Aleitamento Materno

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Semiologia da Criança e do Adolescente
Alessandra Furiama Morita1
Aula 06/10 - Aleitamento materno 
· Conceitos
▪ Aleitamento materno: leite materno direto ou ordenhado.

▪ Aleitamento materno exclusivo: leite materno e medicamentos, solução de hidratação oral (SHO) e vitaminas. 

▪ Aleitamento materno predominante: leite materno e bebidas a base de água (água, chá, suco e fluido ritual). 

▪ Aleitamento materno misto ou parcial: leite materno e outros tipos de leite ou fórmulas.

▪ Aleitamento complementado: leite materno e alimentos sólidos ou semi-sólidos.
Observação: Se a criança recebe vários tipos de alimentos, o tipo de aleitamento vai ser definido pelo mais avançado. 
· Recomendações quanto à duração da AM
▪ AM exclusivo por 6 meses;
▪ AM complementado até 2 anos ou mais - não orientar o desmame. 
▪ Contato precoce da criança com a mama da mãe na 1ª hora de vida
▪ Fortalecimento do vínculo mãe-filho; consolidação do reflexo da sucção, com diminuição do tempo de apojadura (tempo para descida e produção máxima de leite (por ação do hormônio prolactina).
· Hormônios durante a amamentação 
A placenta é responsável por sintetizar a progesterona durante a lactação, no nascimento há sua expulsão, ocasionando na diminuição desse hormônio. Diante dos níveis reduzidos de progesterona, há consequente liberação do hormônio prolactina, cujo é responsável pela produção do leite materno. A pega adequada com sucção frequente da amamentação faz com que se perpetue a produção de leite, dessa forma, diminuindo os níveis de dopamina. Ocitocina, hormônio responsável pela ejeção do leite. A primeira sucção é dolorosa, devido o tempo de 1 minuto de liberação da ocitocina, ainda existe os estímulos para ejeção: fatores emocionais, visão, cheiro e choro.
Pega inadequada: Não haverá́ a diminuição da dopamina e o estímulo a liberação de prolactina, ou seja, não haverá́ produção adequada de leite. 
· Característica do leite materno 
▪ Colostro
Primeiros 3 dias não tem apojadura, mas tem a deicida do colostro com volume de 10-40 ml. 
Colostro é o primeiro leite, é amarelado, tem menos gordura e CH, rico em cálcio e proteínas (IgA) - imunoglobulina com importância imunológica. Rico em vitaminas A, E, K, Zn e Na.
▪ Leite de transição 
Apresenta um pouco mais de gordura, carboidrato e diminuição de proteínas e sais minerais. O volume diário é de 10 - 40 mL, entre o 4º e 21º dia.
▪ Leite maduro 
Por volta do 21º dia.
Importante papel imunológico e nutricional.
Início da amamentação o leite tem mais água, lactose, proteínas e minerais, com finalidade de saciar a sede, enquanto no final da mamada tem mais gordura e outros componentes para saciar a fome.
Primeiro sacia-se a sede para posteriormente saciar-se a fome.
	Composição por 
100 ml
	Leite humano maduro
	Fórmulas
	Leite de vaca integral 
	Energia (kcal) 
	60
	67
	66
	Proteínas (g) 
	0,9
	1,2
	3,5
	Carboidratos (g) 
	6,8
	7,5
	4,9
	Gorduras (g) 
	4,5
	3,6
	3,7
	Na (mEq) 
	0,7
	0,6
	2,2
	Ca (mg) 
	34
	41
	117
	P (mg) 
	14
	21
	92
▪ Fórmula e leite de vaca: aumento de proteínas pode resultar em excesso de soluto para os rins e sobrecarga renal. Ao consumir esses alimentos e outros que não o leite humano somente, é necessário aumentar a ingestão de água. 
▪ Leite de vaca: risco para osteoporose, pela menor proporção Ca2+/P- diminui biodisponibilidade de cálcio e ferro. Maior chance de anemia ferropriva. 
· Diferença entre o LH e o LV
A composição das calorias difere de um tipo de leite para o outro. 
O LV tem 3 vezes mais proteínas que o LH, são proteínas de difícil digestão, podendo ser alergênicas e ter sobrecarga de soluto nos rins. 
O risco para osteoporose, pela menor proporção Ca2⁺/P⁻, diminui biodisponibilidade de cálcio e ferro, aumentado a chance de anemia ferropriva. Além disso, o LV tem menos carboidratos e mais cobre.
O LV tem 80% de proteínas grandes e de grande peso molecular, sendo a maior a caseína, com isso faz com que a digestão seja dificultada pelo tamanho delas e faz com que o lactente fique saciado por mais tempo. 
· Reflexos infantis em RN a termo
▪ Voracidade: busca o mamilo mediante estímulo na face, lábios ou região perioral. A criança gira a cabeça para o mesmo lado, com a boca aberta, abocanha o mamilo e a aréola. Não é fome, é reflexo.
▪ Sucção: do mamilo e da aréola. A pressão da aréola contra o palato e a língua propulsiona o leite dos seios lactíferos para a boca da criança. A sucção é fraca em crianças com menos de 34 semanas. 
▪ Deglutição: capacidade de engolir. Há incoordenação em lactentes com menos de 32 semanas, utiliza-se sonda orogástrica.
· Técnica de amamentação
Posição
Mãe em posição confortável e o bebê vai até à mãe.
Bebê bem apoiado: cabeça e corpo alinhados. 
Pega correta
Queixo toca o seio, com a boca bem aberta “boca de peixe”, lábio inferior voltado para baixo (evertido), aréola mais visível acima da boca do que abaixo, nariz não encosta no seio, criança respira adequadamente, alternância entre as mamas, barriga do bebe apoiado na barriga da mãe e o braço inferior do lactente abraçando a cintura da mãe, corpo e cabeça alinhado e apoio para as nádegas.
Livre demanda de 5 – 30 minutos, AME 8-12x/dia.
▪ < 5 minutos: o lactente terá saciedade da sede, porém pode prejudicar a saciedade da fome, pois a gordura está no final da mamada. 
▪ Principalmente em crianças menores, pois a forma de sucção é menor.
▪ Intervalos sugeridos de 2 /2 horas a 4/4 horas;
▪ Esvaziar o primeiro peito para depois oferecer o segundo;
▪ Fazer higiene dos seios somente para ordenhar o leite;
▪ Para retirar a boca do bebê do peito introduzir o dedo mínimo no canto de sua boca;
▪ Após cada mamada promover eructação.
· RN prematuros 
▪ Sucção fraca: < 34 semanas e/ou 1500g - via oral; 
▪ Gasto energético;
▪ Perda de peso;
▪ Mãe deve manter estímulo para produção. 
▪ Deglutição incoordenada: < 32 semanas, necessita-se da passagem da sonda orogástrica. 
· Amamentação e desmame
▪ São biologicamente determinados pelo instinto; 
▪ Aspecto sociocultural;
▪ Aprendizado: família x profissional de saúde; 
▪ Dificuldades; 
▪ Ingurgitamento patológico:mama não esvaziada porcompleto; 
▪ Estagnação do leite;
▪ Trauma mamilar;
▪ Infecções. 
Aula 20/10 - Aleitamento do lactente ao adolescente
· Mães com mamilo(s) invertido(s)
Durante a gestação o mamilo sai e acaba se evertendo. A técnica de amamentação fica dificultada e para isso pode-se fazer a técnica de Hoffmam, o qual consistem em estirar as aderências do mamilo, através de pressão digital. O procedimento é aquele de se colocar o polegar, ou os dedos indicadores, próximos ao mamilo invertido, e gradualmente empurrar os dedos afastando-os da aréola. Contraindicado para mães que estão perto do parto, ou já tem o histórico de parto prematuro, pois o estímulo libera ocitocina que atua na contração uterina. 
Muitas mães, em especial as inseguras e com baixa autoestima, costumam interpretar esse comportamento como sinal de fome do bebê, leite fraco ou insuficiente, culminando, quando não assistidas adequadamente, com a introdução de suplementos. Deve-se assegurar que não existe leite fraco, a principal causa dessa queixa é a técnica incorreta da amamentação. 
A hipogalactia materna é a falta ou insuficiente produção do leite nas mamas de algumas mães, podendo comprometer a alimentação do bebê desde o nascimento ou após sua chegada. A técnica incorreta pode estar associada à perda de peso maior que 10% do peso de nascimento e não recuperação do peso em 2 semanas, com ausência de fezes amarelas no fim da primeira semana: persistência do mecônio; desidratação, e lactentes não saciados após as mamadas. Alguns sinais indiretos da técnica incorreta são: menos que 6 micções ao dia, fezes em pequenas quantidades, secas e endurecidas, boca seca, olhos encovados. 
 O LM é o padrão ouro para as necessidades nutricionais do RN, tendo sua composição nutricional balanceada, qualidades imunológicas (IgA), auxilia na fala e protege contra problemas odontológicos,
tais benefícios estendem-se até a idade adulta. Alguns estudos apontam que crianças que mamaram por um período mais longo, tem uma diminuição do risco para algumas doenças, como: obesidade, arteriosclerose, doenças coronárias, hipertensão, DM e osteoporose. 
As vantagens do aleitamento materno incluem: vinculo mãe-filho, com acesso fácil e temperatura adequada, previne gastos com leites e fórmulas artificiais. Assim como existe vantagens para as mães que consistem em menor sangramento vaginal após parto, redução do peso ponderal, contracepção e redução do câncer de mama e ovário. Mães não biológicas podem produzir LM, devido aos estímulos afetivos e sensoriais, no entanto elas não tiveram a preparação das mamas que ocorrem durante a lactação, diante disso pode ser utilizada a técnica de relactação. Essa técnica pode ser feita para mães não biológicas e biológicas com dificuldade na produção do leite, fazendo a utilização de uma fórmula para amamentação de lactentes, a fórmula é colocada em um recipiente concomitantemente com uma sonda no canto da boca do lactente e faz a sucção do peito materno juntamente com a sonda, isso faz com que haja estimulação da mama a produzir o leite materno. 
· Mães que trabalham fora
▪ Dar o peito em livre demanda; 
▪ Ordenhar e estocar o leite, após o lactente mamar e fazer higienização das mamas nesses casos;
▪ Oferecer leite ou outros alimentos com colher, nunca com mamadeira, para não haver confusão de bico; 
▪ No trabalho esvaziar as mamas a cada 2 ou 3 horas para manutenção da produção, pois precisa ter frequência e duração da amamentação para a produção do LM. 
 
Recomendações 
▪ Ferver por pelo menos 15 minutos o recipiente em que vai ser colocado o leite, necessitando ser um recipiente de vidro e com tampa plástica e desprezar o primeiro jato. 
▪ Cuidados e proteção para não cair cabelos; uso de máscara ou pano no rosto e lavagem das mamas e braços até pelo menos a altura do cotovelo.
▪ Posicionar a mão em “C”, apertando o polegar em oposição aos outros dedos, após isso, coletar o leite em recipiente estéril e datando-o, posteriormente guardar no congelador.
· Conservação do leite humano ordenhado
▪ Temperatura ambiente: < 2 horas;
▪ Prateleira superior da geladeira: 12 horas – momentos rápidos.
▪ Congelador ou freezer: 15 dias.
▪ Pasteurizado: até 6 meses taxa de 10% do volume para crianças necessitadas do leite, não há valor monetário. 
▪ Banho-maria ou microondas 
▪ Não reaproveitar e redobrar a atenção ao armazenamento para evitar desperdício. 
▪ É aconselhável ordenhar desde o primeiro mês de vida para ter um bom estoque congelado. 
· Iniciativa Hospital Amigo da Criança
Os 10 Passos são recomendações que favorecem a amamentação a partir de práticas e orientações no período pré-natal, no atendimento à mãe e ao recém-nascido ao longo do trabalho do parto e parto, durante a internação após o parto e nascimento e no retorno ao domicílio, com apoio da comunidade. Além disso, esses passos são úteis também para capacitar a equipe hospitalar que trabalha com mães e bebês para informar sobre as vantagens e o correto manejo do aleitamento materno e sobre as desvantagens do uso dos substitutos do leite materno, das mamadeiras e das chupetas, entre outros. 
· Contra-indicações no aleitamento materno 
Relativas
▪ Doenças psiquiátricas; 
▪ Doenças malignas: aumenta gasto energético, piorando o estado metabólico da mãe; 
▪ Medicamentos 
Absolutas
▪ HIVinibirinclusiveaapojadura;
▪ HTLV I e II muito transmissível pela amamentação, devido à alta carga viral; 
▪ Galactosemia. 
· Fórmulas para lactentes 
▪ São preparações para amamentação do lactente dentro das recomendações da Codex Alimentarius FAO/OMS
▪ Se problema de saúde: custeado pelo SUS – exemplo: uso de drogas maternas, HIV, psicose materna e galactosemia. Outras condições: as fórmulas não são fornecidas pelo SUS. 
▪ Fórmula infantil de partida, inicial ou de 1º semestre 
PREPARO DA FÓRMULA
▪ Fórmula infantil de seguimento para maiores de 6 meses 
▪ Higienização das mãos e do local de preparo; 
▪ Horários rígidos – não é a livre a demanda como leite materno;
▪ Preparar um pouco antes do horário; 
▪ Respeitar a forma de preparo: Diluir 1:30, 25-30ml/kg/mamada em água fervida por 5 minutos, máximo 200-240 ml/mamada;
▪ Após a fervura da água, espere, no máximo, 15 minutos para colocar o pó. Não misture o pó na água enquanto ela estiver fervendo, para evitar que ocorram mudanças na composição da fórmula.
· Papas
▪ Observação: a fórmula pode ser exclusiva até os 6 meses, mas a partir dos 4 meses, pode ser iniciada a alimentação complementar.
A partir dos 6 meses, incluindo um alimento de cada grupo – proteína, leguminosas, hortaliças, cereal ou tubérculo. Atentar-se para os tempero naturais, evitando os prontos, assim como não aquecer os óleos. O sal para as crianças é apenas para o fornecimento do iodo e não para dar sabor. 
Separa os alimentos, amassá-los e oferecer individualmente para que a criança saiba o que é cada alimento e seus sabores. A exposição frequente a um alimento facilita sua exposição – média de 8 a 10 exposições. Não orientar açucares no primeiro ano de vida – cariogênicas e leva ao vício em alimentos inaturos. 
Recomenda-se a ingestão de água, ao invés de sucos. A introdução dos alimentos deve ser gradual e a quantidade total de alimento se restringe a 2-3 colheres de sopa, sendo os alimentos variados. As papas devem ser amassadas, ou seja, em consistência de purê, devendo evitar alimentos industrializados, açúcares e mel. As proteínas devem ser cozidas, picada, tamisada ou desfiadas.
· < 4 meses 
▪ Fórmula infantil ou leite de vaca modificado; 
▪ Não introduzir alimentação complementar de rotina; 
· Preparo do leite 
Para o preparo do leite de vaca modificado em casa, o leite deve ser fervido. Se for usado o leite em pó, os cuidados devem ser iguais aos descritos anteriormente para a fórmula infantil. Em ambos os casos, a água utilizada deve ser filtrada e fervida por 5 minutos; 
▪ Ferva os utensílios que serão usados para a oferta do leite. Para evitar queimaduras, ao ferver os utensílios, use as bocas da parte de trás do fogão. Não faça essas atividades com a criança no colo e nem próxima ao fogão; 
▪ Para prevenir queimaduras na criança, teste a temperatura da preparação pingando uma ou duas gotas na parte de trás da mão ou na parte ou na parte interna do braço. Se ainda estiver muito quente, esfrie um pouco mais; 
▪ Procure se sentar para oferecer o alimento com a criança no colo, com contato olho no olho, sempre que possível. Este é um momento importante de aconchego de criança com a pessoa que cuida dela. 
▪ Nunca deixe a criança se alimentar sozinha; ▪ Após a refeição, jogue fora o que não tiver sido consumido e lave os utensílios com água e sabão. ▪ Antes de usá-los novamente, esterilize-os. Para isso, ou seja, para evitar qualquer tipo de contaminação, coloque os frascos em uma panela, cubra-os totalmente com água e ferva-os por 15 minutos. Conte o tempo a partir do início da fervura. Após a fervura, deixe esfriar e escorra a água da panela; 
▪ Outra forma de esterilizar os frascos é colocá-los em uma preparação de água com hipoclorito de sódio por, no mínimo 1 hora; 
▪ Água sanitária com 1% de hipoclorito de sódio ou hipoclorito de sódio 1%: 2 colheres de sopa do produto para cada litro de água própria para consumo; 
▪ Água sanitária com 2,5% de hipoclorito de sódio ou hipoclorito de sódio 2,5%: 1 colher de sopa do produto para cada litro de água própria para consumo. 
▪ Depois de esterilizar, coloque os utensílios para secar de boca para baixo sobre um pano limpo ou papel toalha. Não os enxugue. Depois de secos, guarde-os em um recipiente com tampa.
Observações 
▪ Se for leite em pó preparar como a fórmula, apesar de não ser ideal. Isso, pois a concentração muda, já que são pós com densidades muito diferentes e o leite muito
concentrado pode resultar em sobrecarga renal; 
▪ O ideal é sempre leite materno, depois fórmulas, leite de vaca e como última opção, o leite em pó; 
▪ O leite não consumido deve ser descartado; 
▪ Não se deve aquecer fórmula ou leite no microondas, pelo risco de degradação das vitaminas. 
▪ Se aleitamento materno exclusivo, continuar até 6 meses e a partir daí, introduzir a alimentação; 
▪ Sem aleitamento materno exclusivo; 
▪ Fórmula infantil ou leite de vaca modificado; 
▪ Alimentação complementar: fruta (de manhã e à tarde) e almoço e/ou jantar. 
▪ Água nos intervalos; 
▪ São sinais de que a criança está pronta para receber alimentos sólidos e semissólidos: ser capaz de assumir posição sentada e cabeça firme, mostrar coordenação entre os olhos, as mãos e a boca, mastigar e engolir sem engasgar; ▪ Ao fazer 5 meses, recomenda-se dar fruta (de manhã e à tarde), almoço, jantar e água nos intervalos. 
▪ Nos outros horários do dia, o leite de vaca integral deve ser oferecido. A quantidade total de leite de vaca oferecida não deve passar de 500mL/dia, pois quantidades superiores podem aumentar risco de anemia ferropriva. 
Introdução alimentar – alimentação da criança que recebe leite de vaca por faixa de idade
· 4 meses 
▪ Começar com frutas ou legumes; 
▪ Após a diminuição do reflexo de extrusão, começar a dar almoço, com 1 fonte de carboidrato, feijão, legume e carne ou ovo. Após, pode-se dar um pequeno pedaço de fruta, que também pode ser oferecida no lanche da tarde; 
▪ A quantidade total de alimento se restringe a 2-3 colheres de sopa. Quanto menor a criança, menor a quantidade que a criança vai conseguir ingerir; 
· 5 meses – 11 meses
▪ Já se pode inserir o jantar e aumentar as quantidades em cada refeição. 
· 1 a 2 anos
▪ Reforçar o café da manhã:leite + fruta ou leite + cereal, raízes ou tubérculos; 
▪ Quantidades maiores no almoço e na janta, pode oferecer fruta após; 
▪ Lanche da tarde: leite + fruta ou leite + cereal, raízes ou tubérculos; 
▪ Ideal: 3 porções de fruta ao dia.
· Hábito intestinal 
Normalidade: mamar-evacuar, pois o reflexo gastro-cólico exarcebado – se o bebê mamar 8 vezes ao dia, ele irá evacuar 8 vezes. Assim como, pode ficar sem evacuar por um período – 1 vez a cada 5 a 7 dias. 
O que o bebê não pode é ficar sem miccionar. 
O leite de cabra: pobre em ácido fólico. Caso a criança seja exclusivamente por esse tipo de leite, ela poderá desenvolver uma anemia megaloblástica. 
Mães que optam pela dieta vegetariana para o bebê, devem ser orientadas sobre a suplementação de vitaminas do complexo B, pois causam deficiência de vitaminas desse complexo, ocasionalmente de proteínas. 
 
· Adolescente 
Os adolescentes atualmente estão fazendo baixa ingestão de leite e tendo hábitos alimentares irregulares, como pular refeições, principalmente o café da manhã.
Essa faixa etária é importante para fazer a absorção do cálcio, fase osteoblástica, a qual fazem uma reserva óssea de cálcio. 
O ato de pular o café da manhã, acaba levando uma alimentação maciça na hora do almoço, o que contribui para o desenvolvimento da obesidade. Além disso, crianças e adolescentes estão fazendo cada vez menos a ingestão de saladas, leguminosas e frutas. Tais situações estão elevando a taxa de obesidade nessas faixas etárias e para reverter a obesidade, muitos estão fazendo dietas para emagrecer, por exemplo, jejuns intermitentes e até mesmo levando a bulimia, estado patológico. 
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