AULA 2 Avaliacao Subjetiva Global 2020-2

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
(AN)
PROFESSORA MSC: PATRICIA DE MATOS FERNANDES
AGRADECIMENTOS: PROFA, MSC. MÔNICA VIEIRA MANO DE SOUZA
3º PERÍODO: MANHÃ 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
 Classificação dos métodos de AN:
 1) Objetivos:
 Antropometria;
 Composição corporal;
 Parâmetros bioquímicos;
 Consumo alimentar
 2) Subjetivos:
 Exame físico;
 Avaliação Global Subjetiva (AGS)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
TERMINOLOGIAS 
EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
TERMINOLOGIAS EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
 Índices
 Os índices são construídos a partir de 2 variáveis
E/I (A/I); P/I e P/E (P/A)
 Peso e estatura isoladamente não permitem uma avaliação nutricional
precisa, principalmente em crianças
Permitem traçar o diagnóstico nutricional pela interpretação do
grau de adequação do crescimento e desenvolvimento infantis
TERMINOLOGIAS EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
 Apresentação e interpretação dos índices antropométricos
 Atualmente os índices são expressos por 2 sistemas:
Escore - Z ou múltiplos do desvio-padrão
Percentis
NO PASSADO
% DE ADEQUAÇÃO MENOS UTILIZADO ATUALMENTE (em
crianças)
TERMINOLOGIAS EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
 Escore – Z ou múltiplos de desvio-padrão (DP) * = Medida de dispersão ou
variabilidade de um grupo de dados
 O DP indica, aproximadamente, quanto, em média, um valor encontra-se
distante ou próximo da média ou mediana do grupo de dados a que pertence
 Escore – Z = valor observado – valor da mediana de referência
desvio-padrão da população de referência
 Em aplicações populacionais, permite o cálculo da média e do desvio-padrão
para um grupo específico de valores de escore – z (mais indicado para estudos
populacionais)
TERMINOLOGIAS EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
 Normalidade entre -2DP e +2DP
 Esse valor se baseou em critérios estatísticos, que mostrava que
95,4% da distribuição encontrava-se no intervalo entre -2DP e +2DP
 Deficiência < -2DP em todos os índices antropométricos
 Excesso > +2DP para os índices antropométricos P/E e IMC/I
 Classificação de risco nutricional para IMC/I ≥ +1 e <+ 2 DP indica
sobrepeso
 Escore z = 0 o valor obtido da criança é igual ao percentil 50
 * as curvas da OMS 2006 e 2007 fornecem os valores de escore z,
anteriormente só era possível calcular por meio do programa Epi-Info
TERMINOLOGIAS EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
 Percentil
 É uma medida de posição, refere-se à posição que o valor da medida (do indivíduo) ocupa em
relação aos 100% da distribuição de referência, ranqueados em ordem de magnitude
 Exemplo: criança no percentil 10 de P/I significa que 10% da população de referência
apresentam esse peso na mesma idade
 Não precisa realizar cálculos
 Pontos de corte para todos os índices antropométricos (lembrando IMC possui classificação de risco
nutricional para excesso de peso – sobrepeso ≥ p85 e <p97):
 <P3 indicador de déficit
 ≥ p3 e <10 indicador de risco para déficit
 p50 ponto equivalente à média e à mediana
 ≥ 97 indicador de excesso
TERMINOLOGIAS EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
 Padrão e referências antropométricas de comparação
 A interpretação dos dados antropométricos exige o uso de padrões de referência e
de pontos de corte definidos
 População de referência – desenvolvimento considerado dentro dos padrões de
normalidade, ou seja, com padrões adequados de saúde, saneamento, acesso à
emprego, à alimentação saudável e variada
Base para comparações entre populações
Possibilita estimar a gravidade e magnitude da má-nutrição
 Pontos de corte – “linha divisória”que distingue os que necessitam dos que não
necessitam de intervenção, permitindo descriminar seus níveis de má nutrição
 Limites inferior e superior que estabelece um intervalo de normalidade entre eles
TERMINOLOGIAS EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
 Para saber quão preciso é o teste, duas medidas foram criadas:
 a sensibilidade e a especificidade.
A sensibilidade mede a capacidade do teste em identificar corretamente a
doença entre aqueles que a possuem, ou seja, o quão sensível é o teste.
A especificidade mede a capacidade do teste em excluir corretamente
aqueles que não possuem a doença, ou seja, o quão específico o teste é.
Um bom teste possui um alto valor para a sensibilidade e para a
especificidade, pois ele identificará corretamente aqueles que têm a doença
e aqueles que não a têm.
TERMINOLOGIAS EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
 Quando o resultado for positivo, o indivíduo pode ter a doença (verdadeiro positivo - VP) ou pode não
tê-la (falso positivo - FP).
 Da mesma forma, quando o resultado for negativo, o indivíduo pode não ter a doença (verdadeiro
negativo - VN) como pode tê-la (falso negativo - FN).
 A sensibilidade é a fração dos que obtiveram resposta positiva no teste entre aqueles que possuem a doença:
 Sensibilidade = VP
VP + FN
 A especificidade é a fração dos que obtiveram resposta negativa no teste entre aqueles que não possuem a
doença:
 Especificidade = VN
VN + FP
SENSIBILIDADE X ESPECIFICIDADE
Resultado Doença 
Presente Ausente 
Positivo (SENSÍVEL) Verdadeiro positivo 
(ALTA SENSIBILIDADE)
Falso positivo (BAIXA 
SENSIBILIDADE)
Negativo (ESPECÍFICO) Falso negativo (BAIXA 
ESPECIFICIDADE)
Verdadeiro negativo 
(ALTA ESPECIFICIDADE
TERMINOLOGIAS EM AVALIAÇÃO 
NUTRICIONAL
 Exemplo Índice de Massa Corporal - IMC
 Sua validade é baseada na sua correlação com o peso e a gordura corporal e
baixa correlação com a altura
 Correlação do IMC alto e adiposidade com DCNT
 IMC para sobrepeso e obesidade tem alta especificidade (EXCLUI QUEM
NÃO É ) e baixa sensibilidade (INCLUI FALSOS POSITIVOS –SOBREPESO
E OBESO), o que não invalida seu uso
 Indicadores mais válidos para se detectar obesidade são a dobra PCT no
sexo masculino e IMC no feminino
Avaliação Subjetiva Global
DO ESTADO NUTRICIONAL
Avaliação Subjetiva Global (ASG) ou Avaliação
nutricional subjetiva global (ANSG)
 Método direto e subjetivo de avaliação do estado nutricional
 Alta especificidade – pouco falsos positivos, ou seja, paciente classificado
como desnutrido grave, tem poucas chances de ser nutrido
 INSTRUMENTO TANTO DE DIAGNÓSTICO QUANTO DE PROGNÓSTICO – pois
aponta pacientes com maiores riscos de desenvolver complicações
associadas ao estado nutricional durante a internação – AVALIAÇÃO DO
RISCO NUTRICIONAL
 A habilidade desse método depende da idade, tipo, gravidade da doença que podem
confundir o diagnóstico de desnutrição
 “ESTADO NUTRICIONAL” (EN) - É o resultado do equilíbrio entre o consumo de 
nutrientes e o gasto energético do organismo para suprir as necessidades 
nutricionais (BRASIL, 2007). 
ASG
 O ESTADO NUTRICIONAL pode ter três tipos de manifestação orgânica:
Adequação Nutricional (Eutrofia): manifestação produzida pelo
equilíbrio entre o consumo e as necessidades nutricionais.
Carência Nutricional: situação em que deficiências gerais ou
específicas de energia e nutrientes resultam na instalação de
processos orgânicos adversos à saúde.
Distúrbio Nutricional: problemas relacionados ao consumo
inadequado de alimentos, tanto por escassez quanto por excesso,
como a desnutrição e a obesidade.
ASG
 Instrumento importante, pois:
 Desnutrição intrahospitalar - prevalência de 30 a 50%
 Associação entre desnutrição e complicações/ mortalidade
 Aumenta o tempo de internação hospitalar,
 Elevação dos custos com saúde, principalmente com relação a pacientes
cirúrgicos.
 Tal associação levou ao conceito de complicações pertinentes ao estado
nutricional
 Risco nutricional
ASG
 Ferramenta sensível de detecção dos fatores de risco associados à
subnutrição, originalmente foi concebida para pacientes cirúrgicos, foi
adaptada para clínica
 Utiliza um questionário simples com questões relevantes sobre a história
clínica e exame físico
 Destacam sinais de alerta do comprometimento do estadonutricional
 Considera também alterações funcionais
 Depende da experiência do investigador para melhor precisão das
informações
Realização da ASG
 A) 1º questiona-se a história clínica :
 1) Alteração de peso - Perda total em Kg; % de peso perdido em relação ao peso habitual e a
perda de peso das 2 últimas semanas
 Valorização da perda de peso
 5% perda pequena; 5 a 10% perda significativa; perda acima de 10% definitivamente
importante
 Como ocorreu a perda?
 De maneira contínua; no período de 6 meses (pior prognóstico nutricional) ou intermitente,
com períodos de recuperação
 Avaliar a impressão subjetiva do paciente ou familiares
 Alteração na numeração das roupas
Realização da ASG
 A) 2º Alteração da ingestão alimentar relativa ao padrão usual do
paciente
 Essa informação deve estar isenta de qualquer intencionalidade (dietas
para emagrecer ou restritivas – DM ou HAS)
 Avalia
A duração da alteração (em semanas) e o tipo de alteração
(quantitativa e consistência, número de refeições)
Realização da ASG
 A) 3º Presença de sintomas gastrintestinais significativos
 Significativos se ocorrerem diariamente por mais de 2 semanas
 Diarréia só pode ser caracterizada por 3 evacuações líquidas
 HIPOREXIA OU ANOREXIA – significativas SE implicar em modificação
quantitativa ou do tipo de alimentação
Realização da ASG
 A) 4º Avaliação da capacidade funcional
 A perda de peso sem alteração funcional tem melhor prognóstico
 Alterações em suas atividades diárias deverão ser avaliadas pelo tempo
e grau de diminuição
Alteração leve – apenas maior cansaço ou grau de dificuldade para
exercer as atividades cotidianas normais
Alteração moderada – restrito ao ambiente domiciliar, atividades
cotidianas interrompidas e maior permanência sentado
Alteração grave – permanecer maior parte do tempo acamado
ASG
 A) 5º Doença (diagnóstico) – gera confusão no momento da
categorização, então sua importância nesta avaliação é quase nula
 Grau de estresse
Leve – ex. infecções leves e pequenas cirurgias
Moderado
Intenso – ex. queimadura, sepse, algumas neoplasias
ASG
 B) procede-se ao exame físico
 Cada item deve ser graduado entre 0 e +++, conforme a presença ou
ausência de alterações:
Ausência = 0
Alterações leve = +
Alterações moderadas = ++
Alterações graves = +++
ASG
 B) procede-se ao exame físico
 Deve ser feito de maneira objetiva, palpando e inspecionando, além dos sinais de deficiência de
nutrientes específicos que possam chamar a atenção, deverá ser dirigido para avaliação de:
 I) Perda de gordura subcutânea
 Avaliar as regiões do tríceps, linha média axilar ao nível das últimas costelas, áreas interósseas e
palmares das mãos (exposição dos tendões = perda significativa de gordura), ombros ( aparência
retangular em virtude da visualização das clavículas = perda significativa de gordura e
musculatura da região)
 II)Definhamento muscular
 Palpação do deltóide e do quadríceps avaliar volume e tônus, excluir atrofia por alteração
neurológica
 III) Presença de líquido no espaço extravascular (edema ou ascite)
 Edema região do tornozelo e sacral para aqueles acamados, maior cacifo pior edema.
ASG
ASG
ASG
 Edema em cacifo
ASG
 Último passo (C)
 De posse das informações, o paciente será classificado como:
 “A” = bem nutrido
 “B” = moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrição
 “C” = gravemente desnutrido
 OBSERVAÇÃO
 Paciente “C” evidência de perda maior que 10% do peso habitual ou perda de tecido
subcutâneo ou muscular, senão classificá-lo como “B”
 Ganho de peso e melhora na ingestão alimentar, sugere recuperação nutricional paciente “A”,
mesmo com peso abaixo do ideal
ASG
Na falta de um padrão ouro de avaliação nutricional, a
ASG tem se mostrado uma boa opção,
principalmente em pacientes cirúrgicos onde se
deseja avaliar o risco nutricional pré-operatório
Indicação de terapia nutricional pré-operatória
Ficha de avaliação original Detsky - 1987
 Ficha de avaliação: selecione a categoria com X e 
entre com valor numérico onde indicado por # 
 Os itens são pontuados variando de 1(normal) a 5 
(muito grave)
 Pacientes normais pontuação baixa próxima a 7 e os 
gravemente desnutridos atingem pontuações de 35.
 Queda no escore = melhora do EN, o inverso se 
aplica
Exercício em aula
Proceda a realização da ASG:
Pac. Sexo masc; 45 anos, 1,65m, peso habitual 70kg,
peso atual 65kg (perda em 3meses), esofagite por
cândida; há 15dias ingerindo líquidos frios, dificuldade
em permanecer em pé, passa mais tempo sentado e
deitado. Admitido com diagnóstico inicial de
tuberculose pulmonar
Triagem Nutricional
 Primeiro indicador de risco nutricional
 Perda de peso em pacientes com úlcera péptica x aumento de complicações
pós-operatórias
Studley, H.O. Percentage of weight loss: a basic
indicador of surgical risk in pacients with chronic peptic
disease, 1936.
 Perda de peso >20% do peso corporal antes da cirurgia resulta em 33,3% de 
mortalidade no PO. 
Nutrition in Clinical Practice 19:471-476, October 2004.
Triagem Nutricional
A detecção do risco nutricional além de mostrar precocemente sinais 
de desnutrição, pode indiretamente medir o risco aumentado de 
morbidade e mortalidade.
Triagem nutricional
 O ideal é que todos os pacientes passem pela triagem nutricional
 ESPEN = European Society of Parenteral and Enteral
Tomada de decisões após triagem nutricional (ESPEN)
Resultado Decisão 
Sem risco nutricional
Repetir a triagem após algum ΔT de internação (ex.1 
semana)
Em risco nutricional
Estabelecer um plano nutricional e monitorar por 
meio de avaliação objetiva. Se o paciente apresentar 
alterações metabólicas ou funcionais, incluí-las nas 
metas do plano.
Se houver dúvida na 
triagem
Avaliação nutricional detalhada para melhor definir o 
diagnóstico nutricional
Métodos de Triagem
Métodos Características 
NUTRITIONAL RISK SCREENING
(NRS)
Utiliza IMC, um dos mais utilizados
Avaliação Nutricional ou Global 
Subjetiva (ANS ou ASG)
Mais detalhado, demanda tempo, 
utiliza exame físico requer experiência 
do observador
Mini Nutritional Assessment (MNA) Para idosos
Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST)
Primariamente desenvolvido para uso 
em comunidades
Malnutrition Screening Tool (MST) Australiano – utiliza IMC
Short Nutritional Assessment
Questionnaire (SNAQ)
Holandês 
Triagem Nutricional
 Triagem ou rastreamento nutricional
 Objetiva estabelecer um plano de TN para otimizar a qualidade no atendimento.
 Consequentemente permite melhorar a perspectiva de alta hospitalar, em virtude
de ações que procuram prevenir complicações decorrentes de fatores nutricionais
 Deve ser realizado até 72 horas após a internação
Há controvérsias, alguns falam em até 48h
 Não há concordância sobre qual é o melhor método de rastreamento para refletir
o risco nutricional em pacientes hospitalizados.
Nutritional Risk Screening – NRS - 2002
Questionário NRS
Parte 1. Triagem inicial
Pergunta RESPOSTA 
SIM
RESPOSTA 
NÃO
IMC < 20,5 kg/m2
Perdeu peso nos últimos 3 meses
Na última semana, reduziu a ingestão 
alimentar
O paciente portador de doença grave, mau 
estado geral ou em UTI?
Se a resposta for “sim” para qualquer questão, continue e preencha parte 2.
Se a resposta for “não” a todas as questões, reavalie o paciente semanalmente.
Se for indicada uma cirurgia de grande porte, continue e preencha a parte 2.
Questionário NRS
Parte 2. Triagem final
Estado nutricional prejudicado
Gravidade da doença (aumento nas necessidades 
nutricionais)
Ausente
Pontuação 0 
Estado nutricional normal
Ausente
Pontuação 0
Necessidades
nutricionais normais
Leve
Pontuação 1
Perda de peso> 5% em 3 meses 
ou ingestão alimentar menor que 
50-75% da necessidade normal 
na última semana.
Leve
Pontuação 1
Fratura de quadril, Pacientes crônicos 
com complicações agudas: cirrose, 
DPOC,hemodiálise
crônica, diabetes, câncer.
Moderado
Pontuação 2
Perda de peso> 5% em 2 meses 
ou IMC 18,5-20,5 + condição 
geral comprometida
ou ingestão alimentar 25 - 60% da 
necessidade normal na última 
semana.
Moderado
Pontuação 2
Cirurgia abdominal de grande porte, 
fraturas, pneumonia grave,
leucemias e linfomas.
Questionário NRS
Grave
Pontuação 3
Perda de peso > 5% em 1 
mês (>15% em 3 meses) ou 
< IMC 18,5 + condição geral
comprometida ou ingestão 
Alimentar 0 -25% da 
necessidade normal na 
última semana.
Grave
Pontuação 3
Trauma craniano,
Transplante de medula
óssea, pacientes em
cuidados intensivos
(APACHE > 10)*.
Pontuação ≥ 3: o paciente está em risco nutricional e o cuidado nutricional é
iniciado.
Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação para cirurgia 
de grande porte, considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.
Se ≥ 70anos: adicionar 1 ponto no total acima = pontuação total ajustado a idade
Pontuação: + : = Pontuação total
* APACHE Sistema de pontuação de mortalidade estimada (Acute Physiology and Chronic Health)
Questionário NRS
 O que esperar com as pontuações?
Pontuação 
= 1 – necessidade protéica ↑, mas déficit protéico pode ser
recuperado pela alimentação oral ou pelo uso de suplementos, na
maior parte dos casos
= 2 - necessidade protéica ↑↑↑, mas déficit protéico pode ser
recuperado na maior parte dos casos com uso de suplementos
orais/dieta enteral.
≥ 3 - necessidade protéica ↑↑↑, e não pode ser recuperada
somente pelo uso de suplementos orais/dieta enteral.
Exercício em aula
 Paciente V.A.M, sexo masculino, 66 anos, foi admitido numa GE, por disfagia para
alimentos sólidos, sendo diagnosticado portador de câncer esofágico. Antes de ser
submetido a intervenção cirúrgica, o paciente passou pela triagem nutricional.
 Paciente relata perda ponderal de 16 kg em três meses. Tabagista (1/2 maço / dia
por 30 anos) e alcoolista (4 doses / dia de cachaça por 25 anos). Nega HAS e DM,
dislipidemia e doenças infecto-contagiosas. Histórico familiar de óbito por câncer de
orofaringe aos 70 anos (mãe).
 Paciente encontra-se emagrecido, com perda de massa muscular e subcutânea,
cabelos ralos e quebradiços, pele descamada, astênico, hipocorado +++/4+, sem
edemas.
 Exame físico: Estatura: 170cm; Peso atual: 50 kg; Peso habitual: 66kg