Ortopedia - Aula 1

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Mellyssa Dias de Oliveira
Aula dia 05/11/2020
Ortopedia – aula 1
· Ortopedia e SUS
O sistema único de saúde foi criado da Constituição de 1988, tornando a saúde um direito fundamental da população e de fornecimento obrigatório do estado brasileiro. Leis número 8080 e 8142.
Além do princípio da universalidade, de acordo com o qual todo indivíduo tem direito ao acesso a todos os serviços público de saúde, o SUS se baseia em outros valores, como equidade, integralidade e sua hierarquização.
A atenção básica é o nível de maior descentralização do sistema de saúde. Ela envolve prevenção, promoção de saúde, diagnóstico, tratamento e reabilitação dos pacientes por meio de ações de saúde no âmbito individual e coletivo, dirigida e territórios delimitados. Nessas ações são usadas tecnologias de baixa densidade (simples exame físico, como por exemplo, diagnóstico de epicondilite com uma simples manobra, reabilitar o paciente), a fim de resolver os problemas de saúde epidemiologicamente mais relevante na região.
Atenção secundária em Itaperuna: posto Raul Travassos, CACI, são serviços de ambulatório especializado. Envolve fisioterapia, cirurgias ambulatoriais, avaliação e conduta ambulatorial do especialista, punção guiada por ultrassom.
Atenção terciária: hospitais, como cirurgia ortopédica, prótese articular, fratura.
Atenção quaternária: centro de referência, como INTO no rio de Janeiro da ortopedia e em Paraíba do Sul de ortopedia. Normalmente, o nível de tecnologia é maior.
1) Introdução
30 a 40% das ocorrências de um pronto socorro geral são ortopédicas.
Lombalgia: uma das principais causas de atendimento médico, não só por causas ortopédicas.
Dor no ombro, lombalgia e trauma: afastamento do trabalho e aposentadoria e invalidez.
90% das tentativas de benefício previdenciário, tem causa ortopédica, afeta um número muito grande de pessoas.
Nas crianças: diagnóstico correto e tratamento precoce, visa recuperar a integridade e prevenir convivência com uma limitação física durante a vida. O termo ortopedia se refere à correção de doenças do aparelho locomotor infantil.
Muitos esportistas dependem da atuação ortopédica para o restitutio as integrum (restaurar à condição original).
Muitos pacientes sofrem dor e limitações físicas que interferem com a alegria de viver, contato social, lazer, trabalho, entre outros.
A deformidade estigmática como deficiente, pode gerar preconceito e discriminação.
Ortopedia tem como objetivo investigar, estudar, prevenir e tratar as afecções do aparelho locomotor e de sustentação.
Termo ortopedia foi criado em 1741, por Nicholas Andry, médico francês, para servir de título à sua obra que tratava da prevenção e correção das deformidades nas crianças. Símbolo da ortopedia: árvore amparada à um esteio. A ideia é que as doenças do aparelho locomotor que surgem durante o desenvolvimento devem ser corrigidas o mais precoce possível
Aparelho locomotor e de sustentação: coluna vertebral + arcabouço torácico + pelve + membros. 
Os elementos básicos do aparelho locomotor são ossos, músculos (movimenta ossos e articulações, parte contrátil e parte não contrátil, que participam do mecanismo de tração e força) e articulações (áreas de união entre os ossos, as articulações mais interessantes são as mais móveis - sinoviais, apesar de existir articulações que não possuem mobilidade).
Queixas mais frequentes do paciente ortopédico são: dor, limitação de movimento ou deformidade (traumática, tumoral).
2) Osso
Funções mecânicas (alavanca, sustentação de peso, transmissão de carga entre as partes do corpo, sustentação da postura);
Metabolismo de saias minerais: principalmente de cálcio e fosfato (em forma de cristais de hidroxiapatita);
Tecido hematopoiético: formação de células do tecido sanguíneo (medula óssea vermelha) e células de defesa (medula óssea amarela);
Inserções musculares: onde os músculos são inseridos para produzir o movimento;
Proteção de estruturas nobras: como a baixa torácica protegendo o coração, sistema respiratório, grandes vasos; coluna vertebral, protegendo medula; crânio, protegendo o cérebro.
Ossificação endocondral e ossificação intramembranosa: tipos diferentes de formação óssea. Endocondral quando há o molde de cartilagem para formar o osso, frequente nos ossos longos, principalmente nos membros.
Ossos longos, por ocupar região de membros, tem posicionamento e diferenciação especial, sendo dividido em regiões, a parte central (diafisária), contém um canal central que contém a medula óssea amarela, chamado de canal medular, osso denso, cortical, que precisa de resistência, não se articula com estruturas. A periferia, é chamada de região epifisária, a região de transição é a metáfise. Na área de metáfise e epífise não há área de canal medular, é uma região esponjosa, trabecular, é preenchido por medula óssea vermelha, tem certa resiliência, absorve impacto. As epífises são revestidas pela cartilagem articular.
Há uma linha, a linha arqueada que separa a epífise da metáfise, chamada de disco epifisário, cartilagem de conjunção, cartilagem epifisária, fise ou placa fisária é o local em que o osso cresce em comprimento (a linha epifisária é a cicatriz do adulto onde existiu o disco epifisário). Nas crianças, a epífise é formada pelo núcleo de ossificado secundário e pela cartilagem de crescimento, responsável pelo crescimento longitudinal do osso.
Presença de disco epifisário do radio distal, na ulna distal, nos metacarpos, é uma linha suave, bem demarcada. Na fratura, há um aspecto serrilhado.
Quem faz o osso crescer em comprimento é o disco epifisário e quem faz o osso crescer em espessura é o depósito de cálcio na camada osteogênica do perióstio.
Osteoclastos reabsorvem a matriz óssea, e os osteoblastos sintetizam a matriz óssea.
O osso como um elemento vivo necessita de aborte sanguíneo e irrigação deve estar compartilhada com suas estruturas. Nas diáfises há grandes vasos que passam pelos forames nutrícios. Parte da vascularização advém dos vasos periostiais. Próximos às articulações há vasos epifisários e metafisários, que entram por pequenos orifícios. A cartilagem articular é praticamente avascular, depende muito da nutrição através do líquido sinovial. 
A menor unidade macroscópica do osso é a lamela óssea, no osso compacto elas estão justapostas, com orientação comum e deixando pouco aspecto entre si. No osso esponjoso essas lâminas tem orientação variada, formando espaços ou lacunas, que são preenchidas por medula óssea. Na diáfise, por ser um osso mais denso, não há espaço entre as lamelas ósseas, e se organizam em aspecto de casca de cebola. Já na região de osso esponjoso, a lamela óssea tem organização mais espalhada.
Entretanto, em uma radiografia ou corte do osso esponjoso, verifica-se facilmente que há grupos de lamelas que tem orientação comum formando feixes que representam sistemas de reforço de estruturas e refletem regiões de descargas de força.
Em 1870, Wolf definiu a leu que hoje leva seu nome e que, resumidamente diz, a forma e a estrutura de um osso são reflexo das forças e solicitações a que está submetido.
Ex.: osteoporose, é uma doença de maior incidência em pessoas com IMC menor que 19, ou seja, um osso que é menos estimulado mecanicamente, tem deposição menor de tecido ósseo e será menos resistente às cargas e deformações.
Há áreas do colo do fêmur que são mais suscetíveis a alterações, são mais frágeis: áreas com estímulo de pressão e mecânicos de diferentes sentidos, entre as áreas de vetor de força (triângulo de Ward) é a área de maior fragilidade. Pode ser visto na densitometria óssea.
Aspecto microscópico: o elemento vivo é o osteócito, que ocupam as lacunas osteocísticas, possui os canais de Havers (longitudinais), onde passará um vaso sanguíneo central, e ao redor estarão as lacunas ósseas. Os canais transversos que comunicam os canais de Havers, são chamados canais de Volkmann. 
Matriz orgânica é formada por colágeno (certa elasticidade), impregnada por matéria orgânica (sais de cálcio, fósforo, etc).
3) Articulação
Sinoviais:são articulações com amplitude de movimento maior. Há também as anfiartroses.
Sinartroses: não possuem muito movimento, como por exemplo as suturas cranianas.
a) Articulação sinovial
Produz líquido sinovial, que reduz o atrito na articulação, permite movimentação ampla e indolor. Pode ter diferentes tamanhos (ex.: interfalangicas, e do joelho).
Componentes: líquido produzido pela membrana sinovial, envolvida por uma cápsula (delimita a articulação e restringe alguns movimentos), é auxiliada na restrição dos movimentos pelos meniscos, discos articulares, ligamentos. A estrutura mais nobre da articulação, que quando lesionada possui o menor potencial de recuperação, é a cartilagem. A cartilagem articular é pouco vascularizada, leva a graus variáveis de limitação, tem difícil recuperação ou nenhuma recuperação. Pode ser afetada por fratura, por desgaste, osteoartrose, luxação (articulação desencaixando por completo).
As articulações terão formatos diferentes, relacionadas com o movimento que executam.
As extremidades ósseas são unidas pela cápsula articular que delimita a cavidade articular. A cápsula é revestida internamente pela membrana sinovial que secreta o líquido sinovial, cuja função principal é nutrir a cartilagem articular que é desprovida de vasos.
O líquido sinovial atua, como lubrificante e, em situações patológicas, pode ter sua quantidade aumentada, formando o derrame articular. Pode-se verificar se o líquido está dentro (intra articular, chamado de derrame articular) ou fora da articulação (extra articular, denominada edema).
OBS.: o cisto de Baker é formado devido a consecutivos derrames articulares, ocorre com frequência na fossa poplítea. Com frequência pode levar ao extravasamento do líquido par adentro do tecido muscular da panturrilha, fazendo diagnóstico diferenciar com TVP.
Além do movimento, a articulação necessita de estabilidade que é conseguida ativamente pela ação muscular e, passivamente, pela cápsula articular, ossos e ligamentos (extra ou intra articulares). A articulação tem que ter mobilidade e estabilidade, os ligamentos conferem estabilidade à articulação.
4) Músculo
Representa o motor articular, além de ter importante função na estabilização da articulação. Musculatura estriada esquelética.
Músculos que exercem o movimento são agonistas, quem auxilia o movimento é o sinergista. Quem se opõe ao movimento principal é chamado antagonista. O movimento depende de ações coordenadas, quando há desequilíbrio, há movimentação errada.
Músculos contraem alterando o comprimento ou não alterando o comprimento (isometria).
Contração concêntrica: encurtamento das fibras.
Contração excêntrica: aumento dos comprimentos das fibras.
Componentes musculares: corpo ou ventre (parte contrátil) e termina por uma estrutura individualizada que é o tendão (é o que liga a parte contrátil ao osso, não tem miofibrila, não há contração muscular, acometido na tendinite, artrite reumatoide,.
A morfologia do músculo varia muito e pode ser largo, alongado, curto, longo, com um, dois ou mais ventres.
Bursas ou bolsas sinoviais são anexos musculares, acolchoam superfícies ósseas, impedem impactos articulares.
O músculo em repouso não está em completo relaxamento, mas apresenta um estado de contração basal, chamado tônus. Em situações patológicas, ele pode estar aumentado (hipertonia – cãibra do escrivão, parkinson) ou diminuído (hipotonia –, paralisia de Duchene, lesão raquimedular).
A massa muscular pode estar aumentada (hipertrofia) ou diminuída (hipotrofia – como em lesões do plexo braquial, síndrome do túnel do carpo).
5) Exame físico ortopédico
a) Inspeção estática
Deformidades grosseiras, alterações de pele e fâneros, trofismo/tônus muscular, dismetria de membros, deformidades da coluna, arqueamento de membros, alterações de posturas.
Ex.: escoliose, joelho varo (articulação afasta da linha média, tíbia varo de Blount), joelho valgo, sinal do Popeye (ruptura da cabeça longa do bíceps) hálux valgo (vulgarmente conhecido como joanete).
Deformidades posturais que alteram o centro de gravidade da coluna.
Normal: lordoses cervical e lombar e cifoses torácica e sacrococcígea. Se houver desvio no eixo lateral, é patológico (desvios no plano coronal – escoliose). Pode haver aumento da gibosidade cervical.
b) Inspeção dinâmica (marcha ou alterações da ADM)
A marcha possui fases, deve ser analisada um membro por vez. As duas divisões básicas são: a fase que o pé está apoiado no solo (fase de apoio – 60% da marcha, faz com que o peso seja projetado para anterior), e a fase que o pé está no ar (fase de balanço, para troca do passo). As alterações em qualquer parte da musculatura que fazem parte da marcha, podem levar alterações (ex.: paciente que teve AVC, paciente com deformidade na musculatura do quadril). Marcha frequente é a marcha antálgica (ex.: entorse de tornozelo, encurta a fase de apoio).
Marcha de Trendelenburg: Marcha por insuficiência do glúteo médio, o tronco inclina-se de forma exagerada para o lado do balanço (tendinite grave do glúteo médio, alteração congênita).
Marcha anserina: marcha do pato ou miopática, ocorre quando a insuficiência do glúteo médio é bilateral, de modo que o tronco balança para um lado e para o outro. Muito comum em luxação congênita do quadril bilateral e da coxa vara bilateral.
Marcha escarvante: lesão periférica, compressão de raiz nervosa. Na insuficiência da dorsiflexão do pé, o paciente eleva excessivamente o joelhe.
Marcha hemiplégica ou ceifante;
Marcha espástica: típica do paciente com lesão central, característica da paralisia cerebral. O paciente se movimenta como robô.
a) Movimentos ativos
Os movimentos ativos podem estar comprometidos por algumas razões, como:
- Perda de função muscular: pode se dever a lesão neurológica central ou periférica;
- Dor: uma das principais causas de comprometimento do movimento.
- Alteração articular: infecção articular, artrose avançada.
b) Movimentos passivos
Normalmente devido a algo que está bloqueando o movimento, como bloqueio mecânico por distensão da cápsula, bloqueio mecânico por tumor.
c) Palpação
Principalmente em pontos de gatilho, é importante especialmente na avaliação de trofismo muscular, hipertonia ou atonia, identificação de pontos anatômicos, avaliação álgica.
Uma das principais causas de dor cervical é por dor miofascial.
d) Reflexos
Breve exame neurológico, testar reflexos tendíneos e reflexos medulares.
São testados por uma determinada raiz nervosa ou segmentos medulares.
e) Sensibilidade
Dermátomos, testa determinadas áreas do organismo e associa a raiz nervosas.