TUTORIA- DISCUSSAO DE CASO CLÍNICO SOBRE MENINGITE EM CRIANÇA

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APRESENTAÇÃO DO CASO: 
 
C.L.S.V., 2 anos e 3 meses, sexo masculino, chegou a unidade pediatrica do Hospital das Clínicas de Ribeirão 
Preto. A mãe relatou ao médico, que a criança estava bem anteriormente, mas que nos últimos dois dias 
começou com febre alta (39,5 °C), vômitos, não queria comer, estava bastante irritado e tinha aparecido 
pequenos pontos vermelhos no corpo. A mãe negou convulsões, perda de peso, alterações gastrointestinais e 
urinárias. Ao exame físico foram observados FR: 18 ipm; FC: 140 bpm; Temperatura: 37,5°C, ativo, irritado, 
eutrófico, hidratado, anictérico e acianótico. Mucosas normocoradas e pele com petéquias distribuídas por todo 
o corpo, sem adenomegalias e musculatura normotrófica. As avaliações do aparelho respiratório e 
cardiovascular não mostraram nenhuma alteração. Entretanto, as avaliações neurológicas mostraram sinais de 
Kernig e Brudzinski positivos. Foi solicitada a punção lombar, exames de imagem (RNM) e hemocultura. 
Inicialmente, a RNM evidenciou abscesso cerebral e empiema subdural, com suspeita de lesão de massa 
(Figura 1). 
 
 
 
 
Figura 1: RNM de crânio, em corte axial, mostrando lesão hipodensa mais acentuada em giro temporal 
superior direito, área de abscesso cerebral no joelho da cápsula interna esquerdo, na borda anterior do 
putamen e cabeça do núcleo caudado, além da dilatação do sistema ventricular. 
 
 
 
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Posteriormente, a análise do líquor evidenciou aspecto: Turvo; 2.000 células/mm3 23 (72% de neutrófilos); 
Glicose: 34 mg/dl; Proteínas: 150 mg/dl. O Hemograma evidenciou leucocitose (23.000), neutrofilia (70%), com 
desvio para esquerda (13% de Bastões) e plaquetopenia (50.000). 
 
 
Discussão do caso 
 
Anatomia do SNC 
 
O sistema nervoso central (SNC) é fortemente protegido contra impactos e infecções. Essa proteção se deve à 
presença de ossos e de outras estruturas relacionadas, fazendo com que, mesmo que patógenos circulem na 
corrente sanguínea, geralmente eles não conseguem invadir o tecido nervoso central e a medula. Essa 
característica é devido a presença da barreira hematoencefálica (BHE). 
Entre a aracnóide e a pia-máter está o espaço subaracnóideo, que contém o fluido cérebro- espinhal. Ele 
também promove proteção do SNC e mantém a hemostasia do organismo. 
Relembrando a composição do líquor entre as meninges: alguns íons possuem concentração no plasma e no 
líquor bem parecida, como o sódio. O potássio de cálcio é um pouco reduzida no licor. O pH também é muito 
parecido. 
A glicose e os aminoácidos possuem uma quantidade mais reduzida no líquor em relação ao plasma. E isso se 
repete também na presença de proteínas como albumina, imunoglobulina, etc., nas quais há uma 
concentração bem menor no líquor em relação ao plasma. Isso ajuda bastante na identificação meningite, já 
que alterações nessas concentrações (principalmente glicose e proteínas) pode estar relacionado a 
manifestações das meningites. 
 
 
Características gerais do gênero Neisseria 
 
Possuem morfologia de diplococos gram negativos, achatados lateralmente. Para identificação laboratorial, 
destaca-se que são oxidase positivo, mas também pode utilizar catalase. São várias espécies relacionadas a 
Neisseria, mas muitas não causam infecções, algumas estando até na nossa microbiota normal (N. mucosa, N. 
elongata, etc.). Entretanto, duas espécies são patógenos humanos de grande importância clínica: N. 
gonorrhoeae e N. meningitidis. 
A N. gonorrhoeae é conhecida como gonococo e causa a gonorreia, que é uma infecção sexualmente 
transmissível (IST) e também pode causar infecções no neonato durante a passagem no canal do parto de 
uma mãe infectada, causando a oftalmia neonatal no recém-nascido e também infecções orais. 
 
 
 
 
 
 
 
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DEFINIÇÃO: Meningite é um processo inflamatório envolvendo as meninges dentro do espaço subaracnóideo; 
se a infecção se espalhar para o cérebro subjacente, é chamada de meningoencefalite. A meningite é causada 
normalmente por uma infecção, mas também pode ocorrer meningite química em resposta a um irritante não 
bacteriano introduzido no espaço subaracnóideo. A meningite infecciosa pode ser dividida geralmente em 
piogênica aguda (normalmente bacteriana), asséptica (normalmente viral) e crônica (normalmente tuberculosa, 
por espiroquetas ou criptocócica). O exame do LCR muitas vezes é útil para distinguir entre vários casos de 
meningite​. 
 
Meningites bacterianas (MB) são processos agudos que acometem as leptomeninges (pia-máter e aracnóide) 
que envolvem o cérebro e a medula espinhal, podendo acometer a dura-máter e outras estruturas do sistema 
nervoso central (SNC), provocando reação purulenta detectável no líquido cefalorraquidiano (LCR) – aspecto 
opalescente, hipercelularidade, aumento de proteínas (> 200 mg/dL) e diminuição da glicose (< 40 mg/dL). 
Estão associadas a uma elevada incidência de complicações e risco de sequelas e são causa de alta 
morbimortalidade, principalmente em crianças menores de cinco anos de idade, com maior risco entre os 
lactentes de 6 a 12 meses de idade. 
 
 
 
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Os principais agentes bacterianos causadores de meningite são o Streptococcus pneumoniae, o 
Haemophilus influenzae e a Neisseria meningitidis (meningococo). O meningococo é um diplococo 
gram-negativo que coloniza o trato respiratório superior de modo assintomático. A transmissão ocorre por 
contato pessoal direto com secreções de nasofaringe ou através da inalação de gotículas de secreção 
eliminadas por tosse ou espirro. 
A punção lombar revela aumento na pressão; o exame do LCR mostra abundância de neutrófilos, 
elevação na proteína e redução na glicose. As bactérias podem ser vistas em um esfregaço e ser 
cultivadas, às vezes, poucas horas antes de os neutrófilos aparecem. 
 
Os patógenos mais frequentes em crianças variam de acordo com a idade, apresentando a seguinte 
distribuição: 
- ≥ 1 mês e < 3 meses: Estreptococos do grupo B (39%), bacilos gram negativos (32%), Streptococcus 
pneumoniae (14%),Neisseria meningitidis (12%). 
- ≥ 3 meses e < 3 anos: ​S. pneumoniae (45%), N. meningitidis (34%), Estreptococos do grupo B (11%), bacilos 
gram negativos (9%). 
- ≥ 3 anos e < 10 anos: ​S. pneumoniae (47%), N. meningitidis (32%) 
- ≥ 10 anos e < 19 anos:​ N. meningitidis (55%). 
 
 
Neisseria meningitidis (conhecida como meningococo) 
Causa meningite adquirida na comunidade. Ela pode colonizar a orofaringe de indivíduos saudáveis. Cerca de 
20 até 50% de indivíduos saudáveis podem estar colonizados com ela, tornando-os portadores assintomáticos 
que podem transmitir por gotículas, fala, espirros, contato direto, etc. A partir da colonização da orofaringe, ela 
pode migrar para as meninges. Essa capacidade de migração é devido à fatores de virulência. Na imagem, 
vemos um polimorfonuclear com gram- negativos em seu interior. 
Os sintomas de meningite bacteriana variam com a idade, mas consistem principalmente em febre,cefaleia, 
fotofobia, vômitos, alteração do nível de consciência, convulsões, rash purpúrico e petéquias. Rigidez de nuca 
e os sinais clássicos de Kernig e Brudzinski apresentam baixa sensibilidade e alta especificidade, e podem 
estar presentes em crianças com mais de 2 anos de idade. Na presença de quadro clínico sugestivo de 
meningite, mesmo sem sinais de irritação meníngea presentes, a punção lombar é essencial para 
comprovação laboratorial do diagnóstico. 
 
O tratamento deve basear-se em medidas de suporte (hidratação intensiva) e antibioticoterapia. Considerando 
a gravidade, a alta letalidade e as possíveis sequelas, diante da suspeita clínica de MB, deve-se instituir 
tratamento empírico com antibióticos de amplo espectro que tenham boa penetração no líquido 
cefalorraquidiano (ex.: ceftriaxona, cefotaxima). A escolha inicial dos antibióticos deve ser baseada na ação 
bactericida sobre os agentes. 
mais frequentes e na faixa etária do paciente. 
 
 
 
 
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O prognóstico da MB depende de fatores que incluem o nível de consciência no momento da admissão, o 
agente etiológico, a presença de crises convulsivas, baixos níveis de glicose no LCR, demora na esterilização 
do LCR e estado nutricional prévio. 
 
 
 
 
Fatores de virulência 
→ LOS (lipooligossacarídeo) é uma endotoxina que possui efeitos tóxicos na doença meningocócica. 
Ademais, ela mimetiza estruturas da nossa membrana celular, facilitando a entrada da bactéria em diversos 
tecidos. Após essa entrada, há liberação de IL-6, TNF-α, EROS e NO, provocando danos no endotélio e 
aumentando a permeabilidade vascular, impactando sua passagem pela BHE. 
→ A presença de cápsula​ protege contra a fagocitose, contra o sistema complemento. 
→ Ela possui adesinas, fatores de adesão e outras proteínas associadas que facilitam a aderência, invasão e 
transcitose dessa bactéria entre o epitélio. 
 
Sorogrupos 
A N. meningitidis seja agrupada em 13 sorogrupos importantes (A, B, C, D, H, I, K, L, W -135, X, Y, Z, 29E). 
Cada um desses grupos causam diferentes manifestações clínicas. Os mais frequentes são A, B, C, Y e W135. 
Esses são responsáveis por 90% dos casos de meningite e meningococcemia no mundo. No Brasil, a mais 
frequente é N. meningitidis do sorogrupo C. 
 
Patogênese (parte 1) 
1. ​Inicialmente, a bactéria faz adesão e colonização do epitélio nasofaríngeo (devido à presença das adesinas). 
Pode ficar ali por vários dias ou meses, tornando esse indivíduo um portador (sintomático ou assintomático) 
2. Depois ela entra via endocitose (entrada pelas células) ou via vacúolos fagocíticos. Após atingir o tecido 
mais interno, começa a se dividir por divisão binária simples 
 
 
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3. ​Ocorre adesão à camada submucosa 
4. ​Bactéria atinge a corrente sanguínea 
5. ​Devido a presença da cápsula, se torna resistente à fagocitose e à ação do sistema complemento. Para 
escapar do sistema imune, utiliza ainda o pili e o ácido siálico (que mimetiza o ácido siálico das nossas 
membranas). Além disso, secreta IgA proteases que cliva as IgA presentes no epitélio nasofaríngeo 
6. ​Desencadeia intensa reação inflamatória. 
 
Mecanismos moleculares envolvidos na passagem pra BHE 
Mesmo que a bactéria consiga atingir a corrente sanguínea, ainda precisa passar pela BHE. Existem pelo 
menos 4 estratégias que o microrganismo utiliza para ultrapassar essa barreira: 
1.​ Transporte transcelular por transcitose passiva ou 
induzida por adesão: microrganismo sai da corrente sanguínea, adere às células e consegue passar no interior 
das células. 
2.​ Passagem paracelular através das junções aderentes rompidas ou abertas: passa entre as células 
destruindo as junções aderentes na parte apical da célula 
3.​ Ruptura da barreira endotelial devido a um efeito citotóxico direto: produção de substâncias citotóxicas 
causam destruição direta do epitélio 
4.​ Transporte facilitado por leucócitos e fagócitos infectados: é o chamado “cavalo de Troia”, muito comum nos 
vírus. Os microrganismos que conseguem sobreviver no interior do fagócitos são levados por eles para o 
interior do SNC 
 
Qual deles é mais provável que a N. meningitidis utilize? 
a) ​Apoptose ou citotoxicidade bacteriana é improvável, já que lesões no tecido e hemorragia nos espaços 
subaracnoideo são incomuns durante meningite. 
b)​ Patógenos extracelular, como N. meningitidis, não usam leucócitos como veículo (cavalo de troia). 
c)​ Logo, a N. meningitidis deve utilizar o número 1 ou 2. Passagem paracelular pela BHE 
 
Primeiramente, ocorre fixação da bactéria nos receptores transmembrana (principalmente CD147), que 
desencadeia uma sinalização intracelular. Essa sinalização causa um rearranjo das proteínas do citoesqueleto. 
A rede de ligação entre as células possuem várias proteínas. A sinalização promovida pela bactéria promove 
um arranjo do citoesqueleto provoca clivagem da proteína ocludina (uma das principais proteínas de adesão), 
formando um poro entre as células. Assim, a N. meningitidis consegue ultrapassar a BHE. Esse processo 
também foi percebido em S. pneumoniae, E. coli e S. agalactiae. 
 
Patogênese (parte 2) 
7.​ Bactéria entra no espaço subaracnoideo 
8.​ Libera LOS, que provoca intensa reação inflamatória 
9. ​Ativa monócitos e macrófagos 
10. A presença do microrganismo no espaço subaracnoideo provoca liberação de mediadores inflamatórios 
(IL-1b e IL-6 e TNF-α). Esses dois últimos provoca a febre. 
11. ​Ocorre ativação da cascata de prostaglandinas (devido degradação do ácido araquidônico) 
 
 
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12​. Liberação de leucotrienos (que serve como fator de recrutamento de leucócitos), prostaglandinas 
(responsável pela dor) e tromboxanos (responsável pela alteração de plaquetas). 
13​.Morte celular devido liberação de grânulos de neutrófilo, presença de TNF e dos reativos de oxigênio e de 
NO. 
14. ​Liberação de histamina pelos mastócitos durante o processo de invasão, que aumenta a permeabilidade da 
BHE e a pressão intracraniana O desenvolvimento de toda a patogênese é o que desencadeia os sintomas da 
meningite. 
 
 
Fisiopatologia 
 
 
As bactérias que causam meningite, podem alcançar o líquido cefalorraquidiano e as meninges através de: 
 
● Acesso direto: fraturas de crânio, defeito congênito de fechamento do tubo neural (espinha bífida, 
meningocele, meningomielocele, meningoencefalocele) e iatrogênica (punção liquórica inadequada). 
● Contiguidade: otites médias, mastoidites ou sinusites. 
● Via hematogênica: ultrapassa a barreira hematoencefálica por ligação com receptores endoteliais, lesão 
endotelial ou em áreas mais susceptíveis, como o plexo coróide. 
● Derivação liquórica 
A lise bacteriana e liberação da suas endotoxinas (Gram-negativas), ácido teicóico e peptidoglicano 
(Gram-positivas) da parede celular, induzem a produção de citocinas inflamatórias que aumentam a 
permeabilidade da barreira hematoencefálica,causando edema vasogênico e hidrocefalia através deste 
mecanismo: 
 
Por este mesmo mecanismo, há formação de edema intersticial junto com a hidrocefalia. Além disso, a 
migração de leucócitos resulta em degranulação e liberação de metabólitos tóxicos que geram edema 
citotóxico, crises epilépticas e até mesmo acidente vascular. A consequência desses eventos é o aumento dapressão intracraniana e até mesmo coma. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
 
O período de incubação é de 2-10 dias e a apresentação clínica pode ser na forma de 3 síndromes, que não 
necessariamente estão todas presentes. 
 
Síndrome toxêmica:​ Queda importante do estado geral, febre alta, delirium, e quadro confusional. 
Sinal de Faget ​(dissociação pulso-temperatura) pode estar presente. 
Síndrome da Hipertensão Intracraniana (HIC):​ Cefaleia, náuseas e vômitos. 
Síndrome da irritação meníngea:​ Rigidez nucal, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski e desconforto lombar. 
 
 
 
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Somente 50% dos pacientes apresentam essa tríade. Outros achados são convulsões e sinais neurológicos 
focais.​ A presença de lesões cutâneas é bem características da N. meningitidis. 
 
A infecção por meningococo pode levar a meningite e meningococcemia, sendo denominada como doença 
meningocócica, que é um problema de saúde pública devido ao risco de surtos. 15-20% possuem evolução 
rápida e muitas vezes fulminante devido a septicemia meningocócica, apresentando choque e coagulação 
intravascular disseminada (CIVD), compondo a Síndrome de Waterhouse-Friderichsen. 
 
Em lactentes, a presença de rigidez da nuca quase nunca está presente, sendo necessário analisar o quadro 
geral, abaulamento da fontanela e dados epidemiológicos para a suspeição de meningococo. Muitas vezes a 
criança pode apresentar convulsões associadas. 
 
 
 
 
 
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MORFOLOGIA 
Na meningite aguda, um exsudato fica evidente dentro das leptomeninges sobre a superfície do 
cérebro. Os vasos meníngeos são ingurgitados e proeminentes. Das áreas de maior acúmulo, tratos 
de pus podem se acompanhados ao longo dos vasos sanguíneos na superfície cerebral. Quando a 
meningite é fulminante, as células inflamatórias infiltram as paredes das veias leptomeníngeas e 
podem se espalhar na substância do cérebro (cerebrite focal) ou a inflamação pode se estender para 
os ventrículos, produzindo ventriculite. No exame microscópico, os neutrófilos preenchem todo o 
espaço subaracnóideo nas áreas gravemente afetadas ou podem se encontrados predominantemente 
em volta dos vasos sanguíneos leptomeníngeos, nos casos menos graves. Na meningite não tratada, 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
A antibioticoterapia empírica deve ser iniciada logo após a punção lombar e coleta de sangue para hemocultura 
de preferência. É recomendado iniciar antes ou com primeira dose do antibiótico, corticoterapia com 
Dexametasona 10mg, IV, 6/6h por 4 dias, o que irá diminuir a inflamação do SNC e reduzir os danos 
neurológicos secundários. 
 
 
 
 
Aspectos relevantes 
- Meningites bacterianas são processos agudos associados a uma elevada incidência de complicações e risco 
de sequelas, sendo causa de alta morbimortalidade na infância. 
- A coleção subdural (mais frequente) e o abscesso cerebral (menos frequente) são complicações importantes 
da meningite. 
 
 
- Os agentes bacterianos mais frequentes em crianças variam sua incidência de acordo com a idade do 
doente. 
- O exame do líquor é mandatório e essencial para o diagnóstico nos casos de suspeita de meningite 
bacteriana. 
 
 
 
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a coloração de Gram revela quantidades variáveis do organismo causador. A meningite bacteriana 
pode estar associada com abscessos no cérebro, discutidos mais adiante. A flebite também pode levar 
à oclusão venosa e ao infarto hemorrágico do cérebro subjacente. Se for tratada precocemente, pode 
haver pouco ou nenhum resíduo morfológico. 
 
 
 
- A intervenção precoce através de hidratação intensiva e antibioticoterapia pode melhorar significativamente o 
prognóstico. 
 
COMPLICAÇÕES 
 
O ​abscesso cerebral é a complicação menos frequente da meningite, caracterizada pela persistência de febre 
na vigência do tratamento com antibióticos. O processo inflamatório/infeccioso parenquimatoso (cerebrite) 
evolui para a formação de abscessos encapsulados únicos ou múltiplos. A ruptura da cápsula, com 
extravasamento de seu conteúdo para o sistema ventricular, decorre em ventriculite, que representa 
repercussão do agressor bacteriano ao epêndima cerebral. Sua suspeita deve ser sempre considerada quando 
não há resultados satisfatórios no tratamento da meningite e quando existe demora na diminuição do nível de 
bactérias no líquor. O exsudato inflamatório resultante desse processo pode obstruir o espaço subaracnóideo 
ou o aqueduto cerebral e forames de saída do IV ventrículo, provocando hidrocefalia comunicante e não 
comunicante respectivamente. 
 
A ​coleção subdural é a complicação mais frequente da meningite (~25-30% dos casos), decorrente de 
inflamação das veias subdurais, com extravasamento de líquido para o espaço subdural. Geralmente são 
estéreis, podendo se tornar sépticas (empiemas subdurais). À RNM, são visualizadas como coleções 
extra-axiais em forma de crescente, com densidade similar à do líquor, que se resolvem espontaneamente. 
 
Os ​empiemas subdurais são definidos como coleções purulentas situadas entre a dura-máter e a aracnóide, 
sendo que aproximadamente 70% deles são decorrentes de sinusopatias. A sintomatologia é caracterizada por 
febre prolongada, cefaleia, rigidez de nuca, crises convulsivas, vômitos e sinais neurológicos focais. Nos 
estudos de imagem, mostram-se como coleções em crescente ou lenticulares na convexidade ou na região 
inter hemisférica, com membrana circundante que se reforça intensa com contraste. Na TC apresentam-se com 
baixa densidade. Na RNM em T2 são levemente hiperintensas em relação ao líquor. 
 
Infecções do SNC​ são a causa mais comum de doença cerebrovascular adquirida em crianças. 
 
A isquemia cerebral decorre da produção de citocinas inflamatórias que estimulam a aderência de leucócitos 
no vaso, levando a vasculite, hipóxia, necrose e infarto cerebral. Na TC é vista como uma hipodensidade 
envolvendo as substâncias branca e cinzenta, com apagamento da junção entre elas, além de hiperatenuação 
arterial. 
 
 
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