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Etapa 2 Módulo 1 Tórax Não Caia em Armadilhas Aula 3 Aula 1 SUMÁRIO ...... 03 ...... 13 ...... 19 Aula 2 WWW.VOCERADIOLOGISTA.COM /joãopauloqueiroz/voceradiologista t.me/voceradiologista Entendendo o exame (projeções, qualidade, sistematização) O “ABCDE” do tórax Padrões no Rx de tórax (broncograma, consolidações, opacidades reticulares, nodulares e reticulonodulares) (Ar/Airways, Bordas/Breath, Centro e Coração, Diafragma, Estranhos e Esquecidas) https://www.instagram.com/voceradiologista/ https://www.youtube.com/jo%C3%A3opauloqueiroz https://t.me/voceradiologista https://voceradiologista.com/ Entendendo o exame (projeções, qualidade, sistematização) Etapa 2 Aula 1 Módulo 1 Tórax Não Caia em Armadilhas Etapa 2 Módulo 1 No terceiro módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como objetivo evitar você de cair em armadilhas no raio-X de tórax. Para isso, é necessário entender como são feitas as projeções, qual é a qualidade esperada do exame e como sistematizá-lo. Radiografias de tórax, sendo a primeira feita com a inspiração adequada, e a segunda com o paciente em expiração.. Aula 1 ANOTAÇÕES Entendendo o exame (projeções, qualidade, sistematização) Tórax Não Caia em Armadilhas Quando falamos das projeções no raio-X de tórax, o ideal é que a parte anterior do paciente esteja junto à chapa, enquanto suas costas fiquem voltadas à ampola, ou seja, a projeção póstero-anterior com o paciente ereto, conhecida como PA. A distância entre o paciente e a ampola deve ser padronizada, de 1,8 m, para que a imagem formada esteja no tamanho ideal e sem distorções. Além disso, é necessário que o paciente esteja em uma inspiração profunda máxima, para que os campos pulmonares se expandam e o parênquima pulmonar seja bem visível. Lembre-se sempre de atentar-se à lateralidade do exame,procurando sua marcação. Etapa 2 Módulo 1 Radiografias de um mesmo paciente, sendo a primeira em PA, enquanto estava hígido, e a segunda em AP, quando estava mais debilitado, onde podemos notar a presença de eletrodos e cabos. Note a diferença entre as áreas cardíaca e mediastinais nos dois exames. Aula 1 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas A radiografia de tórax deve ser feita em PA na tentativa de evitar um falso aumento das estruturas no filme, afinal, quanto mais distantes do filme estão as estruturas, maiores elas parecerão. Esse aumento difere da realidade e, por isso, devemos evitar fazer um raio-X em AP (ántero-posterior), para que o coração e o mediastino não tenham seu tamanho diferente da realidade. Caso o exame seja feito em AP, é difícil de diagnosticar um alargamento mediastinal ou uma cardiomegalia real de uma causada pelo exame. Contudo, nem todo paciente consegue fazer um raio-X em PA, porque, para isso, precisa estar de pé. Assim, pacientes graves e acamados terão que fazer raio-X em AP. Outra diferença entre as projeções é que, em AP, com o paciente deitado, as marcas vasculares podem parecer mais acentuadas do que o normal, e confundir com um infiltrado. Assim, devemos sempre nos atentar para a projeção feita na radiografia. Normalmente, quando a imagem é produzida em AP vem a notação no exame dizendo que o paciente está em supino. Etapa 2 Módulo 1 Aula 1 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas Para calcular o índice cárdio-torácico, dividimos a maior distancia entre as margens do coração pela maior distancia na face interna do tórax. Esse valor deve ser menor do que 0,5. Para isso, podemos imaginar se o coração cabe dentro de apenas um hemitórax. Se a resposta for sim, essa conta com certeza dará menor do que 0,5 e a área estará normal. Ademais, outra razão pela qual a projeção em PA é necessária é para a retirada das escápulas do campo da imagem. Desse modo, podemos ter uma visualização mais apropriada do tórax, e não confundir as escápulas com opacidades ou um pneumotórax. Quanto mais as escápulas estão no campo, com mais facilidade conseguimos definir que aquela radiografia foi feita em supino ou foi feita com uma técnica inadequada. Raios-X de tórax em supino, com as escapulas demarcadas na primeira imagem para melhor identificação de sua presença no campo. Etapa 2 Módulo 1 Aula 1 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas Dessa maneira, quando utilizarmos uma radiografia em AP não podemos falar sobre área cardíaca, índice cárdio-torácico ou alargamento mediastinal, afinal, são informações que não são confiáveis nessa projeção. Já sabemos o porquê o paciente deve fazer a radiografia em PA, mas, e por que deve fazer ereto? A primeira coisa é a análise de presença de gás. Quando o paciente faz o exame ereto, é muito mais fácil perceber onde tem gás fora do lugar, ou seja, pneumotórax e pneumoperitôneo, e onde não tem, por conta da gravidade. Então, se há pneumoperitôneo conseguimos visualizar o ar abaixo das cúpulas diafragmáticas, se moldando a elas, mas, se o paciente está deitado, o gás se espalha pelo abdome, ao invés de subir. Para diferenciarmos pneumoperitôneo e de uma simples bolha gástrica, devemos primeiro checar à lateralização. O estômago, a menos que o paciente tenha uma má rotação, está sempre à esquerda, assim como sua bolha, que tem um aspecto arredondado. O pneumoperitôneo, por sua vez, tem um aspecto mais laminar, e quando presente, muito frequentemente aparece bilateralmente. Assim, se notarmos a presença de gás abaixo da hemicúpula direita em aspecto laminar, não há dúvidas! É pneumoperitôneo. Radiografias de tórax, sendo a primeira em PA e a segunda em AP. De vermelho está marcado o que poderia ser uma bolha gástrica, mas, de roxo, está destacado o pneumoperitôneo, de aspecto laminar que se molda às cúpulas diafragmáticas. Note que na segunda imagem, isso é mais sutil, enquanto a projeção em PA deixa isso bem claro Etapa 2 Módulo 1 Aula 1 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas O pneumotórax, por outro lado, pode ser visto como uma região do pulmão onde não há marcas vasculares, pois não há trama vascular. Para visualizar melhor, o ideal é que o paciente esteja ereto, já que o ar vai subir e vamos conseguir demarcar exatamente a região onde é gás e onde é pulmão, procurando pela periferia pulmonar. Se o paciente estiver deitado o gás não irá subir, ficando difuso pela pleura e sendo dificilmente identificado. O segundo motivo para fazer o exame com o paciente ereto é para uma melhor identificação da presença de líquido. Com o paciente ereto, o líquido sofre a força da gravidade, se acumulando e se moldando ao redor do local. Já com o paciente deitado, o líquido se espalha pela cavidade, se difundido e tornando difícil sua visualização. Nesse caso podemos citar um derrame pleural. Com o paciente em pé, o transudato ou o exsudato se acumulará na base pulmonar, acima da cúpula diafragmática, e se moldará ao pulmão, formando a chamada parábola de Daimoiseau. Em contrapartida, com o paciente deitado o líquido se espalhará pela pleura, por baixo do pulmão, sendo percebida apenas uma redução difusa de transparência pulmonar. Radiografias de tórax de um paciente com pneumotórax, destacado de azul. Etapa 2 Módulo 1 Aula 1 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas Por fim, a terceira razão de fazer o exame de pé é evitar deixar passar alterações com os vasos pulmonares, não confundindo vasos normais com patologias. Isso ocorre porque, quando o paciente está deitado, a gravidade se distribui entre todos os vasos, os deixando com uma aparência mais calibrosa, enquanto em ortostase a gravidade puxa o sangue para os vasos mais inferiores, deixando apenas esses mais calibrosos. Assim, com o paciente em decúbito perdemos o gradiente gravitacional e fica difícil de discernir se os vasos estãodilatados apenas pela gravidade ou se há alguma patologia concomitante, como uma insuficiência cardíaca. Radiografias de tórax de um paciente com derrame pleural à direita. Na primeira imagem observamos um raio-X em PA, com o derrame descrevendo a parábola de Daimoiseau, enquanto na segunda notamos uma redução difusa da transparência pulmonar, já que o exame foi feito em AP. Etapa 2 Módulo 1 Aula 1 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas Além dessas duas projeções, existem outras que devem ser citadas. A projeção em perfil, ou lateral, deve ser pedida sempre que possível, porque ela auxilia a imagem em PA, para melhor visualização de algumas estruturas. Um exemplo disso é o sinal da perda do gradiente da coluna, que observamos quando um corpo vertebral inferior está mais denso do que os primeiros corpos vertebrais, quando o normal seria o oposto. Se um corpo vertebral inferior está mais branco do que os superiores, indica que algo está errado, e isso só poderá ser visto no perfil. Ao analisarmos um raio-X devemos ter uma ordem, uma sistematização para que não percamos nenhum sinal alterado, além disso, temos que saber se o exame está adequado para ser analisado, verificando sua qualidade. Desse modo, devemos programar nossa mente para não errar. Radiografias de tórax, sendo a primeira em PA e a segunda em AP. Observe as marcas vasculares, que na primeira imagem são calibrosas apenas nos quadrantes inferiores, enquanto na segunda, aparecem com todos os segmentos espessados Etapa 2 Módulo 1 Aula 1 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas A primeira coisa a se fazer é obter as informações desse exame, usando os 4 Qs. (1) Que exame é esse? No nosso caso, é um raio-X de tórax; (2) De Quem é esse exame? Quem é o paciente?; (3) Quando esse exame foi feito? Qual a data do exame?; (4) Como é a Qualidade desse exame? “Qomo” esse exame foi feito? Houve rotação, inspiração e penetração? A qualidade é sustentada por três pilares – o RIP – rotação, inspiração e qualidade. Sabemos que o raio-X está bem rodado quando a distância entre os processos espinhosos e as clavículas está equidistante. Se essa distância estiver assimétrica, o exame foi feito de maneira inadequada, ele está rodado, sendo difícil de avaliar a área cardíaca e o mediastino. Radiografias de tórax, com destaque aos arcos costais anteriores. Note que a imagem à esquerda está bem inspirada, sendo contados 7 arcos anteriores, enquanto a imagem à direita está pouco inspirada, dificultando a análise desse exame. Etapa 2 Módulo 1 Aula 1 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas Finalmente, para sabermos quando o raio-X está bem penetrado devemos ser capazes de visualizar bem os processos espinhosos até o nível do arco aórtico, mas, não devemos ver tão bem após dele. Se o raio-X estiver penetrado demais, veremos os processos espinhosos de todos os corpos vertebrais, focando demais na coluna. Já se estiver penetrado de menos, mal conseguimos visualizar os processos espinhosos. Radiografias de tórax. Observe que a imagem do meio apresenta a penetração adequada, ao conseguirmos observar os processos espinhosos apenas até o nível do arco aórtico. A imagem da esquerda, está pouco penetrada, dificultando a visão de qualquer coisa, enquanto a imagem da direita está penetrada demais, com todos os processos espinhosos visíveis. Padrões no Rx de tórax (broncograma, consolidações, opacidades reticulares, nodulares e reticulonodulares) Etapa 2 Aula 2 Módulo 1 Tórax Não Caia em Armadilhas Etapa 2 Módulo 1 Aula 2 Padrões no Rx de tórax (broncograma, consolidações, opacidades reticulares, nodulares e reticulonodulares) Tórax Não Caia em Armadilhas Agora que já conhecemos a anatomia no raio-X, a segunda aula da etapa 2 do Curso de Radiografia Você Radiologista traz os padrões de lesão no raio-X de tórax. A ordem será a seguinte: Densidades no raio-X; Broncograma aéreo e sinal da silhueta; Consolidações; Reticulações; Atelectasias; Nódulos e massas; Hipertransparência. Antes de adentrarmos nas lesões propriamente ditas, é necessário, primeiro falarmos das densidades e suas cores no raio-X. Quando falamos de densidade, devemos lembrar da primeira aula, sobre Roentgen, quando aprendemos que materiais mais densos, com maior número atômico, deixam passar menos fótons no raio-X. Assim, como o papel do filme é branco, materiais densos tendem a ficar mais brancos no raio-X, enquanto os menos densos, que deixam os fótons passarem para “queimarem” o filme, ficam pretos. O ar é a estrutura menos densa, sendo assim, o mais preto, seguido pela gordura, um cinza mais escuro. Após isso, temos as partes moles e os líquidos, que são de um cinza mais claro. As calcificações e os ossos são brancos, mas, o material mais denso que é o metal, é de um branco quase reluzente. Para lembrar, a ordem é: ar � gordura � partes moles/líquidos � calcificações/ossos � metal.. Para falarmos de raio-X de tórax, devemos falar de dois sinais importantes que fazem diferença no diagnóstico. O broncograma aéreo é o sinal que ocorre quando conseguimos ver os bronquíolos, que normalmente são invisíveis no raio-X, porque são cercados de ar. Quando temos duas estruturas adjacentes com a mesma densidade, é impossível diferenciá-las e, no caso dos brônquios e dos alvéolos, vemos tudo preto. Contudo, quando o alvéolo começa a ser preenchido por exsudato, que aparece como um cinza mais claro, começamos a conseguir visualizar o que está entre os alvéolos, em preto, que são os bronquíolos. O broncograma aéreo na maioria das vezes indica consolidação, mas também pode ocorrer em casos de atelectasia. O segundo sinal é o sinal da silhueta, onde ocorre o oposto do broncograma aéreo. Se no broncograma aéreo conseguimos ver algo que não conseguíamos antes por conta da densidade que se tornou diferente, no sinal da silhueta não conseguimos ver algo, que conseguíamos ver antes, por conta de estruturas com densidades iguais. Isso pode acontecer, por exemplo, quando o pulmão se enche de exsudato na língula, por uma pneumonia, apagando a margem cardíaca, que tem a mesma densidade cinza claro. Antes de adentrarmos nas lesões propriamente ditas, é necessário, primeiro falarmos das densidades e suas cores no raio-X. Quando falamos de densidade, devemos lembrar da primeira aula, sobre Roentgen, quando aprendemos que materiais mais densos, com maior número atômico, deixam passar menos fótons no raio-X. Assim, como o papel do filme é branco, materiais densos tendem a ficar mais brancos no raio-X, enquanto os menos densos, que deixam os fótons passarem para “queimarem” o filme, ficam pretos. O ar é a estrutura menos densa, sendo assim, o mais preto, seguido pela gordura, um cinza mais escuro. Após isso, temos as partes moles e os líquidos, que são de um cinza mais claro. As calcificações e os ossos são brancos, mas, o material mais denso que é o metal, é de um branco quase reluzente. Para lembrar, a ordem é: ar � gordura � partes moles/líquidos � calcificações/ossos � metal.. Etapa 2 Módulo 1 Aula 2 Tórax Não Caia em Armadilhas Os tipos de lesões principais no raio-X de tórax são: consolidações, reticulações, atelectasias, nódulos e massas e hipertransparência. Exceto a hipertransparência, em que há um aumento da transparência no raio-X, tornando tudo mais preto, os outros padrões são de redução da transparência, tornando os pulmões mais esbranquiçados. É a redução da transparência pulmonar sem perda volumétrica. Essa redução da transparência, então, ocorre por preenchimento dos alvéolos. A consolidação pode ser de três tipos: (1) lobar, quando afeta somente um lobo pulmonar; (2) difusa, quando ocorre em todo o pulmão; e (3) multifocal, que apresenta pequenosfocos em regiões distintas, como na broncopneumonia. Por conta do preenchimento, as marcas vasculares são apagadas. À esquerda podemos ver uma representação do que acontece no broncograma aéreo e aparição em uma tomografia de tórax. Já à direita, podemos visualizar o sinal da silhueta, que cobriu a margem cardíaca esquerda, além da hemicúpula esquerda. Radiografias de tórax, evidenciando consolidações lobar, difusa e multifocal, respectivamente. Consolidações Etapa 2 Módulo 1 Aula 2 Tórax Não Caia em Armadilhas Reticulações São opacidades lineares, que ocorrem por alteração do interstício pulmonar. Elas podem ser finas, grosseiras ou reticulonodulares. Esse terceiro tipo pode ocorrer por uma junção de reticulação grosseira com pequenos nódulos, ou pode ser uma reticulação que é tão grosseira que dá um aspecto nodular. Apesar de podermos apresentar certa dificuldade, continuamos vendo as marcas vasculares, sendo essa uma diferença em relação às consolidações. Atelectasias Também são reduções da transparência, contudo, apresenta perda volumétrica, por conta de colapso alveolar. As atelectasias podem ser segmentares, onde ocorre em apenas parte do pulmão, lobares, quando afeta um lobo, ou completas, quando afetam totalmente um pulmão. Como há perda de volume na atelectasia, há retração da traqueia e do mediastino para aquele lado e, assim, é possível diferenciar uma atelectasia completa de um derrame pleural extenso, por exemplo. Radiografias de tórax, evidenciando consolidações lobar, difusa e multifocal, respectivamente. Raio-X e tomografias demonstrando uma atelectasia segmentar no pulmão esquerdo, onde os alvéolos colabaram e ficaram da mesma densidade que o coração, produzindo o sinal da silhueta. Etapa 2 Módulo 1 Aula 2 Tórax Não Caia em Armadilhas Nódulos e massas A diferença entre um nódulo e uma massa é o tamanho: se for menor do que 3 cm, é um nódulo, se for maior, é uma massa. São opacidades arredondadas, causadas por tumores ou infecções. Podem ser solitários ou múltiplos. Radiografias de tórax, a primeira com um nódulo solitário, e a segunda com múltiplos nódulos. Radiografias de pacientes com atelectasias, respectivamente, segmentar, lobar e completa. Etapa 2 Módulo 1 Aula 2 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas Hipertransparência É um pulmão mais escuro, anormalmente cheio de ar. Pode ocorrer por conta de um enfisema – que prende o ar dentro do pulmão, por redução da elasticidade pulmonar –, ou por conta de uma obstrução, ou até pela presença de bolhas. Por conta dessa hipertransparência há uma diminuição das marcas vasculares. A hipertransparência pode ser localizada, em um pulmão, ou difusa, ocorrendo em ambos os pulmões. Para sabermos se o paciente está hiperinsuflado , e dizer que aquilo é uma hipertransparência, devemos olhar para as cúpulas diafragmáticas. Se a cúpula tiver seu formato convexo e cupuliforme normal, não é uma hipertransparência, mas, caso ela esteja retificada e aplanada, podemos pensar em hiperinsuflação, que empurra a hemicúpula. Radiografias de tórax com hipertransparências, sendo a primeira localização, no pulmão esquerdo, e a segunda difusa, afetando os dois pulmões. O “ABCDE” Etapa 2 Aula 3 Módulo 1 Tórax Não Caia em Armadilhas Etapa 2 Módulo 1 Aula 3 ANOTAÇÕES O “ABCDE” do tórax (Ar/Airways, Bordas/Breath, Centro e Coração, Diafragma, Estranhos e Esquecidas) Tórax Não Caia em Armadilhas A terceira aula deste módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista irá abordar o mnemônico infalível para o raio-X de tórax, o ABCDE. Primeiro, para analisar uma radiografia temos utilizar os 4 Qs, vistos na última aula: Que, Quem, Quando e Qualidade, baseado no RIP. A partir disso, podemos usar o ABCDE. Raio-X de um paciente com a traqueia desviada para a direita. corresponde a Aéreas (ou Airways). Após os quatro Qs, a primeira coisa que devemos fazer no ABCDE é olhar a traqueia, seguindo-a. A traqueia deve estar centralizada, sem desvios. A Etapa 2 Módulo 1 Aula 3 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas Radiografia de um paciente com uma atelectasia no lobo superior do pulmão direito. representa Bordas dos pulmões (ou Breath). Devemos percorrer as bordas pulmonares, avaliando sua transparência e sua simetria. Caso observemos, por exemplo, uma atelectasia no lobo superior pulmonar, poderemos observar a retração volumétrica e a retração da fissura horizontal. B Etapa 2 Módulo 1 Aula 3 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas Raio-X de um paciente com linfonodomegalia. é de Coração e Centro. Após avaliar A e B, devemos calcular o índice cárdio-torácico, que deve ser menor do que 0,5 (lembre-se, o IC é igual a maior distância entre as margens cardíacas dividido pela maior distância entre as paredes internas do tórax). A seguir, devemos avaliar o centro, ou seja, o mediastino, os hilos e os vasos da base pulmonar. Devemos procurar, dessa forma, espessamento da faixa paratraqueal ou alargamento do pedículo vascular, que indicam alargamento mediastinal. Além disso, o hilo não deve estar espessado, pois pode configurar uma linfonodomegalia. C Etapa 2 Módulo 1 Aula 3 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas Radiografias de tórax. Na primeira, em PA, vemos uma massa no pulmão esquerdo, além de um derrame ipsilateral, causando sinal de silhueta na margem cardíaca esquerda e na hemicúpula esquerda, provavelmente de origem neoplásica. Na segunda imagem, em perfil, podemos ver a projeção do estômago posterior ao coração, causada pela hérnia, que vemos na terceira imagem sobreposta à projeção cardíaca. corresponde a Diafragma. Devemos observar as cúpulas e os seios cardiofrênicos e costofrênicos, tanto os laterais, vistos na PA, quanto os posteriores, vistos em perfil. Iremos em busca ativa de derrames, que fazem o sinal da silhueta nas cúpulas e seios diafragmáticos, e “d’hérnias” diafragmáticas. As hérnias diafragmáticas ocorrem quando o estômago se projeta para cima do diafragma, e ao raio-X, se parecem bastante com abscessos, mas elas se projetam sobre o coração na PA, e atrás do coração no perfil, no exato local onde passa o esôfago. Um abscesso desse tamanho causaria toxemia no paciente, enquanto o paciente com hérnia não apresentaria esses sintomas. D Etapa 2 Módulo 1 Aula 3 ANOTAÇÕES Tórax Não Caia em Armadilhas representa Esqueleto e Esquecidas. No esqueleto, devemos olhar ativamente para as costelas, vértebras, clavículas e escápulas, em busca de fraturas. Além disso devemos procurar corpos estranhos e ar fora do lugar, ou seja, pneumoperitôneo, enfisema, ar no subcutâneo. Por fim, devemos olhar as zonas esquecidas, que são os hipocôndrios, os ombros, o pescoço, a tela subcutânea. Se não seguirmos à risca o ABCDE, o risco de deixar passar alterações é muito grande, porque o cérebro é treinado para olhar diretamente aos pulmões, e deixar de lado outras regiões. E Radiografia de tórax com fratura de 5 costelas, 3 à direita e 2 à esquerda. Etapa 2 Módulo 1 Aula 3 Tórax Não Caia em Armadilhas Por fim, devemos juntar os 4 Qs e o ABCDE para laudar o exame. Pode-se ainda concluir a análise com uma conclusão ou uma impressão diagnóstica, mas isso é opcional. O importante é que o relatório é um meio de comunicação e, caso você saiba o diagnóstico, não há porquê não colocar. Veja o exemplo abaixo: 4 Qs: “Esta é uma radiografia de tórax em PA, de D. Jusciscléia, feita no dia 23 de março de 2016. O exame está bem penetrado, não está rodado e há inspiração adequada.”; A: “A traqueia está centralizada.”; B: “Os campos pulmonares estão expandidos simetricamente e claros.”; C: “O tamanho do coração está normal. Os contornos mediastinais e hilos não apresentam alterações ao método.”; D: “Não háevidências de derrames ou hérnias.”; E: “Não há evidência de fratura, pneumoperitôneo, enfisema ou corpos estranhos.”; Conclusão: “Esta é uma radiografia de tórax normal”. 4 Qs D. Jusciscléia 23/03/2016
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