Anestésicos gerais

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ANESTÉSICOS GERAIS 
INTRODUÇÃO 
Um anestésico geral induz uma depressão generalizada e 
reversível do SNC, causando uma perda de todas as 
sensações (ausência da percepção de sensações), 
inclusive de alguns reflexos homeostáticos normais. É 
extremamente importante que se consiga controlar a 
profundidade da anestesia, de maneira a manter o 
equilíbrio homeostático normal do organismo, o que 
pode ser feito com a utilização de fármacos como 
bloqueadores musculares, sedativos, ansiolíticos e 
analgésicos. Além disso, é necessário avaliar, por 
exemplo, a idade do paciente e a farmacocinética do 
fármaco, entre outros fatores, para escolher qual o 
anestésico adequado para cada caso. 
Os anestésicos gerais possuem um baixo índice 
terapêutico, isso é, a margem de segurança é muito 
estreita (entre o terapêutico e o tóxico). 
Estado de anestesia inclui a perda de consciência, 
amnésia, imobilidade e, nem sempre, implica em 
analgesia. 
CLASSIFICAÇÃO 
AGENTES INALATÓRIOS – indução e manutenção da 
anestesia 
Entre os agentes inalatórios existem os agentes voláteis, 
como o halotano, enflurano e isoflurano, e os anestésicos 
gasosos, como o xenônio e o óxido nitroso. Suas 
características podem variar entre eles: alguns podem ser 
hipnóticos, enquanto outros não, uns com grande efeito 
analgésico e outros fracos, entre tantas outras. 
AGENTES INTRAVENOSOS 
O Propofol é um sedativo e hipnótico de curta ação, 
tendo pouco acúmulo e curto tempo de recuperação. 
Existem, também, barbitúricos (indução da anestesia) 
como o Tiopental, Tiamilal e Metoexital, e as cetaminas, 
que causam a anestesia dissociativa (paciente 
anestesiado, com olhos abertos e movimentos 
ocasionais). Por fim, há o etomidato, com eficaz 
capacidade hipnótica e com mínimos efeitos 
cardiorrespiratórios. 
COMO DEVE SE COMPORTAR O ANESTÉSICO GERAL 
IDEAL 
O estado anestésico é uma coleção de alterações do 
comportamento ou da percepção, podendo englobar 
amnésia, imobilidade diante a estímulos nocivos, inibição 
dos reflexos sensoriais e autônomos, analgesia, perda de 
consciência, que dependem do local anatômico onde o 
anestésico atua. Geralmente, os efeitos de perda de 
consciência/amnésicos decorrem de uma atuação 
supraespinhal, como no córtex, enquanto a imobilidade 
pode ser devido a uma inibição a nível espinhal. 
É ideal que o anestésico induza seu efeito e tenha sua 
recuperação deste de maneira rápida e uniforme. Assim, 
ele deveria ter uma grande margem de segurança, o que 
acarretaria efeitos mínimos depressores 
cardiorrespiratórios, que é um dos grandes problemas 
tóxicos do fármaco. Isso, no entanto, não é a realidade: 
esses medicamentos possuem um índice terapêutico 
muito baixo e, portanto, uma pequena margem 
terapêutica. 
O protocolo dos anestésicos gerais inclui uma associação 
racional de fármacos que compreendem as várias etapas 
envolvidas na anestesia geral. Uma medicação pré-
anestésica, por exemplo, poderia ser utilizada como um 
ansiolítico, além de antieméticos, que reduzem vômitos. 
Na indução do estado anestésico podem ser utilizados 
anestésicos inalatórios ou intravenosos, além de 
anestésicos locais, relaxantes musculares e fármacos para 
controle dos reflexos autônomos. 
ESTÁGIOS DA ANESTESIA 
 Estágio I: analgesia – depende muito do agente 
administrado; 
 Estágio II: excitação (delírios, comportamentos 
agressivos) – espera-se que o anestésico ocasione em 
uma ultrapassagem veloz desse estágio, pois é um 
estágio indesejado; 
 Estágio III: geralmente a cirurgia é realizada nesse 
estágio, por se onde tem-se a perda da consciência, 
além de uma respiração regular; 
 Estágio IV: envolve a depressão bulbar, que 
compreende a parada respiratória, depressão e 
parada cardíaca – o anestesista tem que se atentar 
para impedir a chegada a esse estágio. 
Para a reversão do efeito da anestesia e volta ao estado 
de vigília é necessário com que haja metabolismo do 
anestésico ou a eliminação destes quando inalatórios. 
FARMACODINÂMICA 
Geralmente são fármacos muito lipofílicos, por isso nos 
faz acreditar que tendem a se armazenar no tecido 
adiposo, mas são bem distribuídos. 
O principal local de ação é o SNC, tanto que o mecanismo 
é de uma depressão generalizada e reversível desse 
sistema. Lembrando que é muito importante controlar a 
profundidade para evitar a chegada ao estágio IV, mas é 
muito difícil controlar isso com um agente anestésico 
inalatório no SNC. Isso, portanto, é feito pela pressão 
parcial do anestésico no SNC (PSNC). 
Pgás = fração molar gás x pressão total do sistema 
(pressão que um determinado gás exerce sobre a 
pressão total em uma mistura) 
Ao inalar o gás, ele exerce uma Pi (pressão parcial 
inspirada). No entanto, por se tratar de um gás, chega ao 
pulmão e, portanto, aos alvéolos, onde também exercerá 
uma pressão, chamada Pa (pressão parcial alveolar). Dos 
alvéolos, vai ser distribuído pelo organismo até chegar ao 
SNC, onde irá exercer a pressão parcial no SNC (PSNC). 
Conforme esse gás vai sendo distribuído, ele é guiado por 
uma diferença de pressão: Pi é maior que Pa, por isso o 
gás segue paras os alvéolos até que a pressão entre em 
equilíbrio, isso é, se iguale, e assim em diante. 
Como o alvo é o SNC e não há como medir essa pressão 
parcial, mede-se a pressão parcial alveolar, pois o 
equilíbrio entre essas duas etapas é atingido muito 
rapidamente. Isso se faz por meio da checagem da 
pressão parcial no gás expirado. 
A potência do anestésico pode ser considerada de acordo 
com a pressão alveolar, existindo um termo chamado 
CAM (concentração alveolar mínima). Essa CAM é a 
pressão alveolar que promove a anestesia mais leve 
possível, portanto, a concentração que extingue uma 
resposta de movimento à incisão cirúrgica em 50% dos 
pacientes. Conclui-se, então, que quanto menor a CAM, 
maior a potência do anestésico. 
Índice terapêutico: PL50 (concentração letal em 50% dos 
pacientes)/CAM (concentração terapêutica em 50% dos 
pacientes) 
Assim, quanto mais próximas forem essas concentrações, 
menor a janela terapêutica do fármaco. 
Obs.: não existem antagonistas de anestésicos gerais 
capazes de reverter o quadro, por isso é necessário que 
haja uma monitoração constante. 
RELAÇÃO ENTRE HIDROFOBICIDADE E POTÊNCIA 
Antigamente acreditava-se que os AG atuavam por meio 
de uma modificação das membranas das células e que 
não havia um receptor em que ele atuasse (hipótese 
unitária). Foi refutada, pois hoje já se sabe que existem 
receptores em que os AG atuam. A lipossolubilidade, no 
entanto, é muito importante. Quanto mais lipossolúvel o 
anestésico (maior coeficiente de partição óleo/gás), 
maior é sua potência (menor CAM). 
Quanto maior a lipossolubilidade (coeficiente de partição 
óleo/gás), maior acúmulo no tecido adiposo e, portanto, 
maior atraso na recuperação da anestesia. 
EFEITOS EM CANAIS IÔNICOS 
Como ocasionam uma depressão generalizada do SNC, 
sabe-se que um dos receptores em que os AG atuam é no 
GABAA (inibitório). Assim, quando atuam, aumentar a 
sensibilidade do GABAA ao GABA, o que causa um maior 
influxo de cloreto, uma hiperpolarização neuronal e uma 
redução da excitabilidade neuronal e do SNC (efeito 
inibitório). Em resumo, como um dos principais 
mecanismos de ação dos AG é o aumento da 
sensibilidade do GABAA, que causa um aumento da 
transmissão inibitória no SNC, que causa depressão do 
SNC. 
 
Sabe-se que alguns AG (como óxido nitroso e cetamina) 
atuam, também, em receptores NMDA (receptores de 
glutamato excitatórios), inibindo-os. 
FARMACOCINÉTICA 
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS 
O fármaco é administrado formando uma pressão parcial 
inalatória (Pi) até chegar aos alvéolos, onde se identifica 
uma diferença de pressão. O gás entra nos alvéolos até 
atingir o equilíbrio (Pi = Pa). Após isso, o gás passa para a 
circulação, difundindo-se devido à diferença de pressão 
atéatingir o equilíbrio novamente e segue para o SNC 
para o processo se repetir novamente (PSNC=Pi). 
Diversos fatores devem ser considerados ao se tratar da 
velocidade de indução e recuperação desses AG. Como 
fatores fisiológicos tem-se a taca de respiração. Quanto 
maior essa taxa, maior a quantidade de gás que é levada 
aos alvéolos, ou seja, o equilíbrio se atinge rapidamente. 
Além disso, o débito cardíaco é outro fator muito 
importante. 
Como uma propriedade do anestésico, tem-se como 
importante fator o coeficiente sangue:gás, de forma que 
quanto menor, menor o tempo para se atingir o equilíbrio 
Pa e Pi e menor a taxa de remoção do anestésico para o 
sangue, o que implica em uma indução rápida e 
recuperação rápida. 
As gotinhas no contador são o gás inspirado, o potinho é 
os alvéolos e as gotinhas embaixo corresponde ao 
sangue. Então novamente: o administrado vai para os 
alvéolos e assim por diante por diferença de pressão e o 
objetivo é atingir o equilíbrio entre as pressões parciais. 
Assim, quanto mais o anestésico se difunde para o 
sangue, mais tempo demora para o equilíbrio ser atingido 
(lembrando que PSNC tem que ser igual a Pa, e Pa igual a 
Pi). “Ah, mas não precisava atingir o equilíbrio entre Pa e 
pressão parcial no sangue também?” Sim, e ele vai ser 
atingido. No entanto, se o AG é menos solúvel no sangue, 
esse equilíbrio é atingido mais rapidamente sem a 
necessidade da mesma quantidade de fármaco. 
 
DÉBITO CARDÍACO 
Se eu aumento o débito cardíaco, há mais sangue 
passando pelos alvéolos. Consequentemente, há mais AG 
sendo retirado dos alvéolos e, portanto, mais tempo 
demora para se obter o equilíbrio. 
ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS 
Normalmente usados para indução da anestesia, pois 
têm um início de ação muito rápido (produção de 
inconsciência em cerca de 20 segundos) e geralmente a 
manutenção da anestesia é feita por um fármaco 
inalatório (eliminação mais rápida), pois os anestésicos 
intravenosos tem uma eliminação muito lenda (depende 
do metabolismo – não são eliminação por ventilação 
porque não são voláteis). 
 TIOPENTAL: é altamente lipossolúvel, tendo rápido 
início de ação e redistribuição tecidual. Primeiro se 
distribuem para tecidos com maior fluxo sanguíneo, 
como músculos e tecidos com menor fluxo 
sanguíneo, como tecido adiposo, têm uma captação 
mais lenta. Efeito de ressaca. 
 PROPOFOL: início de ação rápida, com rápida 
destruição e recuperação rápida. Tem menor taxa de 
retorno do tecido adiposo para a circulação, não 
havendo aumento drástico das concentrações 
plasmáticas, por isso o efeito de ressaca é menor. 
Têm como efeitos adversos afetar o fluxo sanguíneo 
cerebral, a frequência respiratória, causar uma depressão 
respiratória e cardiovascular, além de reduzir a taxa 
metabólica cerebral.