UROLOGIA PEDIÁTRICA

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UROLOGIA PEDIÁTRICA.
1. INTRODUÇÃO. 
Anatomia:
· Hilo renal: pelve, artéria, veia renal. 
· O sangue chega nos rins pelas artérias renais, é filtrado e o produto dessa filtração forma a urina, que sai dos rins pela pelve renal. 
· Os rins são identificados com 13 a 14 semanas de gestação. 
Alterações urológicas em pediatria:
· Hidronefrose.
· Hipospádia e epispádia.
· Fimose. 
· Criptorquidia.
· Varicocele.
· Hidrocele. 
· Escroto agudo: torção de testículo. 
2. HIDRONEFROSE. 
Introdução: 
· Quando há situações congênitas e adquiridas que obstruem a passagem de urina para a bexiga e para a uretra, há hidronefrose. 
· O que a hidronefrose causa: o represamento da urina na pelve renal causa aumento da pressão hidrostática, que pode causar achatamento do parênquima renal funcionante com o tempo, como mostra na imagem. 
· A pelve renal está dilatada e o parênquima está afunilado, o que pode causar uma insuficiência renal. 
Diagnóstico: US pré natal.
· Faz o diagnóstico da hidronefrose.
· A hidronefrose pode ser identificada na US pré natal. É a doença congênita mais comum.
· A maioria resolve em 1 ano.
· 30% precisam de tratamento cirúrgico. 
· A imagem 1 é normal, a parte escura é o córtex.
· A imagem 2 tem hidronefrose. A parte escura mostra que tem uma dilatação do sistema coletor. 
· A hidronefrose geralmente causa oligodrâmnio, pois com a obstrução o feto urina pouco. 
Classificação:
· 0: normal.
· I: dilatação leve da pelve. 
· II: dilatação moderada da pelve e dos cálices renais. 
· III: dilatação moderada a severa da pelve e dos cálices.
· IV: dilatação severa da pelve e dos cálices. 
Tratamento: 
· Tratar o que está causando a hidronefrose, a causa da obstrução. 
· Pode ser um estreitamento na JUP (junção do ureter com a pelve), na JUV (junção do ureter com a bexiga), refluxo vesico ureteral (a valva do ureter e bexiga não consegue evitar o refluxo da urina), duplicação pielo ureteral. 
· A hidronefrose bilateral e significativa no US pré natal precisa de intervenção neonatal.
3. CAUSAS DE HIDRONEFROSE: DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL. 
· A imagem mostra duplicação pielo ureteral.
· O componente inferior desemboca no trígono da bexiga (óstio do ureter direito, do ureter esquerdo e colo vesical). O componente superior desemboca em um ponto anômalo, está dilatado. 
4. CAUSAS DE HIDRONEFROSE: ESTENOSE DA JUP.
Introdução: 
· Estenose da junção ureteropelvica.
· Esse estreitamento pode ser causado por um vaso anômalo (artéria polar) que causa um aperto da JUP ou por um estreitamento intrínseco. 
· O estreitamento intrínseco é mais comum de visualizar nos neonatos, pois dá para visualizar no raio X.
· A presença do vaso anômalo não é identificado ao nascimento, é mais comum nas crianças maiores, que começam a ter dor e fazem US.
Tratamento da estenose da JUP:
· Cirurgia: pieloplastia desmembrada (aberta ou videolaparoscopica, precisa cortar a região com estenose) ou endopielotomia (usa aparelho endoscópico ou ureteroscopico para entrar por baixo até o local do estreitamento, onde faz um corte). 
· A imagem mostra a pieloplastia desmembrada. Tem que colocar um cateter duplo J por 4 semanas para a cicatrização da região de anastomose. 
· Mesmo com a cirurgia, os pacientes apresentam dilatação, não normaliza, no entanto, não ocorre mais obstrução (hidronefrose). 
· Cintilografia renal com DTPA: exame que pode fazer para saber se esse rim com dilatação tem ou não obstrução. A dilatação não significa obstrução (impede a passagem da urina).
5. CAUSAS DE HIDRONEFROSE: REFLUXO VESICOURETERAL.
Introdução: 
· Implante do ureter no trígono da bexiga: tem um pequeno trajeto intramural, pois está envolvido pelas camadas musculares do musculo detrusor, formando um mecanismo de válvula. 
· Quando vai urinar, o musculo detrusor contrai, com isso há apenas saída de urina pela uretra e não reflui para o ureter. 
· Quando tem refluxo de urina da bexiga para o ureter: a válvula não está funcionando bem. 
Graus do refluxo: 
 
· I: reflui urina para o ureter, sem causar dilatação.
· II: reflui para o ureter, pelve, cálices, sem causar dilatação.
· III: reflui para o ureter, pelve, cálices, tem dilatação leve a moderada do ureter, pelve, cálices. 
· IV: reflui para o ureter, pelve, cálices, tem dilatação moderada a grave do ureter, pelve, cálices. 
· V: tem refluxo e dilatação em todo sistema coletor. 
Tratamento:
Tratamento conservador:
· Micção programada a cada 2 horas, para esvaziar e evitar hidronefrose. 
· Anticolinérgicos: diminui a contração do musculo detrusor, diminuindo a pressão na bexiga e nos ureteres. 
· Antibióticos profiláticos: usar até 5 a 6 anos. 
· Os refluxos grau I, II e alguns grau III geralmente tem tratamento conservador. 
· O tratamento é indicado nas crianças que tem refluxo vesicoureteral. Até os 6 ou 7 anos, os rins estão em formação, estão crescendo. O refluxo pode gerar a presença de bactérias nos rins, causando pielonefrite. A pielonefrite é prejudicial ao rim em formação, causando cicatrizes renais, são pontos onde o rim perde a função. 
· Nos pacientes pediátricos com infecção de repetição e com refluxo grau I, II e alguns grau III tem que fazer profilaxia com antibióticos e tratamento conservador. 
· No tratamento conservador do refluxo vesico ureteral, qual antibiótico profilático é utilizado. Não entendi o uso das medicações anti colinérgicas, pois diminuindo a contração do musculo detrusor não causaria mais refluxo. 
Tratamento cirúrgico:
· Nos refluxos grau IV e V, além do tratamento antibiótico, tem que fazer cirurgia.
· Na cirurgia, tem que reimplantar o ureter na bexiga e tentar colocar uma camada muscular por cima do ureter, para fazer uma válvula, pois esses pacientes tem hidronefrose moderada a grave. 
· Quando o paciente é adulto não é indicado fazer cirurgia para o refluxo, pois não vai causar cicatrizes renais, o rim já está formado. Pode ter infecção de repetição, nesses pacientes fazer profilaxia antibiótica.
6. CAUSAS DE HIDRONEFROSE: ESTENOSE DA JUV.
· O tipo mais comum de estenose da JUV é o megaureter obstrutivo. 
· Há uma parte sem peristaltismo do ureter, que fica dilatada.
· Tratamento com cirurgia: retirar o ureter do implante nativo na bexiga, reimplantar com valva antirefluxo e fazer o afilamento do ureter.
7. CAUSAS DE HIDRONEFROSE: VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR.
· É uma das principais causas de hidronefrose no 3º trimestre da gestação.
· A válvula é um tecido que fica na região dos ductos ejaculadores, no veromontanum. 
· Apenas nos meninos. 
· O diagnóstico é feito no pré natal. Muitos precisam nascer prematuros para diminuir os danos renais.
· Ao colocar sonda pode desobstruir. 
8. HIPOSPÁDIAS.
Introdução:
· O meato da uretra deve desembocar na região da glande no centro. 
· Quando há uma implantação da uretra abaixo do local característico na glande há hipospádia e quando acima é epispádia. 
Tipos de hipospádias e tratamento:
· Quanto mais próxima ao meato normal é mais fácil de corrigir. 
· Hipospádias distais: glanular, subcoronal, distal.
· São facilmente corrigidas com cirurgia ambulatorial em um estágio. Deve ser feita com 6 a 12 meses.
· Quando não são corrigidas podem causar infertilidade, pois os espermatozoides não conseguem ir longe na ejaculação. 
· Hipospádia subcoronal.
· A partir da hipospádia proximal é mais difícil, como a penoescrotal, escrotal, perineal. Avaliar a possibilidade de bebe intersexo, não sabe o fenótipo. 
· A cirurgia é 2 estágios. 
9. FIMOSE.
· É o excesso de prepúcio, com dificuldade de expor a glande. 
· Pode fazer tratamento conservador, com pomada Postec. Tem corticoide e hialuronidase, que tenta dar mais elasticidade para a pele. Usar 2x ao dia. Facilita a exposição.
· Tratamento cirúrgico: circuncisão ou postectomia, tira um excesso da pele e costura a pele boa com a pele boa. Fazer a cirurgia após os 5 anos, pois pode conseguir expor até os 5 anos. 
· A circuncisão evita infecções, pois consegue fazer higiene. 
10. CRIPTORQUIDIA.
· O testículo está fora dabolsa escrotal. 
· Está relacionada com a idade gestacional e o peso ao nascimento. O testículo desce para a bolsa no 3º trimestre pelo estímulo do BHCG. 
· Por isso os prematuros apresentam mais criptorquidia, 30% dos bebês. Os bebês a termo tem criptorquidia em 10% dos casos. 
· A criptorquidia pode se resolver espontaneamente nos primeiros meses. 
· A cirurgia está indicada precocemente, pois o testículo sofre fora da bolsa pode ter atrofia, logo, isso evita a infertilidade. Pode tentar terapia com HCG para descer o testículo nos primeiros meses. 
· Fazer a cirurgia com 6 a 9 meses. 
· A criptorquidia pode causar infertilidade, CA testículos. 
· A maioria dos testículos criptorquidicos estão no início do canal inguinal, acima do escroto. Quanto mais baixo é mais fácil tratar e menos atrofia do testículo. 
· Se o testículo já está atrófico, tem que fazer orquiectomia, tem que tirar os testículos, pois não tem beneficio e pode causar CA.
· A criptorquidia causa menor produção de espermatozoides. O testículo que não teve criptorquidia tem 94% de fertilidade. O testículo que teve criptorquidia tem fertilidade de 90% e se os dois testículos eram criptorquidicos é 60%. 
11. VARICOCELE.
· É a presença de dilatação das veias do plexo venoso pampiniforme. 
· No lado esquerdo, a veia gonadal desemboca na veia renal. No lado direito, a veia gonadal desemboca direto na veia cava. Desembocando na veia renal, há maior pressão no sistema venoso, pois a veia renal é mais fina que a veia cava. No lado direito, desemboca na cava, tem mais espaço, menor pressão. 
· As veias dilatadas na varicocele tem refluxo do sangue venoso, que é rico em CO2, podendo causar hipóxia do testículo, pode alterar a fertilidade.
· A varicocele pode causar atrofia de 20% do testículo no adolescente.
· O espermograma alterado pode indicar que a varicocele está causando infertilidade.
· A varicocele é a principal causa de infertilidade que pode ser tratada com cirurgia. 
· A cirurgia pode causar danos ao testículos, pode ter recidivas da varicocele. Por isso não é indicada para todos pacientes.
12. HIDROCELE.
· Persistência do conduto peritônio vaginal. 
· É um conduto que une as túnicas que recobrem o testículo (túnica parietal e visceral) e forma o testículo, que tem que descer para a bolsa. Após, é fechado esse conduto. 
· Quando o conduto persiste há hidrocele, um líquido se acumula entre as túnicas visceral e parietal. 
· Pode ser normal ao nascimento. 50% resolve no primeiro ano. 
 
· Cirurgia: indicar quando há uma hérnia associada (há descida de gordura do omento), ou hidrocele comunicante até os 18 meses. 
13. ESCROTO AGUDO: TORÇÃO DE TESTÍCULO.
· Dor testicular em crianças e adolescentes: sempre lembrar da torção testicular.
· Solicitar US testicular com doppler colorido: avaliar a vascularização arterial.
· Tem que excluir a torção testicular. 
· Pode ser orquite, epididimite, mas a torção testicular é a causa mais comum de escroto agudo e pode causar perda do testículo. 
· Causa necrose, por isso tem que fazer diagnóstico rápido, tentar fazer a destorção clínica e chamar o cirurgião. 
· Quando o tratamento é realizado de 0 a 6h da torção testicular, consegue salvar o testículo em 85 a 97% dos casos. Quanto mais tempo demora, mais risco para o testículo. 
Hematúria em crianças: 
· 79% é idiopático. 
· 16% hipercalciúria.