CA PULMÃO PRIMARIO

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CA PULMÃO PRIMÁRIO.
1. INTRODUÇÃO.
· Maior causa de morte por CA, 25 a 30% das mortes. As mortes por CA de pulmão são maiores que colo+mama+próstata. Tem alta incidência e letalidade. A sobrevida em 5 anos é 15%. 
· Sobrevida nos estágios iniciais, ressecáveis, em 5 anos é 70%. O diagnostico deve ser precoce. 
· Paciente com DPOC, devido ao tabagismo, tosse com secreção e raias de sangue, emagrecimento. Suspeitar de CA pulmão. 
2. TIPOS HISTOLÓGICOS. 
Carcinoma epidermoide: 
· O carcinoma epidermoide e o adenoCA são os mais frequentes. 
· Ocorre mais nos homens. 
· São centrais em 2/3 dos casos, mais próximos ao hilo pulmonar. 
· Esses tumores podem ter cavitações, pois o tumor cresce e no seu centro ocorre necrose. Não confundir cavitações com infecções fungicas, tuberculose, abscessos pulmonares. 
· O crescimento não é tao rápido. 
· Pode ter disseminação linfática, hematogenica ou direta por continuidade. Pode ter metástase nos linfonodos, na pleura.
AdenoCA: 
· É mais periférico em 2/3 dos casos. 
· Cresce mais rápido que o CA epidermoide. 
· Pode crescer bastate sem ter necrose, pois é mais vascularizado. 
· A disseminação é hematogenica, pode ter metástase em fígado e ossos mais precocemente que o CA epidermoide.
Carcinoma de pequenas celulas: 
· Tem comportamento bem diferente. 
· A origem é central, é mais agressivo. 
· Tem disseminação linfática e hematogenica mais precoces. No diagnostico já tem mestastase na maioria dos casos. 
Carcinoma de grandes celulas: 
· É menos comum, é parecido com o CA epidermoide e adenoCA, mas é mais agressivo. 
· O bronquioloalveolar tem sintomas muito parecidos com processo infeccioso pulmonar, como tosse com expectoração mucoide. 
· O tumor cresce próximo as vias aéreas menores. É difícil fazer o diagnostico. 
· Tumores carcinoides.
3. CAUSAS.
· Tabagismo: 10 a 30x mais chances de morte por CA de pulmão em tabagistas. Está relacionado a carga tabagica, o modo de tragar, cigarro com ou sem filtro. A exposição passiva tambem aumenta o risco. Quando para de fumar, diminui o risco, mas ainda mantem um risco por anos. 
· Asbesto: a segunda causa mais comum. Era usado nas construções, atualmente é proibido. 
4. SINTOMAS.
Assintomáticos: 
· 5% dos casos. 
· São achados do raio X. 
· A maioria dos assintomáticos são perifericos, pois os centrais, nos brônquios principais e primeiros ramos brônquios, logo dao sintomas. 
Sintomas relacionados ao tumor:
Tosse:
· A tosse ocorre por irritação brônquica, quando o tumor invade a parede brônquica. Pode ser parecida com a tosse do DPOC. Inicialmente a tosse seca. 
· Atenção quando há mudança na característica da tosse, piora a tosse, muda a cor da secreção, começa a ter tosse a noite. Diferenciar das infecções.
Hemoptise: 
· A hemoptise ocorre por causa da necrose do tumor ou ulceração para dentro do brônquio, causando sangramento que se mistura a secreção brônquica, logo, quando o paciente escarra sai raias de sangue. 
· Não é a primeira manifestação, mas pode ser o motivo do paciente procurar atendimentos. 
Obstrução:
· Os tumores crescem e invadem brônquios, vai causando obstrução, que pode causar sibilos pela alteração no fluxo de ar. 
· Além disso, a obstrução do brônquio dificulta o esvaziamento e saída de ar e há acumulo de secreção e muco, causando atelectasias facilitando infeccao.
Dispneia:
· A dispneia pode ocorrer por obstrução ou pela atelectasia. 
Sintomas de cada tipo de tumor:
· Os tumores perifericos, como adenoCA e CA grandes celulas, tem menos sintomas evidentes, pode ter mais dor torácica e relacionados a invasao da pleura. Já os tumores centrais, como CA epidermoide e CA pequenas celulas, tem mais hemoptise, tosse, atelectasias, dispneia, sibilos, isto é, relacionados a obstrução de brônquios. 
· Quando paciente com DPOC tem rouquidão, pode ser por invasao de mediastino. É difícil identificar no raio X, logo, se o raio X está normal, investigar mais. 
· Os tumores centrais são mais difíceis ver no raio X.
Sintomas relacionados a invasao de estruturas próximas: 
Sintomas relacionados as metástases: 
· Não são comuns. 
· Pode ter nódulo na região supraclavicular. 
· Pode ter metastase na pleura, causando derrame pleural. 
· No coração pode ter invasao direta ou mestastases. 
· As metástases osseas em 10 a 15% pode causar fraturas patológicas e cerebrais causam cefaleia, náuseas, vômitos, convulsão. A maioria das metástases cerebrais são tumor primario no pulmão.
· Pode ter metástase no fígado, glândulas suprarrenais. 
· Podem causar síndromes paraneoplasicas: são sintomas relacionados a substancias produzidas pelo tumor. Os tumores de pulmão podem produzir hormônio antidiurético. 
· Não há relação entre a apresentação clinica e a gravidade do tumor. Pode ter sintomas mesmo com tumor pequeno. 
5. ESTADIAMENTO.
Tumor primário:
<2 cm da carina está mais próximo do mediastino, por isso T3. 
Metastases linfonodais: 
· São as mais frequentes, 70%.
· Inicialmente, há metastases nos linfonodos intralobares, hilo pulmonares, mediastino do mesmo lado, mediastino do outro lado. M
· Mas isso não ocorre em todos casos, pode ter linfonodos hilares não comprometidos, mas os mediastinais comprometido, isso é em salto. 
Estágios: 
· Nos estágios iniciais, a cirurgia é curativa. 
· No estágios inetrmediarios, faz cirurgia e quimio ou radio, para tentar tratamento curativo. 
· No estagio IV, o tratamento é paliativo. 
· Quando mais aumenta o estagio, diminui a função da cirurgia e aumenta da quimioterapia. 
6. EXAMES PARA DIAGNOSTICO E ESTADIAMENTO. 
Outros exames: 
· Fazer TC de crânio antes da cirurgia. 
· PET CT: é uma TC + cintilografia, a cintilografia mostra áreas com aumento do consumo de glicose, as celulas tumorais consomem mais glicose. Para detectar na cintilografia precisam ser maiores de 1cm. Tem falsos positivos, pois infeccao e abscesso tambem aumentam consumo de glicose. 
· Broncoscopia: A broncoscopia é um ótimo exame no CA de pulmão, faz a visualização direta da traqueia, brônquios principais e mais alguns brônquios. Identifica tumores pequenos centrais e faz biopsia, já orienta o tratamento. É usada nos tumores centrais, não ve os tumores perifericos. Se já tem o diagnostico de tumor periférico não faz brocoscopia. 
· Toracocentese e biopsia pleural: é feita se tem derrame pleural.
· Prova de função pulmonar: avaliar VEF1, se o paciente tem pouca função pulmonar, já usa O2, não pode ressecar um lobo. Orientar o tratamento.
· O anatomopatológico serve para diferenciar CA pequenas celulas (doença limitada ou extensa) e não pequenas celulas (80% dos casos, TNM). No pequenas celulas é uma doença sistêmica fazer radio ou quimio.
· Citologia do escarro.
· US.
7. ACHADOS NO RAIO X E TC.
Achados do raio X pulmao:
· Normal.
· Nódulo periférico.
· Massa hilar.
· Nódulo cavitado. 
· Atelectasia.
· Infiltrado pneumônico.
· Múltiplos nódulos.
· Efusão pleural.
· Alteração diafragmática.
· Tumores de apice: pode ser dificil visualizacao.
Imagens da TC:
· Diferenciar vasos e bronquios dos tumores: As estruturas tubulares, como vasos e bronquios, na TC são maiores proximas ao hilo e diminui na periferia. Analisar em varias imagens, vai diminuindo para a periferia. Logo, se tem algo maior na periferia não é vaso ou bronquio grande na periferia. 
	
8. PRÉ OPERATÓRIO.
· Avaliação geral.
· Teste de função pulmonar completo.
· Fisioterapia pulmonar.
· Pesquisa de metástases se tiver sintomas.
· Radioterapia em tumor de pancoast.
· N2 X: terapia neoadjuvante com quimio ou radio.
· Até 1/3 dos linfonodos de 2 a 4 cm são inflamatórios. O linfonodo aumentado pode ser inflamatório. Fazer mediastinoscopia para fazer biopsia dos linfonodos antes da cirurgia. 
9. TRATAMENTO.
· Nos estágios iniciais, com boa função pulmonar, fazer cirurgia. Pode não precisar radio ou quimio.
· Quando os pacientes tem pouca função respiratória, usar radio ou quimio, não pode fazer cirurgia grande. 
· 2A e 2B pode fazer cirurgia curativa, mas fazer quimio adjuvante para evitarrecidivas. 
· A cirurgia é o tratamento com potencial de cura o bom prognóstico depende do diagnóstico precoce.
· 50% dos casos de câncer de pulmão primário já são inoperáveis na primeira consulta.
· Alguns casos não consegue fazer diagnostico histológico, mas tratar igual.
Tratamento dos tumores não pequenas células:
· estágio 1: cirurgia é o melhor tratamento.
· estágio 2: cirurgia é quimioterapia adjuvante.
· estágio 3: cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
· estágio 4: i recicláveis fazer quimio e rádio paliativas.
Tratamento de tumores pequenas células:
· São os tumores mais agressivos com menor tempo para duplicação mas é o que apresenta maior sensibilidade aos quimioterápicos.
Outros tratamentos:
· Receptor do fator de crescimento epidérmico: EGFR.
Cirurgia:
· Toracotomia: póstero lateral ou anterior axilar.
· Pneumectomia: no realizada nós tumores centrais e quando há linfonodos hilares e mediastínicos. A mortalidade é de 5 a 7%, mas há maior mortalidade no pós-operatório.
· Lobectomia e bi lobectomia: maioria dos casos. res tem menor mortalidade e melhores resultados que a pneumectomia. 
· Segmentectomia atípica ou ressecção em Cunha.
· Ressecção da parede.
· Tumores centrais: pequenos ressecar brônquio e fazer reconstrução, pode fazer uma cirurgia menor. Quando é grande, invadindo brônquio, fazer pneumectomia. Na maioria dos casos, quando o tumor central é operável fazer pneumectomia. 
· Fazer linfadenectomia. 
Tosse em 75%, dor torácica 50%, hemoptise (escarro com sangue) 25 a 45%, dispneia 60%, sibilo ou estridor não são comuns, febre 20%.
Alguns sintomas são inespecíficos, como anorexia, perda de peso, anemia. 
O tumor mais periférico pode invadir a pleura e a parede torácica. 
Os sintomas da invasao da pleura são dor ventilatório dependente, dor pleurítica.
Invasao do mediastino pode comprometer o nervo laríngeo recorrente, causando rouquidão. O tumor de esôfago tambem invade o nervo laríngeo recorrente. 
Se o tumor pulmonar invadir o esôfago causa disfagia, no coração causa arritmias, no nervo frênico causa paralisia no diafragma de um lado.
Os tumores do ápice pulmonar podem invadir o plexo braquial, causando diminuicao da força e dor no braço. 
O derrame pleural ocorre após envolvimento da pleura. O adenoCA que mais causa derrame pleural.
TNM: tumor primario, linfonodos, metástases. 
É usado para orientar o tratamento e prognostico. 
TC e PET para estadiar. 
NO: sem linfonodos comprometidos.
N1: linfonodos do mesmo lado comprometidos (hilo ou peribrônquicos).
N2: linfonodos mediastinais do mesmo lado ou subcarinais.
N3: linfonodos do outro lado (mediastinais ou hilo) ou supraclaviculares.
Raio X: é o exame inicial mais usado para diagnostico. 
TC: é um dos melhores exames custo beneficio para estadiamentO.
O diagnóstico confirmatório é realizado apenas com a biópsia.
A biópsia é realizada através da broncoscopia (nos tumores centrais) e pela punção percutânea (nos tumores periféricos.)
Após visualizar nódulos no raio X, fazer TC e confirmação anatomopatológica, com broncoscopia ou biopsia percutânea. 
Os CA primários de pulmão podem ser divididos em carcinoma de pequenas celulas e não pequenas celulas (epidermoide, adenoCA, tumor carcinoide), pois os carcinomas de pequenas celulas são bem diferentes.