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1 Anamnese Semiologia médica O que estuda a semiologia? Os sinais e sintomas das doenças. Qual é o seu propósito? Estabelecer um diagnóstico. Vem do grego (semeion, sinal + logos, tratado, estudo). A semiologia médica estuda a maneira de revela e apresentar os sinais e sintomas através da anamnese, exame físico e exames complementares. Anamnese Trazer de novo (aná) a memória (mnesis). É o conjunto de informações recolhidas sobre fatos de interesse médico que dizem respeito a vida de um determinado paciente. A anamnese não é uma conversa do dia a dia, pois deve ter técnica e prática para uma anamnese de qualidade. História Hipócrates há 2.500 anos foi o introdutor da anamnese como etapa inicial do exame médico. “É necessário começar pelas coisas mais importantes e aquelas mais facilmente reconhecíveis. É necessário estudar tudo aquilo que se pode ver, sentir e ouvir.” Hipócrates também incluiu a inspeção e a palpação dos pacientes como parte do exame dos doentes. Objetivos da anamnese Estabelecer vínculo (confiança) com o paciente. Fundamental para a relação médico-paciente – a relação médico paciente se estabelece a partir do primeiro olhar. Fazer a história clínica e reconhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados ao paciente e a doença. Estabelecer durante a anamneses quais os aspectos do exame físico que merecem mais atenção. Formular uma lista de problemas e hipóteses diagnósticas. Definir a estratégias a ser seguida em cada paciente em relação aos exames complementares, procedimentos terapêuticos e educacionais. Hipótese diagnóstica Etiologia, órgão e estrutura envolvida e sua repercussão. O médico está sempre em constante investigação. Condições para a anamnese Postura, apresentação física e distanciamento. A apresentação física do paciente apresenta um grande impacto nas primeiras impressões. É importante se posicionar a mesma altura que o paciente para não passar a impressão de superioridade. Startup “dess code” O jaleco O jaleco surgiu no final da Idade Média para proteger os médicos europeus da peste bubônica, e era acompanhado de luvas, chapéu, máscara e até um bico que protegia o nariz. Detalhe: era feito de tecidos escuros e, quanto mais manchado fosse, mais moral dava ao médico, pois indicava que ele havia tratado muitos pacientes. Foi só no século XIX, quando provou-se que muitas doenças vinham da falta de assepsia nos hospitais, que o jaleco branco e limpo virou norma. Zona interpessoal Condições da Anamnese Apresentação nominal. Aperto de mão. Empatia. Explicar o que vai fazer. Garantir privacidade, sossego e conforto (adequação do ambiente). Receber o paciente com sorriso, estender a mão e aperta- la são a melhor maneira de estabelecer vínculo. 2 Utilizar as roupas adequadas e cuidar com vocabulário. Considerar o estresse do paciente e o medo da doença. Não demonstrar sentimentos desfavoráveis (impaciência, irritação, desprezo, tristeza). Dispor de tempo e motivação para ouvir o paciente, encoraje a narrativa. Evitar interrupções e distrações, deixe o paciente concluir seu pensamento. Ter paciência com respostas pouco claras. Desenvolver habilidades interpessoais: pacientes com comportamentos e personalidades diferentes. Possuir conhecimentos teóricos sobre as doenças: “só se acha o que se procura e só se procura o que se conhece”. Cuidado com atitudes. Nada passará desapercebido pelo paciente. Seja observador. Atenção para o comportamento do paciente captar as mensagens não verbais. Não opinar sobre assuntos estranhos à moléstia (religião, política, moral). Não desvalorizar precocemente informações. Adaptar a entrevista conforme cultura, educação e condições econômicas. Não formar pré-conceito. Ser humano, sistemático, organizado e ter poder de síntese. Limitações da anamnese Deficiência na fonação e audição. Diferenças de linguagem. Depressão do estado de consciência. Distúrbios mentais. Deficiência de memória e observação. Dor ou dispneia. Inibição ou distração causada pela presença de outras pessoas. Importante! Perfil do paciente (calado, falante, ansioso, nervoso, agudo/crônico). Adaptar o nível da entrevista (cultural). Prontuário. Anotações. Utilize ao máximo seus olhos, ouvidos, nariz e mãos. Empatia sempre. Tipos de anamnese de acordo com o contexto clínico - Anamnese de consultório (hipotético-dedutiva). - Anamnese hospitalar (à beira do leito). - Anamnese de urgências ou emergências médicas. Componentes da anamnese - Apresentação e identificação - Queixa principal - História da doença atual - História Médica Pregressa - História Familiar - História psicossocial - Revisão de Sistemas Apresentação cordial Declarar seu nome, sua função e finalidade do que irá fazer. Identificação do paciente Nome completo, idade, sexo, cor-etnia, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, residência. Queixa principal Motivo principal que levou o paciente a procurar o médico para a consulta ou a se hospitalizar. Sucinto, em poucas palavras, se possível com termos do próprio paciente. Não rotular ou tomar ao pé da letra os diagnósticos do paciente (salvo já tenha claramente diagnóstico definido). História da doença atual (HDA) Duas maneiras para coletar as informações: 1. Narrativa espontânea (perguntas abertas). Risco: “perda de rumo”. 2. Interrogatório (perguntas dirigidas). Requer rigor técnico. Ideal: perguntas abertas e perguntas dirigidas simultaneamente. Narrativa espontânea Determina o sintoma-guia. Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Marque a época do seu início. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Ao final, fazer um resumo da HDA. Exemplo de questões abertas Que tipo de problema você tem? Como tem estado sua saúde? Qual o motivo da sua consulta/internação? Fale-me sobre a sua dor de (cabeça, estomago). Fale-me mais sobre isso. Estou curioso sobre. Você pode descrever seus sentimentos quando tem dor? Como tudo começou? Interrogatório Os sintomas tem localização, qualidade, intensidade, irradiação, cronologia, sintomas associados, fatores de alívio e agravo. Exemplos de perguntas dirigidas Quando doi? Quando você tem queimaão? Você sente a dor em outro local? Tens febre? Tipo de questões a evitar Perguntas indutivas/sugestivas: - Você sente dor no braço esquerdo quando sente dor no peito? - O senhor já teve pneumonia? - O senhor costuma fumar? - Essa dor é forte? Questão múltipla: - Você tem suores noturnos, calafrios ou febre? Uso de jargão médico: - Você pode ter uma hemianopsia. Controlar a ansiedade de questionar – ouvir! Aceitar com humildade as informações do paciente mesmo que confusas, imprecisas e incoerentes. 3 Perguntas complementares no final. Conduzir sem induzir o paciente.
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