1 São fármacos que têm como função o aumento da urina excretada. De maneira resumida, a maioria dos diuréticos são inibidores dos transportadores renais de íons e diminuem a reabsorção de sódio em diferentes partes do néfron. Como resultado, os íons de sódio e outros, como o cloreto, entram na urina em quantidades maiores do que a quantidade normal juntamente com água, que é carregada passivamente para manter o equilíbrio osmótico. Assim, os diuréticos aumentam o volume de urina e frequentemente alteram seu pH, bem como a composição iônica da urina e do sangue. Seu uso é indicado para a: • Retenção anormal de líquido (edema) • Controle da hipertensão Aproximadamente de 16 a 20% do plasma sanguíneo que chega aos rins é filtrado dos capilares glomerulares para o interior das cápsulas de Bowman. O filtrado, embora não tenha proteínas e células do sangue, contém a maioria dos componentes plasmáticos de baixa massa molecular em concentração aproximadamente igual à do plasma. Observação: isso inclui glicose, bicarbonato de sódio, aminoácidos e outros solutos orgânicos, bem como eletrólitos, entre eles Na+, K+ e Cl–. Os rins regulam a composição iônica e o volume de urina por reabsorção ativa ou secreção de íons e/ou reabsorção passiva de água ao longo do néfron. Diuréticos BIANCA LOUVAIN 2 túbulo contorcido proximal No túbulo contorcido proximal, localizado no córtex renal, praticamente toda glicose, bicarbonato, aminoácidos e outros metabólitos são reabsorvidos. • Aproximadamente dois terços do sódio também são reabsorvidos. • O cloreto entra no lúmen do túbulo em troca de um ânion. • A água segue passivamente, do lúmen para o sangue, para manter o equilíbrio osmolar. Se não fosse a reabsorção de solutos e água no túbulo proximal, o organismo rapidamente se tornaria desidratado e não conseguiria manter sua osmolaridade normal. • O sódio reabsorvido é bombeado para o interstício pela bomba Na+/K+-adenosina trifosfatase (ATPase), mantendo, assim, os níveis normais de Na+ e K+ na célula. • A anidrase carbônica na membrana luminal e no citoplasma das células do túbulo proximal modula a reabsorção de bicarbonato. O túbulo proximal é o local dos sistemas de secreção de ácidos e bases orgânicos. O sistema secretor de ácidos orgânicos, localizado no terço médio do túbulo proximal, secreta uma variedade de ácidos orgânicos, como o ácido úrico, alguns antimicrobianos e diuréticos. Observação: a maioria dos diuréticos entra no líquido tubular por esse sistema. O sistema secretor de ácidos orgânicos é saturável, e os diuréticos da corrente sanguínea competem com os ácidos orgânicos endógenos, como o ácido úrico, pela transferência. O sistema secretor de bases orgânicas, localizado nos segmentos superior e médio do túbulo proximal, é responsável pela secreção de creatinina e colina. ramo descendente da alça de henle O filtrado restante, que é isotônico, avança para o ramo descendente da alça de Henle e entra na parte medular dos rins. A osmolaridade aumenta ao longo do ramo descendente da alça de Henle, em decorrência do mecanismo de contracorrente, que é responsável pela reabsorção de água. Isso resulta em um líquido tubular com uma concentração de sal triplicada. Observação: os diuréticos osmóticos exercem parte de sua ação nessa região. ramo ascendente da alça de henle As células do epitélio tubular ascendente são impermeáveis à água. • A reabsorção ativa de sódio, potássio e cloreto é mediada por um cotransportador de Na+/K+/2Cl–. • Mg2+ e Ca2+ entram no líquido intersticial pela via paracelular. A alça ascendente é, portanto, uma região de diluição do néfron. Aproximadamente de 25 a 30% do cloreto de sódio tubular volta para o líquido intersticial, auxiliando, dessa forma, a manutenção da osmolaridade elevada. Como o ramo ascendente da alça de Henle é o principal local de reabsorção de sal, fármacos que afetam esse local, como os diuréticos de alça, têm o maior efeito diurético. túbulo contorcido distal As células do túbulo contorcido distal também são impermeáveis à água. • Aproximadamente 10% do cloreto de sódio filtrado é reabsorvido por meio de transporte de Na+/Cl–, que é sensível aos diuréticos tiazídicos. • A reabsorção de cálcio é mediada pela passagem através de um canal e, então, ele é transportado por trocador Na+/Ca2+ para o líquido intersticial. Portanto, esse mecanismo difere daquele da alça de Henle. Adicionalmente, a excreção de cálcio é regulada pelo hormônio da paratireoide nesse ramo do túbulo. túbulo e ducto coletor As células principais do túbulo e do ducto coletor são responsáveis pelo transporte de sódio, potássio e água, e as células intercaladas são responsáveis pela secreção de H+. • O sódio entra nas células principais através de canais (canais de sódio epiteliais) que são inibidos por amilorida e triantereno. Uma vez no interior da célula, a reabsorção do sódio depende de Na+/K+-ATPase para ser transportado ao sangue. • Receptores de aldosterona nas células principais influenciam a reabsorção de sódio e a secreção de potássio. A aldosterona aumenta a síntese de canais de sódio e da bomba Na+/K+-ATPase, o que aumenta a reabsorção de sódio, quando combinado. 3 • Os receptores do hormônio antidiurético (HAD ou vasopressina) promovem a reabsorção de água dos túbulos e ductos coletores. Os tiazídicos são os diuréticos mais amplamente utilizados. Eles são derivados das sulfonamidas. • Clorotiazida • Clortalidona • Hidroclorotiazida • Indapamida • Metolazona Todos os tiazídicos afetam o túbulo contorcido distal, e todos apresentam efeito diurético máximo semelhante, diferindo somente em potência. Os tiazídicos são algumas vezes denominadas diuréticos de teto baixo, pois o aumento da dosagem, acima da dose terapêutica normal, não promove resposta diurética adicional. Tiazídicos: A clorotiazida foi o primeiro diurético ativo por via oral capaz de tratar o edema grave da cirrose e da insuficiência cardíaca com efeitos adversos mínimos. A hidroclorotiazida é mais potente. Assim, a dose necessária é consideravelmente menor do que a da clortiazida, mas as eficácias são comparáveis. Em todos os demais aspectos, a hidroclorotiazida se assemelha à clorotiazida. A clorotiazida, indapamida e metolazona são referidas como diuréticos do tipo tiazídico, pois contêm resíduos sulfonamidas na sua estrutura química, e seu mecanismo de ação é semelhante. Todavia, esses fármacos não são tiazídicos verdadeiros. Mecanismo de ação: Os diuréticos tiazídicos e tipo tiazídicos atuam principalmente na região cortical da alça ascendente de Henle e no túbulo contorcido distal, diminuindo a reabsorção de Na+, pela inibição de um cotransportador de Na+/Cl– na membrana luminal dos túbulos. Eles têm efeito menor no túbulo proximal. Como resultado, esses fármacos aumentam a concentração de Na+ e Cl– no líquido tubular. Observação: como o local de ação dos tiazídicos é a membrana luminal, esses fármacos precisam ser excretados para o lúmen tubular para serem eficazes. Portanto, quando a função renal está diminuída, os diuréticos tiazídicos perdem eficácia. A eficácia desses diuréticos pode diminuir com o uso concomitante de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) como a indometacina, que inibe a produção de prostaglandinas renais, reduzindo, assim, o fluxo de sangue nos rins. Ações: • Aumento da excreção de Na+ e Cl−: os diuréticos tiazídicos e tipo tiazídicos causam diurese com aumento da excreção de Na+ e Cl–, que resulta na excreção de urina hiperosmolar (concentrada).