Módulo Dor Abdominal - Problema 3 - Úlcera Péptica, Câncer Gástrico (Adenocarcinoma)

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Thaís Pires 
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Problema 3 
1. Estudar a fisiopatogenia da úlcera péptica, quadro clínico e evolução. Conduta diagnóstica e terapêutica. 
Complicações. 
• Úlcera Péptica – uma doença do TGI caracterizada por LESÃO DA MUCOSA na presença de ácido ou pepsina em 
decorrência da HIPERSECREÇÃO DE ÁCIDO GÁSTRICO causada por um desequilíbrio entre o SISTEMA PROTETOR 
DA MUCOSA e FATORES AGRESSORES. É denominada “péptica” pois ocorre em sítios expostos à secreção DO 
ÁCIDO CLORÍDRICO e da PEPSINA. Lesões mais superficiais são definidas como EROSÕES, não atingindo a 
submucosa e não deixando cicatrizes. Quanto a localização da lesão, ela se encontra primordialmente na 
PEQUENA CURVATURA GÁSTRICA, NO DUODENO PROXIMAL e, menos frequentemente, na zona inferior do 
ESÔFAGO e na zona distal DO JEJUNO. 
o Epidemiologia – é uma patologia relativamente frequente, acometendo, de forma sintomática, cerca e 10% 
da população – 25% desses casos os pacientes desenvolvem COMPLICAÇÕES GRAVES, sendo necessária 
intervenção hospitalar. A ÚLCERA DUODENAL é o tipo de úlcera péptica mais comum (95%), acometendo 
principalmente os HOMENS entre 55 e 65 anos – já as úlceras GÁSTRICAS afetam homens com 25 anos e 
mulheres com 45 anos. 
 
o Características da Lesão - Costuma ser uma LESÃO ÚNICA em 90% dos casos com formato 
arredondado/ovalado, com diâmetro de 0,5 a 2cm (geralmente, gástrica > duodenal) e bordas regulares; o 
fundo geralmente é limpo, mas pode estar coberto por material branco, tecido de granulação ou tecido 
fibroso. Quanto a profundidade, ela pode estar restrita à submucosa, mas pode perfurar e chegar à muscular 
– serosa – cápsula e parênquima de um órgão vizinho. 
o Classificação – de acordo com a profundidade da lesão e a intensidade da reação conjuntiva! 
▪ Superficial – localizada na submucosa 
▪ Profunda – quando atinge a lâmina própria 
▪ Perfurante – ultrapassa todas as camadas da parede e se abre na cavidade peritoneal 
▪ Penetrante – além de ultrapassar todas as camadas, fica tamponada por órgãos vizinhos (pâncreas, 
fígado, omento) 
o Fisiopatologia – A úlcera vai ser decorrente do desequilíbrio entre FATORES AGRESSIVOS (ácido e pepsina) 
e PROTETIVOS, desequilíbrio este que é de causa MULTIFATORIAL. 
▪ Relembrar - O HCl, pelas células parietais, e o pepsinogênio, pelas células principais, são estimulados 
pela HISTAMINA, GASTRINA e ACH. Os fatores de defesa que protegem o estômago contra a atividade 
ácida, incluem o MUCO GÁSTRICO, BICARBONATO, CAMADA HIDROFÓBICA PROSTAGLANDINAS, 
FLUXO SANGUÍNEO MUCOSO. O muco recobre a mucosa e retarda a difusão dos íons H+ do lúmen 
para as células epiteliais, enquanto o bicarbonato neutraliza os íons que conseguiram se difundir para 
a camada de muco. As prostaglandinas são responsáveis por aumentarem a RESISTÊNCIA MUCOSA 
pelo aumento do fluxo sanguíneo e pelo estímulo a secreção de muco e bicarbonato. 
▪ Úlcera Duodenal – geralmente decorre do aumento de fatores agressivos – hipersecreção gástrica 
▪ Úlcera Gástrica – geralmente decorre da diminuição de fatores protetores – hipossecreção gástrica 
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▪ Fatores Genéticos – gêmeos homozigotos têm uma taxa de concordância de 50% para doença ulcerosa, 
número que é 3x maior que em dizigóticos. Em crianças com úlcera duodenal, até 75% das crianças 
tem um parente de primeiro grau acometido. Isso se deve a uma VARIAÇÃO NA POP CÉL. PARIETAIS e 
por uma diminuição no limiar de sensibilidade das células ESTIMULATÓRIAS da secreção gástrica. 
▪ Distúrbios Fisiológicos – são encontradas em um maior percentual em pcts com úlcera duodenal do 
que na população normal. 
• Maior secreção de ácido e pepsina 
• Maior massa de células parietais 
• Maior sensibilidade das células parietais à gastrina 
• Maior liberação de gastrina 
• Controle de liberação de gastrina a partir do pH deficiente 
• Esvaziamento gástrico acelerado 
• Menor produção de bicarbonato pelo duodeno 
▪ Fatores Ambientais 
• Tabagismo – apresenta menores percentuais de cicatrização e maior recidiva da úlcera 
• AAS e AINES – em países desenvolvidos, é a causa mais comum de lesões na mucosa 
gastrintestinal, uma vez que a infecção por H. pylori vem diminuindo drasticamente! A 
fisiopatologia da lesão induzida por AINEs baseia-se na SUPRESSÃO DA SÍNTESE DE PGs – essa 
supressão causa agregação de neutrófilos nas células endoteliais da circulação gástrica, 
REDUZINDO O FLUXO SANGUÍNEO EFETIVO e a PRODUÇÃO DE MUCO PG-DEPENDENTE! Com 
a circulação comprometida, frente à uma lesão, não vai haver difusão das células de defesa, 
dificultando a cicatrização! 
o Condições de Risco em usuários de AINE 
▪ Antecedente de úlcera 
▪ > 60 anos 
▪ Comorbidades 
▪ Altas doses de AINE 
▪ Associação com corticoesteroides, AAS 
▪ Infecção por H. pylori 
 
• H. pylori – É uma bactéria encontrada em 60-70% dos casos de úlcera péptica! A descoberta 
dessa bactéria permitiu o entendimento do desenvolvimento de úlcera péptica mesmo em 
pacientes com HIPOCLORIDRIA, i.e., o importante não é o FATOR ÁCIDO, mas sim o fator 
PRESENÇA DA BACTÉRIA! Esta bactéria age causando INFLAMAÇÃO GÁSTRICA, ALTERAÇÃO NA 
SECREÇÃO ÁCIDA e DIMINUIÇÃO DA PROTEÇÃO. 
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o Fisiologia Ra10 – Proteínas, histamina, aCh, Cálcio estimulam a secreção de GASTRINA. 
A queda do pH frente a secreção de HCl ativa as CÉLULAS D a produzirem somatostatina, 
que inibe (parácrina) as células D, consequentemente inibe secreção ácida! 
o Gastrina – geralmente, nos portadores de úlcera DUODENAL, há hipersecreção (2-3x 
mais); esse fenômeno poderia ser explicado pelo AUMENTO CÉLULAS PARIETAIS, 
MAIOR SENSIBILIDADE À GASTRINA, MENOR SENSIB. CÉLULAS G À SOMATOSTATINA. 
A liberação de gastrina se dá pelo FATOR DE LIBERAÇÃO DA GASTRINA na presença de 
alimentos → pacientes H. pylori positivos apresentam níveis de GASTRINA cerca de 3x 
maior do que em pacientes H. pylori negativos – além disso, esses primeiros produzem 
até 2x mais HCl frente uma mesma quantidade de gastrina. 
o Somatostatina – As bactérias produzem citocinas que culminam na produção de 
AMÔNIA, causando a ELEVAÇÃO DO PH. Esse pH elevado DIMINUI a liberação de 
SOMATOSTATINA pelas células G, i.e., diminui um mecanismo inibitório da secreção de 
gastrina. Mais HCl!! 
o Pepsinogênio – está elevado na maioria dos ulcerosos e, principalmente nos ulcerosos 
duodenais, está com ATIVIDADE PROTEOLÍTICA maior! 
o Mecanismos de Defesa – Como dito, a H. pylori instala o completo caos pois aumenta a 
agressão e diminui a DEFESA! Este ocorre por uma diminuição de PROSTAGLANDINAS e 
FATOR DE CRESCIMENTO EPITELIAL. As PGs estimulam a PRODUÇÃO DE MUCO e de 
BICARBONATO, além de influenciarem na capacidade de replicação do epitélio. O fator 
de crescimento epitelial é essencial para a REGENERAÇÃO EPITELIAL 
o Úlcera Duodenal – causa uma hipercloridria com inflamação no antro gástrico, levando 
a uma METAPLASIA GÁSTRICA. Os locais com metaplasia são mais facilmente 
colonizados por H. pylori, causando inflamação e levando a úlcera. 
o Fatores Virulentos – Além de alterar os mecanismos de AGRESSÃO e DEFESA intrínsecos 
da mucosa gástrica, a bactéria apresenta uma capacidade lesiva por si só! Quanto mais 
virulenta, maior o risco de ÚLCERA PÉPTICA, isso pois algumas dessas formas mais 
tóxicas liberam citotoxina vacuolizante (VacA), a ilha de patogenicidade cag, os genes 
baba, sabA, oipA, iceA / O destaque maior se dá para o gene vacA que codifica a proteína 
homônima que induz a célula epitelial a formação de VACÚOLOS e a DESTRUIÇÃO de 
mitocôndrias e morte celular por apoptose. 
 
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o Fatores de Risco – os dois principais e mais discutidos são INFECÇÃO POR H. PYLORI (mais comum) e USO 
DE AINEs; também são destacados fatores como tabaco, álcool, alimentos picantes, chá, refrigerantes, café 
e stress. 
 
o Quadro Clínico – Geralmente, não é possível diferenciar uma úlcera DUODENAL de uma GÁSTRICA somente 
pelos sintomas,uma vez que são muito discretos ou ausentes. 
▪ Sintomas 
• Dor – se presente, é pouco intensa, em queimação, epigástrica – descrita como “dor de fome ou 
desconforto na boca do estômago” – mantem-se por semanas de forma rítmica. O despertar 
noturno por dor pode sugerir ULCERA DUODENAL. 
o Relação com a Alimentação - A dor tem relação direta com a ALIMENTAÇÃO: nos 
portadores de úlcera DUODENAL, é comum a dor que passa com a alimentação (dói-
come-passa), enquanto nos de GÁSTRICA a dor piora ou aparece com a alimentação. 
o Periodicidade – intercala-se períodos de acalmia por meses ou anos e períodos 
sintomáticos. 
• Pirose – comum em pcts com UD, pois geralmente há refluxo 
• Sintomas Dispépticos – eructação, flatulência, sialorreia, náuseas, vômitos – podem estar 
presentes 
▪ Úlcera Péptica Secundária – tem um curso clínico agudo, geralmente manifestado por hemorragia 
digestiva alta que pode ser acompanhada de dor abdominal incaracterística, difusa ou localizada; 
vômitos não sanguíneos. Esses sintomas dependem da DOENÇA DE BASE e da PROFUNDIDADE e 
EXTENSÃO das lesões. 
▪ Úlcera Péptica Primária – é acompanhada de grande morbidade, e, devido ao desenvolvimento dos 
IBPs, atualmente os índices de mortalidade foram diminuídos. O curso clínico é CRÔNICO com períodos 
sintomáticos (semanas) intercalados com períodos de acalmia (semanas a meses). Embora apresente 
uma sintomatologia variada, o quadro clássico inclui DOR EPIGÁSTRICA (aliviada ou agravada por 
refeições, respectivamente, duodenal e gástrica), DISPEPSIA, VÔMITOS, PERDA DE APETITE, 
INTOLERÂNCIA A ALIMENTOS GORDUROSOS. Caso haja hemorragia no local da úlcera, pode haver 
ANEMIA, HEMATÊMESE e MELENA. A dor severa e disseminada para o dorso pode sugerir 
PERFURAÇÃO DE ÚLCERA. Nesse tipo primário, o VÔMITO é o sintoma mais presente, podendo ser 
pós-prandial ou não e associado ou não a sangramento. 
▪ Complicações – o SANGRAMENTO é a complicação mais frequente, ocorrendo em 15 a 20% dos casos, 
principalmente associados a úlcera DUODENAL. Além dessa, podem haver PERFURAÇÕES, que são 
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complicações mais graves (5% dos pcts) e responsáveis por 2/3 das mortes por úlceras pépticas. 
ESTREITAMENTO e ESTENOSE SECUNDÁRIA a edema/cicatrização só observados em até 2%! 
 
o Diagnóstico – Baseia-se, atualmente, na HISTÓRIA CLÍNICA e na realização de EDA. Este exame permite 
IDENTIFICAR e BIOPSIAR lesões ulcerosas ativas na mucosa gástrica e duodenal, bem como identificar 
CICATRIZES ULCEROSAS 
▪ EDA e Histopatológico – permite CARACTERIZAR a lesão (cicatrizada ou ativa), a PRESENÇA DE 
SANGRAMENTO, e a utilização de técnicas no CONTROLE HEMORRÁGICO, além de biopsia para estudo 
histopatológico. Em situações em que a úlcera é muito grande, é necessária a realização da EDA após 
o tratamento para a confirmação da cura e da erradicação da H. pylori. 
▪ RX – na suspeita de perfuração, o RX do abdome demonstrará AR LIVRE NO PERITÔNIO 
▪ Radiologia Contrastada – indicado quando a EDA não está disponível, uma vez que usa radiação 
ionizante e não faz análise histopatológica 
▪ Diagnóstico H. pylori 
• Métodos Invasivos – teste da urease, cultura, histologia e reação de cadeia de polimerase – 
todos realizados em fragmentos de biópsias gástricas colhidos por endoscopia. A cultura é o 
PADRÃO OURO pois possibilita a tipagem das CEPAS e a realização do ANTIBIOGRAMA. Já o 
teste da UREASE é baseado na potente atividade ureásica da bactéria – caso o fragmento 
biopsiado contenha a bactéria, haverá hidrólise da ureia em amônia e dióxido de carbono → 
muda a cor para ROSA 
 
o Tratamento – Tem como objetivos ALIVIAR OS SINTOMAS, CICATRIZAR A LESÃO e PREVENIR RECIDIVAS. 
Os dois primeiros (aliviar e cicatrizar) são alcançáveis com MEDICAÇÃO ANTISSECRETORA e ANTIÁCIDA, 
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i.e., medicamentos que auxiliem na manutenção da INTEGRIDADE MUCOSA e diminuição da AÇÃO ÁCIDA; 
a prevenção da recidiva tem sido atingida com sucesso mais facilmente após a erradicação da H. pylori. 
Erradicar a H. pylori e administração de ANTAGONISTAS H2 + IBPs para a cicatrização das úlceras – uma 
terapia de MANUTENÇÃO com antagonistas H2 ou IBPs previne a RECORRÊNCIA 
▪ Cirúrgico – para aqueles que são intolerantes à medicação proposta ou que não aderiram ao 
tratamento 
▪ Prós-Secretores – na prática, são pouco utilizados e atuam estimulando os fatores de INTEGRIDADE DA 
MUCOSA, como muco, bicarbonato e fatores da replicação celular e o fluxo sanguíneo da mucosa – 
antiácidos, sulcralfato, sais de bismuto coloidal, prostaglandinas – O MISOPROSTOL era muito eficaz 
na prevenção de lesões por AINE, porém era de alto custo, muitos efeitos colaterais e uso indevido 
como abortivo 
▪ Antissecretores – são os medicamentos de escolha para a CICATRIZAÇÃO da úlcera, sendo utilizado 
duas classes: BLOQUEADORES DE H2 e IBP! 
• Antagonista dos receptores H2 – cimetidina, ranitidina – atua bloqueando o receptor H2 da 
célula parietal, reduzindo a ativação da ATPase K+, reduzindo 70% da secreção ácida. Tem boa 
eficácia na cura da úlcera péptica → Eficácia semelhante aos IBP para cicatrização – 60 a 85% - 
com 4 SEMANAS DE TTO e adição de 10% de sucesso caso haja extensão de 4 SEMANAS DO TTO. 
As doses diárias de cimetidia 800 mg, ranitidina 300 mg, famotidina 40mg. De uma forma geral, 
esses ARH2 são utilizados 1x à (noite) ou 2x (manhã e noite) por um período médio de 8 semanas. 
Em alguns casos, é necessário o tto de manutenção, como na ulceração recidivante, onde se usa 
metade da dose à noite por período prolongado. 
• IBP – atuam bloqueando DIRETAMENTE a bomba de prótons. Na cura da úlcera péptica, são 
ligeiramente mais eficazes que os ARH2, mas são frequentemente reservados a casos como 
refratários aos ARH2, úlceras gigantes, perfuração, hemorragia importante, síndrome de 
Zollinger-Ellison, isso por conta do seu ALTO CUSTO! O omeprazol em dose única matinal de 0,5 
a 0,7 mg/kg/dia por até 6 semanas cura até 100% das úlceras refratárias aos ARH2. Adm 30 mins 
antes da primeira refeição do dia. 
▪ Erradicação H. pylori - 
 
2. Diagnóstico diferencial entre doença ulcerosa péptica e câncer gástrico – clínica, macroscopia e evolução. 
 
• Câncer Gástrico – é o 4º tumor mais frequente e a 3º causa de morte por câncer no mundo, acometendo 
aproximadamente 1 milhão de pessoas por ano (2H:1M) com maior incidência nos países do Nordeste da Ásia, 
como Japão, Coreia, China 
o Classificação – dentre as neoplasias de estômago, grande parte delas são malignas, sendo 90-95% do tipo 
ADENOCARCINOMAS – pode-se se observar linfomas (princip. Tipo MALT), sarcomas, leimiossarcomas 
▪ Adenocarcinomas Gástricos – são diferenciados de acordo com a localização anatômica e os 
parâmetros morfológicos descritos por Laurén 
• Proximais – localizados na cárdia – possuem associação com a DRGE 
• Distais – não localizados na cárdia – estão mais associados a infecção por H. pylori, pois a bactéria 
“foge” de regiões extremamente ácidas, como o corpo e o fundo 
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• Tipo Intestinal – bem diferenciado histologicamente e costumam ser DISTAIS – prevalente nos 
países em desenvolvimento e em populações de baixo nível socioeconômico, principalmente por 
conta da H. pylori. Devido à presença da bactéria, ocorre no estômago uma cascata de eventos 
histopatológicos bem característicos: GASTRITE CRÔNICA (c/PMN) → GASTRITE ATRÓFICA 
MULTIFOCAL → METAPLASIA INTESTINAL → DISPLASIA → CARCINOMA. 
o H. pylori – a resposta imunológica induzida pela bactéria pode variar em INTENSIDADE, 
mas usualmente causa uma GASTRITE CRÔNICA NÃO ATRÓFICA que persiste por décadas. 
A infecção pode progredir para a região proximal do estômago, levando à PERDA DO 
TECIDO GLANDULAR = gastrite atrófica multifocal – essa atrofia, grande parte das vezes, 
começa na INCISURA ANGULAR e pode se estender para o antro ou o corpo. Em alguns 
dos pcts com atrofia, pode haver uma metaplasia intestinal,que é a substituição das 
glândulas atrofiadas por estruturas com fenótipo intestinal, podendo ser metaplasia 
intestinal completa ou incompleta de acordo com as características da nova célula. A 
metaplasia intestinal do tipo incompleta está associada a um maior risco de CANCER 
GÁSTRICO. Dos pacientes com metaplasia, uma pequena quantidade evolui para 
DISPLASIA (lesão plana com atipias celulares e distúrbios de proliferação e 
diferenciação). A evolução final para carcinoma não é muito bem conhecida, porém é 
hipotetizado o papel da HIPOCLORIDRIA que favorece o aparecimento de outras bactérias 
produtoras de EROS e ERNS que INDUZEM MUTAÇÃO NO DNA. 
• Tipo Difuso – indiferenciado, costuma acometer mais os jovens – à microscopia, as células são 
denominadas EM ANEL DE SINETE – em 50% desses tumores, são encontradas MUTAÇÕES 
SOMÁTICAS DO GENE CDH1 que codifica a E-caderina, uma proteína que atua como ponte entre 
as proteínas do citoesqueleto - função de manter a arquitetura do epitélio tissular 
• Tipo Misto 
o Fatores de Risco CA Gástrico – a interação entre fatores genéticos do hospedeiro, ambientais e os fatores de 
virulência da H. pylori são cruciais para o surgimento do tumor. 
o Exame Clínico – os sintomas do CA de estômago costumam ser INESPECÍFICOS, contribuindo para um 
diagnóstico tardio! Além disso, não apresentas sintomas patognomônicos e, muitas vezes, pode ser 
assintomático em fases avançadas. Dentre estes sintomas, os principais são DOR EPIGÁSTRICA, SACIEDADE 
PRECOCE e PERDA DE PESO – todos estes também podem ser encontrados em outras doenças de caráter 
benigno, como úlcera péptica, DRGE. Vale destacar que a dor no CA gástrico tende a ser CONSTANTE e não 
aliviada com a INGESTÃO DE ALIMENTOS, o que pode ser valioso no diagnóstico diferencial com úlcera 
péptica. Sinais de sangramento são COMUNS, podendo causar anemia em até 46% dos pcts, sendo que 15% 
apresentam hemorragia digestiva alta. 
▪ Exame Físico – pode-se perceber um paciente EMAGRECIDO ao exame geral; no abdome, a percepção 
de massas palpáveis, ascite e hepatomegalia sugerem DOENÇA AVANÇADA. Outros sinais de avanço 
incluem: NÓDULO SUPRACLAVICULAR ESQ. PALPÁLVEL (Nódulo de Virchow), NÓDULO 
PERIUMBILICAL PALPÁVEL (Sinal de Sister Mary Joseph), IMPLANTES OVARIANOS (Tumor de 
Krukenberg) e PRATELEIRA DE BLUMMER (metástase retrovesicais ou retrouterinas palpáveis ao 
toque retal) 
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▪ Exames Complementares – após a identificação histopatológica, é importante a realização de exames 
complementares para definir o ESTADIAMENTO e planejar o TRATAMENTO 
• US Endoscópica/Ecoendoscopia – determina com razoável acurácia a profundidade de invasão do 
tumor na parede do estômago 
• TC – exame padrão para o estadiamento 
• PET-CT – menos sensível que a TC para avaliar o acometimento linfonodal 
• Laparoscopia – pode ser usada na busca por metástases ocultas 
• Marcadores – CA 72-4, CA 19-9 e CEA são indicativos de doença extensa = pior prognóstico. 
 
o Diagnóstico – A biópsia endoscópica fornece o DIAGNÓSTICO DEFINITIVO. Saber o tipo histológico, grau de 
invasão tumoral, invasão linfovascular, comprometimento da mucosa e margens cirúrgicas é FUNDAMENTAL. 
o Aspectos Endoscópicos ÚLCERA X ADENOCARCINOMA 
▪ Úlcera – vistas como LESÕES ESCAVADAS com base/fundo ESBRANQUIÇADO; as bordas das úlceras 
benignas são REGULARES E DELGADAS; pregas ao seu redor são proeminentes e convergem para o 
nicho ulceroso. 
• Localização – no estômago, mais de 80% das lesões estão na PEQUENA CURVATURA, ANTRO ou 
INCISURA ANGULAR – são regiões mais suscetíveis à isquemia transitória. O FUNDO e o CORPO 
são menos afetados. As ÚLCERAS DUODENAIS (90%) estão no BULBO. 
• Quantidade – geralmente, MÚLTIPLAS ÚLCERAS estão associadas ao uso de AINEs 
• Tamanho – são definidas como GIGANTES quando tem mais de 3cm 
• Classificação de Sakita – caracteriza quanto a evolução em ACTIVE, HEALING, SCAR – É comum a 
presença de retrações ou traves fibróticas que causem deformações após cicatrização 
▪ Neoplasia Maligna – em 20% dos casos, as lesões malignas podem mimetizar uma benigna, 
principalmente em pequenos carcinomas avançados 
• Formato - Irregular, raramente arredondado ou ovalado às custas da proliferação descontroloda 
• Fundo – frequentemente irregular, coberto por exsudato necrótico de coloração amarronzada 
devido a interação entre crescimento tumoral, necrose péptica, reparação, friabilidade e 
angiogênse / Podem ser vistas ILHOTAS DE TECIDO REGENERATIVO em meio ao exsudato 
• Mucosa Adjacente – palidez, eritema irregular, depressão, friabilidade – decorrentes da infiltração 
tumoral nas margens 
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