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Axila Trata-se do espaço piramidal inferior à articulação do ombro e superior à fáscia axilar na junção entre o braço e o tórax. É um local de passagem de diversas inervações e vasos. As partes da axila são: ● Ápice: canal cervicoaxilar, que é o local de passagem entre o pescoço e a axila (limitado pela clavícula, costela I e margem superior da escápula). ● Base: região de pele côncava, tela subcutânea e fáscia da axila que se estende do braço até a parede torácica, formando a fossa axilar. ● Parede anterior da axila: formada pelos músculos peitorais maior e menor, e pelas fáscias peitoral e clavipeitoral associadas a eles. A prega axilar anterior é a parte inferior da parede anterior que pode ser apreendida entre os dedos; é formada pelo músculo peitoral maior, quando este segue da parede torácica até o úmero ● Parede posterior da axila: é formada pela escápula e pelo músculo subescapular em sua face anterior e inferiormente pelos músculos redondo maior e latíssimo do dorso. A prega axilar posterior é formada pelo latíssimo do dorso e o redondo maior. ● Parede medial: parede torácica (costelas I a IV e músculos intercostais) e o músculo serrátil ● Parede lateral: parede óssea estreita formada pelo sulco intertubercular do úmero Na região proximal da axila, as suas estruturas neurovasculares são envolvidas por uma extensão da fáscia cervical, semelhante a uma bainha, a bainha axilar. Artéria axilar Essa artéria é a continuação da subclávia, começando na margem lateral da costela I e terminando na margem inferior do mm. redondo maior (a partir daí ela vira artéria braquial). A artéria axilar é dividida em 3 partes. Primeira parte Está situada entre a margem lateral da costela I e a margem medial do mm. peitoral menor. Os seus ramos são: ● A. torácica superior: artéria pequena que se origina imediatamente inferior ao músculo subclávio. Irriga o mm subclávio, alças superiores do serrátil anterior e mms peitorais sobrejacentes. Anastomosa-se com as artérias intercostal e/ou torácica interna. Segunda parte Situa-se posteriormente ao peitoral menor. Apresenta 2 ramos: as artérias toracoacromial e torácica lateral. ● A. toracoacromial: divide-se em 4 ramos ○ Acromial ○ Deltoideo ○ Peitoral ○ Clavicular ● A. torácica lateral: origina-se como o segundo ramo da 2º parte da a. axilar (podem haver variações); irriga os músculos peitoral, serrátil anterior e intercostal, os linfonodos axilares e a face lateral da mama Terceira parte Estende-se da margem lateral do músculo peitoral menor até a margem inferior do músculo redondo maior. Apresenta três ramos: artéria subescapular (maior ramo da a. axilar), a. circunflexa anterior do úmero e a. circunflexa posterior do úmero. ● A. subescapular: desce ao longo da margem lateral do músculo subescapular na parede posterior da axila; termina dividindo-se em a. circunflexa da escápula (irriga a região escapular) e toracodorsal (irriga o latíssimo do dorso e parede torácica interna). ○ A. circunflexa da escápula: curva-se posteriormente na região da margem lateral da escápula, irrigando os músculos do dorso da escápula. (supraespinal, infraespinal e redondo menor). Participa das anastomoses ao redor da escápula. ○ A. toracodorsal: continua o trajeto da subescapular até o ângulo inferior da escápula, irrigando os mms adjacentes. Paticipa das anastomoses da escápula. ● A. circunflexas do úmero: circundam o colo cirúrgico (anteriormente e posteriormente), anastomosando-se entre si Veia axilar Essa veia é formada pela união da veia braquial e veia basílica na margem inferior do mm redondo maior. Ela está posicionada anteroinferiormente à artéria axilar e é contínua com a veia subclávia. As veias da axila são mais abundantes do que as artérias, são muito variáveis e anastomosam-se com frequência. A veia axilar recebe tributárias que geralmente correspondem a ramos da artéria axilar, com algumas importantes exceções. Plexo Cervical e Braquial As fibras motoras somáticas dos nervos conduzem impulsos até efetores de mms esqueléticos, sem interrupção; já as motoras viscerais são divididos em dois tipos: as pré ganglionares (tem origem do neuro-eixo e termina e sinapses com células ganglionares viscerais) e pós-ganglionares (alcançam os efetores viscerais). Já as fibras sensitivas têm suas células nos gânglios sensitivos, localizados nas raízes dorsais dos nervos espinais, ou intercalados no trajeto de nervos cranianos. Existem 33 pares de nervos espinais e 12 pares de nervos cranianos. Os nervos espinais emergem de cada lado da medula espinal, que são os filamentos radiculares ventral e dorsal (o conjunto dessas radículas formam as raízes da medula). Na raiz dorsal, localiza-se o gânglio espinal (corpos celulares das fibras aferentes somáticas e viscerais); já a raiz ventral, apresenta seus somas dentro da medula. A união das raízes dorsal e ventral em cada segmento forma o tronco do nervo espinal. Esse tronco sai da coluna pelos forames intervertebrais. Tronco simpático O tronco simpático é uma série de gânglios motores viscerais ligados entre si por curtos feixes nervosos (ramos interganglionares), dispostos de cada lado e em toda a altura a coluna vertebral. Dos troncos dos nervos espinais T1 a L2/L3, emergem os ramos comunicantes brancos (ricamente mielinizados e com posição mais ventral e lateral que os cinzentos), constituídos por fibras eferentes viscerais pré-ganglionares e fibras aferentes viscerais. Os gânglios do tronco simpático projetam suas fibras para os troncos espinais por meio dos ramos comunicantes cinzentos (amielínicos e estão em toda a altura do tronco simpático), os quais apresentam fibras eferentes viscerais pós-ganglionares, que se destinam à periferia, acompanhando os ramos dos nervos espinais. Sendo assim, a comunicação completa desse tronco simpático é feito da seguinte maneira: 1. Fibras aferentes do tronco do n. espinal entram no corno dorsal da medula; pode ser que existam fibras aferentes do organismo, que passam pelo tronco simpático e, pelos ramos comunicantes branco, entram no tronco do nervo espinal, chegando ao corno posterior da medula (por isso que em algumas patologias há como sintomas perda de sensibilidade da pele ou dor muscular) 2. Ocorrem sinapses na medula e a projeção de fibras motoras pelo corno anterior, até chegarem no tronco do nervo espinal 3. Algumas fibras eferentes do tronco podem ser desviadas para o tronco simpático, através dos ramos comunicantes brancos 4. No tronco, há a troca de sinapses nos gânglios simpáticos 5. Fibras desses gânglios simpáticos (podem percorrer verticalmente o tronco) saem pelos ramos comunicantes cinzentos, chegando ao tronco do n. espinal 6. No tronco eles seguem para inervar as estruturas relacionadas ao SNA Os gânglios do tronco espinal recebem o nome de vertebrais ou látero-vertebrais e, geralmente, há 3 cervicais, 10 a 12 torácicos, 3 a 5 lombares, 4 a 5 sacrais e 1 coccígeo. Devido ao maior número de segmentos medulares, alguns gânglios tem que projetarmais de 1 ramos comunicante cinzento. Ramos dos troncos espinais Os ramos dorsais do tronco do nervo espinal são mistos e distribue-se à pele da região occipital, do pescoço e dorso e aos músculos dessa região. Dos ramos dorsais originados na medula, apenas os 3 primeiros apresentam nome: 1. N. suboccipital: sai da 1º cervical e é essencialmente motor 2. N. occipital maior: predominantemente sensitivo 3. N. terceiro occipital: se distribui aos músculos da nuca Os ramos ventrais são praticamente a continuação do tronco do nervo, apresenta fibras mistas, distribuindo-se à pele, aos ossos e aos vasos da região ântero-lateral do pescoço e do tronco, e à pele, à musculatura, aos ossos e aos vasos dos membros. Com exceção da região torácica (formam nervos unisegmentares - com raízes vindo de 1 segmento medular), os ramos ventrais da cervical e lombar anastomosam-se entre si (formam nervos plurissegmentares), trocando contingentes de fibras, constituindo os plexos. Os plexos formados são: ● Plexo cervical: ramos ventrais de C1 a C4 ● Plexo braquial: ramos ventrais de C5 a T1 ● Plexo lombossacral: ramos ventrais de L1 S3 ● Plexo coccígeo:ramos ventrais de S4, S5 e Co. Plexo Cervical São os ramos ventrais de C1 a C4, que constitui 3 arcadas anastomóticas sobrepostas em direção vertical: alça do atlas, alça do axis e terceira alça. Desse plexo originam-se ramos cutâneos sensitivos (dermátomos - territórios cutâneos inervados por fibras de uma única raiz dorsal) e ramos musculares motores (miótomos) do pescoço, cabeça e ombro. Os ramos sensitivos emergem pela margem posterior do ⅓ médio do ECM, são eles: n. occipital menor, n. grande auricular, n. transverso do pescoço e nn. supraclaviculares. Já os ramos musculares provêm diretamente dos ramos ventrais dos nervos espinais ou de alças anastomóticas, os músculos inervados por esse plexo são os: mm. pré vertebrais, mm. escalenos, m. rombóide, m. longo do pescoço, m. ECM e entre outros. ● N. frênico (fibras de C4, C3 e C5) é predominantemente motor; ele desce pelo pescoço (junto à face anterior do m. escaleno anterior), dispõe-se entre a A e V. subclávia, penetra na cavidade torácica e, aplicado à face lateral do pericárdio, atinge o diafragma. A alça cervical é formada por fibras de C1, C2 e C3, e os ramos que nela têm origem destinam-se a músculos supra e infra-hióideos. ● N. auricular magno: nervo sensitivo que sai da alça entre C2 e C3 e dá a sensibilidade à orelha ● N. occipital menor: nervo sensitivo que sai da alça entre C2 e C3 e traz a sensibilidade para a região occipital da cabeça ● N. transverso do pescoço: nervo sensitivo (sai da alça de C2 e C3) que atravessa transversalmente o pescoço e da sensibilidade à região anterior desse local ● N. supraclavicular: nervo sensitivo, sai da alça entre C3 e C4 e se ramifica em medial, intermédio e lateral ● N. hipoglosso (XII NC): inerva a parte inferior da língua; esse nervo faz anastomose com o ramo ventral de C1 e dele partem outras estruturas, como a alça cervical, que transmite impulsos nervosos para mm infra e supra-hioideos ● N. acessório (XII): se comunica com os ramos ventrais do plexo cervical e leva inerva os mms. trapézio e o ECM Plexo Braquial Formado pelos ramos ventrais de C5, C6, C7, C8 e T1 (mas utiliza alguns ramos de C4 e T2). A anastomoses desses ramos ventrais formam os troncos superior, médio e inferior. Cada um desses troncos originam dois ramos, um anterior e outro posterior, que se unem a ramos equivalentes vizinhos, constituindo os fascículos lateral (troncos médio + superior), medial (tronco inferior) e posterior (troncos sup + med + inf → mais profundo nos tecidos) do plexo braquial. Dos troncos e fascículos desse plexo saem as inervações do ombro, parte da parede torácica e MS. os principais nervos são: ● N. dorsal da escápula: fica antes do tronco superior; contribui com parte da inervação dos músculos elevadores da escápula e rombóide. ● N. torácico longo: fica antes da formação dos troncos; faz a inervação do m. serrátil anterior. ● N. supraescapular: músculos supra e infraespinhais. ● N. músculo-cutâneo: é a continuação dos fascículo lateral; ramos colaterais para a diáfise do úmero, para os mm. coracobraquial, bíceps e braquial e para a articulação do cotovelo; na porção ântero-lateral do cotovelo, perfura a fáscia do braço e prossegue como n. cutâneo lateral do antebraço. ● N. ulnar: é a continuação do fascículo medial; ○ passa pela face interna do braço e medial a artéria braquial (abaixo dela), no cotovelo, passa pelo sulco ulnar, acima do epicôndilo medial (quando bate o cotovelo é possível senti-lo); no punho passa pelo canal de guyon (a compressão desse canal causa pinçamento do nervo) ○ inerva no braço o mm. coracobraquial, bíceps braquial e braquial; já antebraço, o m. flexor ulnar do carpo e os dois feixes mediais do m. flexor profundo dos dedos; ○ Dá sensibilidade à região anterolateral do antebraço ○ os ramos terminais desse nervo, ramos palmar e dorsal da mão, dão origem a ramos musculares e aos nn. digitais palmares comuns, digitais palmares próprios e digitais dorsais. ● N. mediano: é a junção de ramos provindos dos fascículos lateral e medial; ○ Passa medialmente pelo braço (acima da artéria braquial) e inerva músculos anteriores do antebraço - flexores da mão e dos 3 primeiros dedos - polegar, indicador e do meio, com exceção do flexor ulnar do carpo e dos dois feixes mediais do flexor profundo dos dedos; a lesão desse nervo causa o “sinal da benção” na mão ○ Dá a sensibilidade para o 1º, 2º, 3, parte do 4º dedo e parte da palma da mão ○ Dá origem ao n. interósseo anterior do antebraço, ao ramo comunicante com o n. ulnar, ao ramo palmar (passa pelo túnel do carpo) e termina em dois ramos, o lateral e o medial, dos quais se originam: ramos musculares para músculos da mão, os nn. digitais palmares comuns e os nn. digitais palmares próprios, cutâneos. ● N. cutâneos medial do braço e do antebraço: são ramificações menores do fascículo lateral e inervam a região cutânea desses locais. ● N. subescapulares e toracodorsal: ramificações do fascículo posterior; inervam os músculos redondo maior, subescapular e latíssimo do dorso. ● N. peitoral lateral: ramificação do fascículo lateral ● N. peitoral medial: ramificação do fascículo medial ● Nn. cutâneo medial do braço e cutâneo medial do antebraço: sensitivos; têm conexões anastomóticas com ramos T2 e T3 (nn. intercostobraquiais) ● N subescapular: mm. subescapular e redondo maior ● N. toracodorsal: m. grande dorsal ● N. axilar: origem a ramos para a articulação escápulo-umeral, a ramos para os mm. deltoide e redondo menor e as n. cutâneo lateral do antebraço ● N. radial: ramo terminal do fascículo posterior ○ Segue posteriormente no braço, passa pelo sulco do n. radial no úmero, passa pelo túnel do rádio no cotovelo ○ inerva músculos extensores do braço, do antebraço e dos dedos e, às vezes, a porção lateral do m. braquial (inervado predominantementepelo n. músculo-cutâneo); a lesão desse nervo causa o punho caído ○ os ramos formados desse nervo são o n. cutâneo posterior do braço, n. cutâneo posterior do antebraço, n. interósseo posterior do antebraço e nn. digitais dorsais. OBS! Normalmente, nervos superficiais são sensitivos, enquanto os profundos são mais motores. Extremidade inferior do úmero Na extremidade inferior do corpo do úmero, há um alargamento ao formar as cristas supraepicondilares medial e lateral, terminando no epicôndilo medial e no epicôndilo lateral. A extremidade distal do úmero forma o côndilo do úmero, o qual apresenta um capítulo lateral (articulação com a cabeça do rádio), uma tróclea medial (polia para a articulação), a fossa coronóidea (fossa anterior entre acima da tróclea - recebe o processo coronoide da ulna durante a flexão do cotovelo), a fossa olécrano (posterior entre os epicôndilos - recebe o olécrano da ulna durante a extensão do cotovelo) e a fossa radial (acima do capítulo anteriormente - recebe a margem da cabeça do rádio na flexão de cotovelo) OBS! A cavidade glenoide ocupa ⅓ da cabeça do úmero - articulação de grande amplitude, mas instável. OSSOS DO ANTEBRAÇO Os ossos do antebraço formam a 2º unidade de um suporte móvel articulado (supinação e pronação). Ulna É o osso mais medial do antebraço e o mais longo; obtém duas extremidades articuladas. A articulação proximal apresenta duas projeções proeminentes: o olécrano (em direção proximal a partir de sua face posterior - forma a ponta do cotovelo) e o processo coronoide (se projeta anteriormente). Essas duas estruturas formam as paredes da incisura troclear (“dente de uma chave inglesa”), que permite os movimentos de flexão e extensão do antebraço. Inferiormente ao processo coronoide está a tuberosidade da ulna para a fixação do tendão do mm. braquial. Na face lateral do processo coronoide há uma concavidade lisa e arredondada, a incisura radial, que recebe a parte periférica larga da cabeça do rádio. Inferiormente à incisura radial há a crista do músculo supinador, que, por sua vez, apresenta no seu lado distal a fossa do músculo supinador (parte profunda do mm. supinador fixa-se à crista e à fossa do mm supinador). Na extremidade distal da ulna há um alargamento pequeno, mas abrupto, a cabeça da ulna, que se assemelha a um disco, com um pequeno processo estiloide da ulna cônico. O corpo da ulna é espesso e cilíndrico na região proximal, afiliando-se distalmente. Rádio Mais curto dos ossos do antebraço. Sua extremidade proximal tem a: ● Cabeça do rádio: A face superior lisa da cabeça do rádio discoide é côncava para a articulação com o capítulo do úmero durante a flexão e extensão do cotovelo, bem como cabeça também se articula perifericamente com a incisura radial da ulna; assim, ela é coberta por cartilagem articular. ● Colo: O colo do rádio é uma constrição distal à cabeça ● Tuberosidade do rádio: voltada medialmente e situa-se distalmente à parte medial do colo e separa a extremidade proximal (cabeça e colo) do corpo O corpo do rádio aumenta no sentido distal, sendo que essa extremidade, na sua face medial, forma uma concavidade, a incisura ulnar , que acomoda a cabeça da ulna; a face lateral do rádio termina distalmente no processo estiloide do rádio. Projetando-se dorsalmente, há o tubérculo dorsal do rádio situa-se entre sulcos superficiais destinados à passagem dos tendões dos músculos do antebraço. Associando a ulna e o rádio há a membrana interóssea do antebraço. A maioria das fibras da membrana interóssea segue um trajeto oblíquo, passando inferiormente ao rádio enquanto se estende medialmente até a ulna. Assim, são posicionadas para transferir forças recebidas pelo rádio (através das mãos) para a ulna, que depois são transmitidas ao úmero. Movimentação do cotovelo ● Flexão ativa: 145º ● Flexão passiva: 160º - flexão do antebraço com uma força externa ● Extensão: 0º ● Prono-supinação: 90º cada Ligamentos do cotovelo ● Lig. colateral da ulna (parte posterior, anterior e oblíqua): se liga do epicôndilo medial ao olécrano da ulna; evita a movimentação lateral dessa articulação ● Lig anular do rádio: mantém a cabeça do rádio e a incisura do rádio juntas ● Lig. colateral do rádio: sai do epicôndilo lateral e se liga ao rádio ● Cápsula articular OBS! A membrana interóssea serve para estabilizar os dois ossos do antebraço e bem como fazer dispersão das forças mecânicas aplicadas ao antebraço. FÁSCIA E MMs DO MEMBRO SUPERIOR Fáscia do MS Abaixo da tela subcutânea (abaixo da pele) está a fáscia muscular. A fáscia peitoral está fixada à clavícula e ao esterno; ela reveste o músculo peitoral maior e é contínua inferiormente com a fáscia da parede anterior do abdome. Essa fáscia deixa a margem lateral do mm peitoral maior e dá origem à fáscia da axila, que forma o assoalho da axila. Profundamente ào mm peitoral maior, há a fáscia clavipeitoral, que desce a partir da clavícula, envolvendo o mm subclávio e o peitoral menor, tornando-se contínua inferiormente com a fáscia da axila. A fáscia do braço envolve o braço sob a tela subcutânea. É contínua superiormente com as fáscias dos músculos deltoide, peitoral, axilar e infraespinal. A fáscia do braço está fixada inferiormente aos epicôndilos do úmero e ao olécrano da ulna, sendo contínua com a fáscia do antebraço. Existem dois septos intermusculares (medial e lateral) que se estendem da face profunda da fáscia do braço até as cristas supraepicondilares do úmero; esses septos dividem o braço em compartimentos fasciais anterior (flexor) e posterior (extensor). No antebraço, os seus compartimentos são circundados pela fáscia do antebraço. Essa fáscia apresenta dois espessamentos nas suas regiões mais distais: ● Espessamento posterior: forma o retináculo dos mms extensores, que mantém os tendões dos músculos extensores em posição ● Espessamento anterior: contínuo com o retináculo dos mms extensores, chamado de ligamento carpal palmar Em um nível ainda mais profundo no antebraço, a fáscia do antebraço continua como o retináculo dos mms flexores (ligamento carpal transverso). Essa faixa fibrosa estende-se entre as proeminências anteriores dos ossos carpais externos e transforma a concavidade anterior do carpo em um túnel do carpo, através do qual passam os tendões dos músculos flexores e o nervo mediano. Na mão, a fáscia do antebraço é contínua com a fáscia da mão. A parte central da fáscia palmar, a aponeurose palmar, é espessa, tendínea e triangular e se superpõe ao compartimento central da palma da mão. A aponeurose forma quatro espessamentos distintos que irradiam para as bases dos dedos e tornam-se contínuos com as bainhas tendíneas fibrosas dos dedos. As faixas são atravessadas distalmente pelo ligamento metacarpal transverso superficial, que forma a base da aponeurose palmar. Músculos de Flexão do antebraço Bíceps braquial Músculo fusiforme, que apresenta duas cabeças, as quais fundem-se e se ligam na tuberosidade do rádiopelo tendão do mm bíceps braquial; entretanto, uma faixa membranosa, a aponeurose do mm bíceps braquial, parte desse tendão, atravessa a fossa cubital e funde-se à fáscia do antebraço, ajudando na fixação desse mm. A função desse músculo é fazer a flexão do antebraço, quando este está em supinação, e fazer a supinação quando o antebraço está em pronação (ele não atua como flexor principal quando o antebraço está pronado). Quando o cotovelo está estendido (e o antebraço supinado) , o bíceps funciona como um flexor simples; já quando o antebraço está a 90º o bíceps braquial e mais eficiente na produção de flexão. As duas cabeças do bíceps são: ● Cabeça longa do bíceps (+ lateral): tem seu tendão originado no tubérculo supraglenoidal da escápula, e cruza a cabeça do úmero dentro da cavidade da articulação do ombro, continua a ser circundado pela membrana sinovial enquanto desce no sulco intertubercular do úmero; há um ligamento transverso do úmero que segue do tubérculo menor até o tubérculo maior, criando um canal por onde passa e mantêm o tendão da cabeça longa no sulco. ● Cabeça curta do bíceps (+ medial): tem sua fixação na extremidade do processo coracoide da escápula Braquial Mm situado profundamente ao bíceps braquial. É o principal flexor do antebraço, sendo responsável pela maior parte da força de flexão, fazendo tal função independente de supinação ou pronação e da angulação do cotovelo. A fixação proximal desse músculo é na metade distal da face anterior do úmero e a fixação distal é no processo coronóide e tuberosidade da ulna. Braquiorradial É um mm que se apresenta na face anterolateral do antebraço, mais superficialmente, formando a margem lateral da fossa cubital, que apresenta: ● Fixação proximal: nos ⅔ proximais da crista supracondilar do úmero ● Fixação distal: Face lateral da extremidade distal do rádio proximal ao processo estiloide Esse mm é mais ativo durante movimentos rápidos ou na presença de resistência durante a flexão do antebraço OBS! As bolsas sinoviais protegem os tendões do atrito com os ossos; no ombro, apresenta-se as: ● Bolsa subacromial: bolsa que está abaixo do tendão coracoacromial. ● B. subdeltóidea: protege o tendão do deltoide ● B. subtendínea do M. subescapular: situada na face anterior da articulação do ombro e separa a cápsula articular do tendão do mm subescapular. ● B. tendínea: fica na área intertubercular, por onde passa o tendão da cabeça longa do bíceps, protegendo-o (do atrito com o tendão transverso do úmero). Músculos da extensão do antebraço Tríceps braquial É um músculo dividido em 3 porções (cabeças): ● Cabeça longa (3): ajuda a estabilizar a articulação do ombro aduzida, servindo como músculo direcional e resistindo ao deslocamento inferior da cabeça do úmero; além de também ajudar na extensão e adução do braço ● Cabeça medial (2): carro-chefe da extensão do braço ● Cabeça curta (1 - ou lateral): é mais forte, porém é recrutada principalmente na atividade contra resistência Acônito 1:41:43 página 812
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