Avaliação da Função Hepática

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Avaliação da Função Hepática
O fígado tem muitas funções importantes. Conseguimos avaliar suas funções e se há lesão das seguintes formas
· Avaliação da Função Metabólica
· Dosagem de bilirrubinas
· Avaliação da Função de Síntese Proteica
· Dosagem de albumina
· Tempo de Protrombina (teste de coagulação que permite indiretamente avaliar a produção de fatores de coagulação)
· Avaliação da Lesão Hepatobiliar (originalmente intracelulares; saem das células se houver lesão celular)
· AST
· ALT
· LDH
· Fosfatase Alcalina
· GGT
1-Avaliação da Função Metabólica (Bilirrubinas)
A bilirrubina é principal produto do metabolismo da molécula Heme da hemoglobina. Sua principal fonte são hemácias senescentes (mais de 120 dias) pelos macrófagos do baço. A hemoglobina dessas hemácias destruídas é liberada. Cada molécula de hemoglobina contém quatro cadeias globina (duas beta e duas alfa) cada uma ligada a um grupo Heme. 
O Heme é formado por um anel petrapirrólico com um ferro na posição central.
Metaboismo da Bilirrubina
 A hemoglobina é degradada liberando um Heme. O Heme é degradado pela Heme-oxigenase, liberando ferro e formando a biliverdina. A biliverdina é reduzida em bilirrubina indireta.
A bilirrubina indireta não é solúvel. Ou seja, não pode circular. A BI recebe uma molécula de albumina. A BI associada à albumina vai para o fígado. 
Outras possíveis fontes de hemoglobina, além da destruição de eritrócitos senescentes (80-85%) no baço, são a destruição de eritrócitos imaturos na medula óssea (muito pouco) e o metabolismo de outros produtos contendo heme no fígado (15 a 25%), como hemoporteínas, mioglobina, citocromos e catalases. 
No fígado, a bilirrubina indireta desfaz a ligação com a albumina e pode entrar no hepatócito de duas formas. Pode ser por endocitose mediada por receptor ou por difusão passiva. Dentro da célula, vai para o retículo endoplasmático liso. No REL é conjugada com ácido glicurônico pela enzima UDP-glicurônio transferase formando a bilirrubina conjugada. A Bilirrubina conjugada vai ser transportada para as vias biliares por um transportador específico dependente de energia e vai para as vias biliares. 
Na agressão do hepatócito, o processo dependente de energia será comprometido. Assim, não terá exportação da bilirrubina conjugada. Tal processo ocorre, por exemplo, nas hepatites virais.
Após ser captada pelos sinusóides na forma de bilirrubina indireta. Dentro do hepatócito, no REL, ocorre a sua conversão por conjugação com ácido glicurônico em Bilirrubina Conjugada (ou direta). Essa bilirrubina é secretada no ducto biliar por um processo dependente de energia. Dos ductos biliares, é atirada no intestino. 
No intestino, a bilirrubina conjugada (também chamada de Bilirrubina Direta) é convertida em urobilinogênio por bactérias intestinais.
O urobilinogênio pode ser espontaneamente convertido em pigmentos fecais (urobilina, estercobilina, mesobilina) e ser eliminado nas fezes
O urobilinogênio pode ser reabsorvido para a circulação enterro-hepática. Pode ser novamente captado pelo hepatócito, sofrendo a mesma via de excreção, sem sofrer alteração. 
O urobilinogênio, especialmente quando produzido em grande quantidade, reabsorvido cai na circulação sistêmica e é eliminado em grande quantidade na urina. Normalmente, tem muito pouco urobilinogênio na urina.
Pedido.
Devemos pedir como dosagem da bilirrubina total e frações.
A bilirrubina total é a soma entre as frações de bilirrubina.
Nos recém nascidos, o valor é muito maior.
Dosagem da Bilirrubina Sérica
É feita por meio de testes colorimétricos. O teste bioquímico baseado na reação de Van den Bergh (diazo reação). Nós reagimos a bilirrubina com um ácido e ela adquire uma coloração. Pelo grau de coloração da amostra, conseguimos ver a quantidade de bilirrubina na amostra.
A BD (conjugada) reage rapidamente em meio aquoso produzindo a reação direta de VdB (Van den Bergh) dosando a bilirrubina direta.
A BI (não conjugada) reage lentamente, produzindo a reação de VdB somente após a adição de catalisadores (como cafeína ou metanol). A adição de catalisadores à reação permite a quantificação das duas frações dosando a bilirrubina total.
Determinamos a bilirrubina indireta (DAÍ VEM SEU NOME QUE MASSA NÉ KKKK), por um método indireto. Calculamos a bilirrubina total menos a bilirrubina direta (bilirrubina conjugada), assim, conseguimos a bilirrubina indireta.
Fatores Pré Analíticos
A amostra é o soro
Jejum prolongado e exercício físico intenso (aumentam a bilirrubina total). Tempo de Garroteamento prolongado (aumenta a bilirrubina total). Fotossensibilidade: a luz degrada a bilirrubina (menos de 50% em 1 horas)
Amostras hemolisadas ou lipêmicas.
Icterícia
É um sinal semiológico
Pigmentação amarelada da pele e mucosas, secundárias à hiperbilirrubinemia (BbT > 2 a 3mg/dL).
Classificação
· Fração Predominante
· Icterícia por aumento da Bilirrubina indireta (não conjugada)
· Icterícia por aumento de Bilirrubina direta (conjugada)
· Mecanismo de Aumento
· Aumento da produção pré-hepática
· Prejuízo da captação, conjugação ou excreção hepática
· Obstrução do Fluxo Biliar pós-hepática
Hiperbilirrubinemia Indireta
Por maior produção ocorre em doenças hemolíticas principalmente, que é a principal causa. A redução da captação é bem menos percebida e bem menos frequente, apenas medicamentos com esse efeito adverso. A deficiência de conjugação ocorre principalmente pela deficiência da UDP-glicurônio transferase; em neonatos isso é comum por deficiência transitória dessa enzima. Tratamos essa condição com banho de luz.
A hiperbilirrubinemia indireta possui algumas características específicas:
· Hiperbilirrubinemia com predomínio da bilirrubina indireta (maior que 80%)
· Ausência do Colúria (Bb I não é filtrada pelos glomérulos renais)
· Isso ocorre pela BI estar associada à albumina, não sendo filtrada nos rins
· Fezes coradas (urobilinogênio presente no intestino)
· Já que a formação de urobilinogênio intestinal é usual
· Urobilinogênio normal ou aumentado
· Urobilinogênio pode ser reabsorvido e sua excreção aumenta na urina
· Enzimas hepáticas normais (AST, ALT, fosfatase alcalina e GGT)
Hiperbilirrubinemia Direta 
Causas podem ser intra-hepáticas (como lesão hepatocelular ou colestase) ou extra-hepáticas (colestase).
A colestase é a obstrução do fluxo biliar até a Ampola de Vater e duodeno.
A seguir as Causas das Colestases:
· Colestase Extra-hepáticas
· Obstrução intra-ductal
· Cálculo das vias biliares
· Neoplasia das vias biliares 
· Inflamação
· Obstrução externa
· Neoplasias (cabeça do pâncreas)
· Processos inflamatórios abdominais
· Colestase Intra-hepáticas
· Distúrbios da excreção da Bb direta
· São síndromes genéticas de alteração do transportador que joga a BD direta nos canalículos 
· Síndrome de Dubin-Johnson
· Síndrome de Rotor
· Comprometimento do Fluxo Biliar Intra-Hepático
· Cirrose biliar primária
· Hepatites virais
· Hepatite alcoólica
· Neoplasias
A seguir a causa das Lesões Hepatocelulares. 
· Ocorrem em hepatites virais, doenças hepáticas crônicas, neoplasias, doença hepática alcoólica, hepatite medicamentosa, sepse.
· Processo
· Prejuízo inicial e predominante da fase de excreção da Bb direta formada nos hepatócitos, causando um forte aumento dos níveis séricos de Bb Direta (mais de 50%)
· Após necroses extensas do parênquima hepática e doenças crônicas causam comprometimento adicional das fases de captação e conjugação aumento concomitante dos níveis séricos de bilirrubina
Características
· Mais de 50% de bilirrubina direta 
· Presença de colúria (Bb Direta é filtrada pelos glomérulos renais)
· Hipocolia Fecal (redução do urobilinogênio intestinal)
· Urobilinogênio urinário normal (ausente ou níveis baixos)
· Enzimas hepáticas frequentemente alteradas (AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT)
Manifestação clínica bem mais florida
· Icterícia, prurido, hipocolia fecal, coliúria, distúrbios de coagulação
Alterações
· Hiperbilirrubinemia com predomínio de Bb D
· Aumento dos níveis séricos dasenzimas hepáticas: AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT
· Prolongamento do tempo de trombina
2-Avaliação do Função de Síntese Proteica
É a dosagem da albumina (ou “proteínas totais e frações”) e do tempo de protrombina.
Albumina.
É a proteína predominante no soro (2/3 do total). Função de transporte, manutenção da pressão oncótica e volemia. Sua síntese é hepática.
Níveis séricos diminuídos ocorrem por:
· Redução da Síntese
· Disfunção hepática, desnutrição, má-absorção intestinal
· Perdas
· Síndrome Nefrótica, enteropatia perdedora de proteínas
Tempo de meia vida dura de 15 a 19 dias.
O valor de referência é 3,5g a 5,0g/Dl
A SÍNTESE FICA COMPROMETIDA EM CONDIÇÕES QUE LESEM MAIS DE 80% DO PARÊNQUIMA. Como em cirroses hepáticas ou outras avançadas.
NÃO VEMOS SUA REDUÇÃO EM PROCESSOS AGUDOS. Por fígado ter uma reserva grande e pelo tempo de meia vida ser bem longo.
A solicitação deve ser:
· Dosagem de Proteínas Totais e Frações
· Dosagem de Albumina
Para avaliar a função hepática de síntese só se é necessário a albumina. As globulinas são as outras proteínas plasmáticas que não a albumina.
Método Colorimétrico. O método utilizado para medir as proteínas plasmáticas é a colorimetria das proteínas séricas. Existem diferentes colorantes para diferentes concentrações e fazemos por cálculos matemáticos indiretamente as globulinas., como vemos a seguir.
· Reagente Biureto: Proteínas Totais
· Proteínas + íons cobre (meio alcalino) produto cor violeta
· Intensidade da cor convertida em concentração das proteínas totais
· Reagente Verde Bromocresol: Dosagem da Albumina
· Mesma lógica dos 
· Cálculo das Globulinas
· Método indireto
· Globulinas = Proteínas totais – albumina
Tempo de Protrombina
Avalia indiretamente a síntese hepática dos fatores de coagulação.
Tempo de Protrombina Prolongado
· Insuficiência Hepática (Cirrose, falência hepática fulminante)
· Doenças colestásicas (causam deficiência de vitamina K por falta de absorção, comprometendo a síntese dos fatores de coagulação 2, 7, 9 e x)
A requisição é tempo e atividade de protrombina. Sempre vemos no resultado: o Tempo de Protrombina, a Atividade de Protrombina e o Relação Normatizada Internacional.
Tempo de Protrombina é um teste funcional que analisa o tempo para formar um coágulo. Colocamos uma amostra anticoagulada com cálcio e tromboplastina (fator tecidual) e esperamos o tempo em segundos para formar o coágulo.
O valor de referência é feito com um controle que é vendido ou feito com um pool de plasmas normais do dia anterior. A referência é dada pela divisão do valor do paciente sobre o controle. O valor maior que Paciente/Controle em até 1,3, já é fora da referência. 
A Atividade de Protrombina é uma conversão matemática do tempo de formação do coágulo. O laboratório precisa criar uma curva de calibração para diluições de tromboplastina, diluindo cada vez mais e observando quanto tempo a mais leva para coagular; a partir disso se faz uma curva de calibração.
Feita a curva, as amostras devem ser feitas jogando na curva. Aí vemos a quantidade de tempo que leva para um paciente coagular. Com isso, jogamos na curva e vemos quantos % da atividade é em comparação ao plasma normal controle.
A Relação Normatizada Internacional (RNI) é obtida por um cálculo. O objetivo é permitir que o resultado seja comparável entre os testes. É o tempo de protrombina do teste sobre o tempo de protrombina normal elevado a um número chamado ISI (o índice de sensibilidade internacional de tromboplastina). Esse ISI é dado pela sensibilidade do teste. Quanto mais próximo de 1, o ISI, indica maior possibilidade.
O RNI indica se um tratamento com anticoagulante é bom. Quando o RNI está abaixo de 2, indica chance de ter eventos trombóticos, quando acima de 3, indica que o paciente está excessivamente anticoagulado.
3-Avaliação da Lesão Hepatobiliar
São enzimas intracelulares que medimos para avaliar lesão de hepatócitos ou das vias biliares. São liberadas nas lesões definitivas (necrose) ou transitórias, visto que nessas situações há maior permeabilidade da membrana a essas substâncias.
As principais enzimas hepáticas são 
· Aspartato Aminotransferase (AST)
· Citoplasmática e Mitocondrial
· Alanina Aminotransferase (ALT)
· Citoplasmática
· Lactato desidrogenase (LDH)
· Inespecífica, presente em várias células
· Citoplasmática
· Fosfatase Alcalina (FA)
· Superfície Canalicular (vias biliares)
· Gama-glutamil transferase (GGT)
· Superfície Canalicular (vias biliares)
Uma representação esquemática de onde estão cada enzima
Em lesões hepatocelulares haverá aumento da AST e da ALT e da LDH por maior permeabilidade da membrana. No caso de colestase, teremos o aumento da FA e da GGT. Tal aumento ocorre por aumento da pressão intracanalicular pela estase biliar e fragmentação da membrana.
A dosagem é feita pela Determinação da Atividade Enzimática. Avalia a velocidade de formação do produto ou desparecimento do substrato. Depois de formado o produto, coramos ele e vamos quanto tem por método colorimétrico. Assim, é um método colirimétrico (usar cor e avalia a quantidade) e cinético (avalia a velocidade de reação. Fazemos um ΔP (produto) sobre um ΔT (tempo). 
Por ser enzimático, alterações de temperatura podem causar diferentes variações da atividade enzimática. Temperatura, pH, concentração e cofatores alteram a produção de enzimas. 
O valor de referência varia entre os Kits comerciais. A atividade enzimática é reportada em Unidades de Enzima (U/L)
 
Lactato Desidrogenase (LDH)
INESPECÍFICA!
Originalmente, catalisa a oxidação de lactato em piruvato para a produção do ATP.
Existem 5 isoenzimas formadas pelas combinações de subunidades diferentes. Essas em zimas tem distribuição tecidual variada, tendo atividades diferentes.
Presente no citoplasma de todas as células e tecidos corporais. É muito inespecífica.
Aplicabilidade:
· Anemias Hemolíticas
· Avaliação prognóstica de algumas neoplasias (linfomas)
· Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (paciente HIV positivo)
VR é de 100 a 190 U/L
Depende de outros exames para indicar um diagnóstico.
Aminotransferases (ALT e AST)
Catalisa a transferência do grupo alfa amino de um aminoácido para um alfa cetoácido.
ALT - Alanina amino transferase (transaminase glutâmico pirúvica)
· Maior especificidade para fígado
· 100% citoplasma (meia vida de 47 horas)
AST - aspartato amino transferase (ou transaminase glutâmico oxalacética, TGO)
· Fígado, miocárdio, músculo esquelético, rins, pâncreas, hemácias
· 70% citoplasma – AST Citoplasmática (meia vida de 17 horas)
· 30% mitocôndrias – AST Mitocondrial (meia vida de 87 horas)
Ambas indicam lesões de hepatócitos
Níveis séricos elevados
· Hepatopatias (hepatites, cirrose, doenças hepatobiliares)
· Miocardiopatias, doenças pancreáticas, musculares, alcoolismo
Elevações significativas (mais de 10x o VR) nas doenças hepáticas agudas. Em outras hepatopatias e miocardiopatias, o valor não sobe tanto assim.
A magnitude do aumento não tem valor prognóstico
Razão de Ritis (AST/ALT). 
· MENOR DE 1: quadros agudos (hepatite viral, tóxica, medicamentosa
· MAIOR DE 1: quadros crônicos avançados (cirrose, hepatites crônicas), hepatite alcoólica (lesão mitocondrial causada pelo álcool)
Esse fato ocorre devido a, em quadros agudos, predomina a liberação das citoplasmáticas, nas quais, a AST tem meia vida menor que a ALT. Contudo, em quadros crônicos, a AST mitocondrial é liberada, promovendo inversão dessa relação devido à AST mitocondrial ter meia vida maior. 
Contudo, AST sempre será predominante nas hepatites alcoólicas. Isso ocorre por motivos de o álcool promover uma lesão mitocondrial. Assim, sempre nas hepatopatias alcoólicas, haverá altos níveis de AST.
Fosfatase Alcalina (FA)
Ação: hidrólise de compostos que tem fosfato (facilita movimento de substâncias através das membranas celulares).
Enzima canalicular
Tem diferentes origens:
· Hepática (50%)
· Óssea (40%)
· Intestinal (10%)
Há um aumento em algumas condições fisiológicas
· Aumentona Infância e puberdade (fração óssea)
· Aumento na gestação (aumento da produção placentária, 2x o VR)
No adulto, a isoenzimas predominante é de origem hepática (ligada à superfície canalicular dos hepatócitos)
Aumento dos níveis séricos ocorrem em:
· Doenças Hepatobiliares
· Marcadores de Colestase (o valor fica 3x o valor de referências)
· Doenças Ósseas
· Raquitismo, osteomalácia, Paget e Osteossarcoma
Gama-glutamil Transferase (GGT)
Ação: regula o transporte de aminoácidos através das membranas celulares, catalisando a transferência de um grupo glutamil da glutationa para um aminoácido livre.
Originado no fígado, pâncreas, rins e intestino
É uma Enzima Canalicular. 
· Marcador Sensível de Colestase (>5 a 50x o VR)
· Pouco específico
· Níveis elevados no uso de álcool, medicamentos (fenitoína, barbitúricos, carbamazepina) e doenças crônicas (diabetes, hipertireoidismo, DPOC, ICC...)
Níveis normais nas doenças ósseas e gravidez. Assim, serve para fazer diagnóstico com a fosfatase alcalina.
Tem tempo de meia vida de 10 dias e, no alcoolismo crônico, 28 dias.
Aplicável para
· Enzima Colestásica: avaliar se maior fosfatase alcalina (FA) é hepatobiliar
· Avaliar alcoolismo 
· Correlação entre quantidade de álcool e maior atividade da GGT
Uma sumarização do que vimos com GGT e FA na avaliação da colestase.
Padrões de Alterações Laboratoriais nas Doenças Hepatobiliares
As enzimas hepáticas raramente sugerem um diagnóstico específico.
Sugerem apenas o mecanismo da doença hepatobiliar
· Lesão Hepatocelular (no caso das Aminotransferases elevadas)
· Colestase (no caso do aumento de GGT e de FA)
Para aumentar a sensibilidade e a especificidade perfil ou provas de função hepática! Um conjunto maior de testes envolvendo bilirrubina total e frações, além de albumina e protrombina.
O perfil bioquímico é a abordagem inicial. A partir dele, seguimos com uma propedêutica para esclarecimento etiológico. Lembrando que>
· Bilirrubina e Frações indicam metabolismo hepático
· ALT, AST e LDH indicam lesão hepatocelular
· FA e GGT indica colestase
· Albumina e tempo de protrombina indicam síntese hepática
Sumarizando
1. Hepatopatias com padrão Hepatocelular
a. Lesão ou Necrose de Hepatócitos
i. Quadros agudos: Hepatites virais, hepatite alcoólica, hepatite autoimune, hepatites tóxicas, 
ii. Quadros crônicos: Hepatite crônica, cirrose
b. Agressões agudas (menos de 6 meses)
i. Aumento SIGNIFICATIVO de AST e ALT (10 a 100x o VR)
ii. Relação AST/ALT<1
iii. FA e GGT inalteradas ou com aumento discreto
iv. Albumina e tempo de protrombina normais
v. Hiperbilirrubinemia Direta
c. Agressões Crônicas (mais de 6 meses)
i. Aumento discreto e persistente de AST e ALT
ii. Relação AST/ALTE > 1,0
iii. FA e GGT: inalteradas ou aumento discreto
iv. Redução de albumina e prolongamento do tempo de Protrombina (comprometimento extenso do parênquima hepático)
v. Hiperbilirrubinemia direta
2. Doenças com Padrão Colestático 
a. Quadros com interrupção das vias biliares
b. Sintomas
i. Aumento significativo da FA (>3x VR) e GGT
ii. Aumento discreto de AST e ALT (2 a 4x VR)
iii. Hiperbilirrubinemia com predomínio de bilirrubina direta
iv. Albumina normal
v. Tempo de protrombina normal ou prolongado (deficiência de vitamina K)
c. Esclarecer com exames de imagem!
Considerações Finais
· Quando se acha um aumento isolado de FA, deve-se dosar a GGT para que se possa o raciocínio se é biliar ou extrabiliar
· A elevação de transaminases pode ocorrer mesmo sem doença hepática, especialmente a AST
· Transaminases normais podem ocorrer em doença hepáticas, por exemplo, em doenças crônicas que tem flutuações de AST e ALT. 
· As hepatites são agudas nos primeiros seis meses. Depois desse período, tornam-se crônicas.