Doenças do ritmo cardíaco e ECG

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Doenças do ritmo cardíaco e 
interpretação do eletrocardiograma 
 
Ritmo cardíaco: é a sucessão de batimentos, que geralmente é regular e com frequência no limite de 
60 a 100 bpm. 
Arritmias: interferências na geração ou propagação do batimento que podem fazer com que o ritmo 
cardíaco se torne irregular, ou muito rápido ou muito lento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. Nódulo sinoatrial: 
a. Marcapasso natural do coração; 
b. Inicia o impulso elétrico que estimula e compassa o músculo cardíaco; 
c. Junção da veia cava superior com átrio direito; 
d. 60-100 bpm em repouso. 
2. Nódulo atrioventricular: 
a. Recebe impulsos do nó AS e os retransmite aos ventrículos; 
b. Envia impulsos para o sistema His-Purkinje; 
c. A sincronia entre a geração e propagação do impulso assegura o ritmo normocárdico. 
3. Feixe de His: 
a. Localiza-se no espaço interseptal; 
b. Condução para os ventrículos; 
c. Se divide em ramo esquerdo e direito. 
4. Fibras de Purkinje: 
a. Movimenta o impulso através dos ventrículos para contração. 
 
CONDUÇÃO ELÉTRICA CARDÍACA 
• Potencial de membrana: 
o A atividade elétrica cardíaca provém das diferenças na composição iônica entre os 
meios intra e extracelular e da sucessão cíclica de ativação celular (inversão do 
potencial de membrana) devido aos fluxos transmembrana desses íons; 
o Os principais responsáveis pelos eventos da atividade elétrica cardíaca são Na+, K+, 
Ca++. 
 
• Potencial de repouso: 
o Durante o estado de repouso da membrana celular: 
▪ Potássio em maior concentração intracelular com tendência a migrar para fora 
da célula; 
▪ Sódio em maior concentração extracelular, com tendência a migrar para o 
interior celular 
Intracelular com carga negativa 
 
• Potencial de ação: 
o Após o início do impulso elétrico, no nódulo sinoatrial, a permeabilidade da membrana 
se modifica, deslocando o Na+ rapidamente para dentro da células, enquanto o K+ sai 
da célula 
o Despolarização (contração do miocárdio – sístole) 
Intracelular com carga positiva 
 
o Após a depolarização, a célula retorna ao seu estado inicial (repouso), onde o Na+ 
desloca-se para fora da células, enquanto o K+ entra na célula 
o Repolarização (relaxamento do miocárdio - diástole) 
Intracelular com carga negativa 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS: 
• Hiponatremia: redução dos valores de sódio, causa repercussões neurológicas tais como 
estupor, convulsões e coma 
• Hiperpotassemia: aumento dos valores de potássio, causa alterações neuromusculares, 
resultando em fraqueza muscular e toxicidade cardíaca que, se for grave, pode evoluir para 
fibrilação ventricular e assistolia. 
 
ELETROCARDIOGRAMA – ECG 
• É um registro gráfico da atividade elétrica do coração; 
• Tem como objetivo a verificação de falha na condução elétrica pelo coração. Serve para 
detectar arritmias, aumento de cavidades cardíacas, patologias coronarianas, infarto do 
miocárdio etc.; 
• O ritmo cardíaco é avaliado por meio de ondas no tempo. Durante o ciclo cardíaco, são 
produzidas as formas de onda e os tipos de intervalos na superfície do traçado de ECG. 
 
 
 
 
 
 
• O papel de ECG consiste em linhas horizontais e verticais, formando quadrados grandes cada 
um com 5 quadrados pequenos; 
• As linhas horizontais indicam as medidas de tempo. Cada quadrado pequeno horizontal: é 
igual a 0,04 segundo. Cada quadrado grande(formado por cinco quadrados pequenos: é igual 
a 0,20 segundos); 
• As linhas verticais indicam a altura (voltagem/amplitude). Cada quadrado pequeno medido na 
vertical tem 1 mm e cada quadrado grande tem 5 mm. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Onda P: 
o É uma deflexão pequena, geralmente vertical e arredondada; 
o Indica despolarização dos átrios (contração atrial); 
o É vista antes do complexo QRS em um intervalo consistente; 
o A sua presença indica o ritmo sinusal; 
o Sempre antecede o complexo QRS; 
o Duração de 0,08 a 0,11 segundos; 
o Negativa em AVR. 
 
• Intervalo PR: 
o O intervalo é medido do início da onda P ao início do complexo QRS; 
o Representa o tempo do início da despolarização atrial ao início da despolarização 
ventricular; 
o Inclui-se o pequeno atraso no nó AV que possibilita a contração atrial antes que os 
ventrículos sejam contraídos (segmento PR); 
o O intervalo normal dura 0,12 a 0,20 segundos; 
o Quando esse intervalo se encontra menor do que 0,12 segundos, pode indicar pré-
excitação ventricular; 
o Quando aumentado (maior que 0,20 segundos), bloqueio atrioventricular. 
 
• Complexo QRS: 
o Representa a despolarização ventricular (contração ventricular); 
o O normal mede 0,05 a 0,11 segundos de largura, não deve exceder 2,5 quadrados 
menores do papel do ECG (<0,12s). 
 
• Segmento ST: 
o É a parte do traçado do final do complexo QRS ao início da onda T; 
o Representa o tempo do final da despolarização ventricular ao início da repolarização 
ventricular (diástole); 
o Normalmente, é isoelétrico, ou seja, o segmento ST se junta ao complexo QRS na linha 
de base; 
o O segmento ST pode estar elevado (supradesnivelamento) ou deprimido 
(infradesnivelamento) na lesão aguda ou isquemia do miocárdio 
 
• Intervalo T: 
o Representa a repolarização ventricular (diástole) e aparece depois do complexo QRS. 
 
• Intervalo QT: 
o Entre o início da depolarização ventricular até o final da repolarização ventricular; 
o O intervalo QT é medido desde o início do complexo QRS até o final da onda T 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ritmos: 
1. Ritmo sinusal: 
 
 
 
 
a. Ondas P precedendo cada QRS; 
b. Ritmo regular (intervalos regulares entre o QRS); 
c. QRS estreito (< 0,12 segundos); 
d. Frequência entre 60 e 100 bpm; 
e. O intervalo PR está dentro dos parâmetros de normalidade e possui igual duração 
(0,12 a 0,20 segundos). 
 
1. Formação do impulso no nó AS: 
a. O estímulo elétrico origina-se no nódulo sinoatrial (AS) se propaga concentricamente 
em todas as direções, portanto em ambos os átrios. 
 
2. Despolarização atrial: 
a. Quando ocorre a contração atrial, forma a onda P. 
 
3. Atraso no nó AV: 
a. Após a contração atrial, o estímulo alcança o NAV onde há uma pausa; 
b. O estímulo elétrico passa do nódulo AV para o feixe de His e assim para os ramos 
direito e esquerdo e Fibras de Purkinje. 
 
4. Despolarização ventricular: 
a. À medida que o estímulo passa do nódulo AV para o sistema de condução – complexo 
QRS. 
 
5. Fase platô da repolarização: 
a. Após a contração ventricular, segue-se a repolarização ventricular (relaxamento) – 
onda T. 
 
6. Final rápido (fase 3): repolarização 
 
Como calcular a frequência cardíaca pelo ECG? 
• Ritmo regular: podemos dividir 1550 pelos pequenos ou 300 pelos grandes; entre 2 complexos 
QRS; 
• Ritmo irregular: o traçado de ECG registra atividade elétrica durante 10 segundos. Se olharmos 
para o D2 longo na parte de baixo do ECG podemos contar a quantidade de batimentos que 
ocorrem durante 10s. basta multiplicar este número por 6. 
 
 
 
 
 
 
 
Derivações eletrocardiográficas 
• Os pares de eletrodos são diferentes para cada derivação e, desse modo, o traçado da 
atividade elétrica se modifica ligeiramente em cada derivação; 
• As derivações podem ser periféricas e precordiais. 
 
1. Periféricas: 
a. Bipolares: 
D1: braço direito à braço esquerdo; 
D2: braço direito ao pé esquerdo; 
D3: braço esquerdo ao pé esquerdo. 
 
 
 
b. Unipolares 
aVR: eletrodo explorador no braço direito; 
aVL: eletrodo explorador no braço esquerdo; 
aVF: eletrodo explorador no pé 
 
 
 
2. Precordiais: 
 
V1: 4º EIC, linha paraesternal direita; 
V2: 4º EIC linha paraesternal esquerda; 
V3: entre V2 e V4; 
V4: 5º EIC na linha hemiclavicular; 
V5: 5º EIC, linha axilar anterior; 
V6: 5º EIC, linha axilar média 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como realizar o ECG: 
• Os pacientes devem ficar com a região do tórax exposta, ou seja, retirar as roupas da parte 
de cima docorpo; 
• Retirar joias, relógios, objetos metálicos que possam causar interferências no exame; 
• Posicionar os eletrodos precordiais na região anterior do tórax, e os periféricos nos tornozelos 
e punhos; 
• Instalar os eletrodos junto com uma gota de gel para garantir o contato entre a pele e o 
eletrodo, ou usar eletrodos adesivados. 
• DICAS: 
o Remover a gordura da pele, pois ela gera ruído na transmissão do sinal elétrico (limpar 
a pele com algodão e álcool); 
o Para os homens, em alguns casos, é preciso remover parte dos pelos torácicos; 
o Após verificação escrever na folha de ECG: nome do paciente, data, hora, leito 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças do ritmo cardíaco: 
1. Nódulo sinusal: 
a. Bradicardia sinusal: 
i. Ocorre quando o nó sinusal cria um impulso em frequência menor que o 
normal; 
ii. Ritmo lento, com frequência cardíaca abaixo de 60 bpm; 
iii. Ritmo regular e apresenta toas as características do ritmo sinusal; 
iv. Causas: necessidades metabólicas menores (período de sono, hipotermia, 
hipotireoidismo), intoxicação digitálica. 
 
 
 
 
b. Taquicardia sinusal: 
i. Ocorre quando o nó sinusal cria um impulso em frequência maior que o normal; 
ii. Caracterizado por ser um ritmo muito rápido, com frequência entre 100 e 180 
bpm; 
iii. Ritmo regular e apresenta todas as outras características do ritmo sinusal; 
iv. Onda P na frente do QRS e pode estar mesclado na onda T anterior; 
v. Também pode estar associada a problemas clínicos (febre, anemia, choque, 
IC, ansiedade, cafeína, estresse, hipertireoidismo). 
 
 
 
 
 
 
c. Arritmia sinusal: 
i. Ocorre quando o nó sinusal cria um impulso em um ritmo irregular; 
ii. Ritmo irregular, com frequência entre 60 e 100 bpm; 
iii. A frequência do nó sinusal aumenta gradualmente com inspiração e diminui 
gradualmente com a expiração; 
iv. Causas: valvulopatias. 
 
 
 
2. Atrial: 
a. Flutter atrial: 
i. Ritmo atrial rápido e regular em que o átrio dispara em frequências de 250 a 
350 bpm; 
ii. O nó AV que funciona como um controle, pode permitir que nem todos os 
estímulos prossigam para os ventrículos (2:1, 3:1); 
iii. Ondas P em formato de “dente de serra”; 
iv. É comum que a onda Flutter seja parcialmente ocultada pelo complexo QRS e 
onda T; 
v. Causas: DAC, IC e doença reumática do coração. 
 
 
 
 
 
b. Fibrilação atrial: 
i. Atividade atrial caótica com pequenas onda fibrilatórias trêmulas, 
descoordenadas; 
ii. Ritmo atrial e ventricular irregular; 
iii. A preocupação clínica mais imediata é a frequência da respostas ventricular e 
a formação de êmbolos; 
iv. Causas: idade avançada, valvulopatias, DAC, HA, hipertireoidismo. 
 
 
 
3. Ventricular: 
c. Taquicardia ventricular: 
i. Reconhecida por complexos QRS amplos e bizarros, que ocorrem a um ritmo 
bastante regular, em uma frequência maior do que 100 bpm; 
ii. Amplitude e direção variadas; 
iii. As ondas P, se vistas, não estão relacionadas com o complexo QRS; 
iv. Causas: complicação comum do infarto do miocárdio 
 
d. Fibrilação ventricular 
i. Atividade contrátil cessa e o coração apenas tremula (desorganização elétrica, 
impedindo que os ventrículos se contraiam); 
ii. No ECG, apenas oscilações irregulares da linha de base; 
iii. O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco = parada 
cardíaca; 
iv. Deflexões caóticas e é impossível a identificação de qualquer onda no ECG; 
v. Produzido por infarto, eletrocussão. 
 
Conduta diagnóstica 
• ECG; 
• Holter; 
• Teste Ergométrico; 
• Avaliação Eletrofisiológica Invasiva 
 
Principais complicações das arritmias: 
• Tromboembolismo; 
• Morte súbita 
 
Tratamento específico: 
• Drogas antiarrítmicas: procainamida, bloqueadores beta adrenérgicos, amiodarona, 
verapamil, diltiazem e lidocaína; 
• Ablação por cateter: lesões mínimas de 4 a 6 mm permitem o controle do substrato 
arritmogênico; 
• Estimulação cardíaca artificial – implante de MP; 
• Cardio-desfibrilador implantável - CDI