INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS - Dr Felipe de Almeida - Urologia

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INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (ISTs) – Dr. Felipe de Paula
INTRODUÇÃO:
São divididas em 3 principais síndromes clínicas, sendo elas:
1. Síndromes ulcerosas – ex: sífilis 
2. Síndromes de corrimento – ex: uretrites
3. Síndromes verrucosas – ex: HPV
Devem ser tratadas o mais rápido possível, para evitar disseminação da doença, e sempre dar preferência para tratamentos com esquema em dose única, para evitar abandono de tratamento.
Para TODOS os pacientes que têm ou já tiveram uma IST, somos OBRIGADOS a pedir sorologia para HIV, HEPATITE B, HEPATITE C e VDRL (Sífilis) Geralmente as infecções são visíveis, as únicas que não são visíveis são HIV, hepatite B e hepatite C, por isso devemos sempre solicitar sorologia par as mesmas. 
IMPORTANTE SABER PARA A PROVA:
➢ Hipótese diagnostica
➢ Apresentação da doença (quadro clínico)
➢ Agente etiológico (tem que escrever certinho)
➢ Período de incubação (Tempo entre o contato e o aparecimento das lesões)
➢ Tratamento
O QUE DEVEMOS PERGUNTAR?
➢ Tinha ou tem presença de bolha? Se sim já tem o diagnóstico de Herpes (primeiro forma-se bolha, e depois ela estoura e vira ulcera).
➢ Se não tiver bolha, pergunta há quanto tempo aparecer a lesão. Uma semana? Um mês?
Se a lesão tiver aspecto ulceroso e tiver aparecido a mais de 1 mês, obrigatoriamente devemos pensar em DONOVANOSE.
Caso a ferida tenha menos de um mês, devemos pensar em sífilis e continuar a investigação. Na sífilis, mesmo sem tratamento pode ocorrer remissão da ferida e depois volta como secundaria. Na DONOVANOSE enquanto não fizer tratamento a lesão não desaparece.
LESÕES ULCEROSAS
1. SÍFILIS:
Na maioria das vezes é de caráter ÚNICO e INDOLOR. E geralmente tem um aspecto de fundo sujo (fibrina).
AGENTE ETIOLÓGICO Treponema pallidum
PERÍODO DE INCUBAÇÃO Média de 5 a 7 dias para o aparecimento das lesões 
TRATAMENTO Penicilina G benzatina - Benzetacil – IM – dose única – 1,2 milhão UI em cada nádega
DIAGNÓSTICO Basicamente clínico. Não devemos pedir exames, pois são exames caros e que demoram muito. Até o resultado sair a chance de o paciente não retornar, demorar para iniciar o tratamento e aumenta as chances de disseminação da infecção. (VDRL – teste não treponêmico).
2. CANCRO MOLE:
Na maioria das vezes é uma lesão de caráter MULTIPLO e DOLOROSO. E geralmente tem um aspecto limpo/ fundo claro.
AGENTE ETIOLÓGICO Haemophilus ducreyi
PERÍODO DE INCUBAÇÃO Média de 3 a 5 dias (até 2 semanas) para o aparecimento das lesões 
TRATAMENTO Azitromicina – 1g dose única VO
Se ficar na dúvida entre sífilis e cancro mole deve obrigatoriamente fazer os dois tratamentos, dá o comprimido de azitromicina e a injeção de benzetacil.
3. HERPES:
Inicia com uma bolha que depois se rompe e forma ulcera. Por isso uma das primeiras perguntas é se a lesão tinha bolha, se falar que sim já trata como herpes.
Depois que estourou e formou a ulcera, adianta trata? Não, mas trata do mesmo jeito.
AGENTE ETIOLÓGICO Herpes simplex vírus – HSV 1 e 2
PERÍODO DE INCUBAÇÃO desconhecido
TRATAMENTO Aciclovir 400 mg e em creme VO de 8/8h de 7 a 10 dias.
Herpes não tem cura, tem pródromos. O paciente sabe que vai aparecer a lesão, porque tem coceira no local. É nesse momento que deve iniciar o tratamento, antes de aparecer a bolha, ou seja, o paciente que já sabe que tem o vírus do herpes e começa a apresentar coceira já deve iniciar o tratamento.
Transmite quando tem lesão.
4. DONOVANOSE:
É uma ulcera funda, com secreção. É uma ferida que não melhora, já fez tratamentos e não melhora de jeito nenhum.
AGENTE ETILÓGICO Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis)
PERÍODO DE INCUBAÇÃO Média de 15 dias
TRATAMENTO Ciprofloxacina até a cura (até cicatrizar a ulcera e ela sumir)
Chega um paciente com lesão ulcerosa, se desconfiar de sífilis da benzetacil, se desconfiar de cancro da azitromicina, se ficar na dúvida da os dois. Se depois de um tempo o mesmo paciente volta e ainda tem ferida, aí você dá a ciprofloxacina até sumir a ferida. Não tem problema ele ter tomado as três drogas.
5. LINFOGRANULOMA VENÉREO (Não precisa saber)
Primeiro aparece um bubão inguinal e depois ele estoura formando uma ulcera grande.
AGENTE ETIOLÓGICO Chlamydia trachomatis (normalmente é flora feminina fisiológica)
PERÍODO DE INCUBAÇÃO 3 a 30 dias
TRATAMENTO Ciprofloxacina até a cura
SÍNDROMES DE CORRIMENTO
Basicamente se divide em 2 grupos denominados de URETRITE GONOCÓCICA (gonorreia) e URETRITE NÃO GONOCÓCICA (não gonorreia).
1. URETRITE GONOCÓCICA (Gonorreia):
Tem como principal característica é sair pus da uretra. Quando o paciente vai urinar, antes de sair a urina sai pus (descarga uretral) e sente muita dor:
AGENTE ETIOLÓGICO Neisseria gonorroheae (Prof. chamou atenção para esse nome, para não confundir. Se for uretrite NÃO GONOCÓCIA NÃO será Neisseria gonorroheae.)
PERÍODO DE INCUBAÇÃO média de 7 dias (1 semana)
TRATAMENTO Ciprofloxacina 500mg dose única (5 a 7 dias)
2. URETRITE NÃO GONOCÓCICA (Não gonorreia):
Na uretrite não gonocócica o paciente tem uma secreção hialina e de pequena quantidade praticamente imperceptível.
Chega ao consultório e diz que não tem dor, somente um incomodo uretral no canal uretral, como se tivesse uma “formiguinha andando no canal” Se na prova tiver algo relacionado a “sensação de formiguinha andando no canal” já pode concluir que é que não gonocócica.
AGENTE ETIOLÓGICO (Agentes oriundos da mulher) Chlamydia trachomatis; Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis; Trichomonas vaginalis
PERÍODO DE INCUBAÇÃO média de 7 dias (1 semana)
TRATAMENTO Azitromicina 1g VO dose única
Diagnóstico O exame de urina 1 vem normal – teria que fazer imunofluorescência - pcr.
SÍNDROMES VERRUCOSAS
1. HPV (PAPILOMAVÍRUS HUMANO):
HPV tem relação com o câncer de colo uterino? SIM
HPV tem relação com o câncer de pênis? SIM
O local mais comum de aparecer lesões é na coroa do pênis, mas também pode aparecer em outras regiões.
AGENTE ETIOLÓGICO Papilomavírus humano
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 3 a 8 meses (média de três meses) O paciente pode ficar mais de anos sem apresentar a lesão, pode apresenta o vírus encubado e após uma queda da imunidade aparece a primeira lesão, aí vai e tira essa lesão. Sempre o paciente tiver uma queda da imunidade ele pode apresentar uma nova lesão/ verruga.
TRATAMENTO Retirada da verruga, podendo ser por:
➢ Eletrocauterização
➢ Podofilina 10 a 25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim (é o mais usado)
➢ Acido tricoloacético (ATA) 80 a 90% em solução alcoólica Deve ter precaução com ácido para não queimar o reto do pênis; usar somente gotinha do palitinho de dente somente na verruga, e se não sumir, usa a eletro cauterização
Se o paciente não trata a verruga vai crescendo e pode ser uma lesão pré maligna.
A transmissão é quando tem as verrugas.
OBS: Todos os pacientes apresentam na coroa do pênis bolinhas chamadas de glândulas de Tyson (papilares), que são NORMAIS. Essas glândulas de Tyson muitas vezes são confundidas com o HPV.
CÂNCER DE PÊNIS:
➢ Tumor raro, com maior prevalência em paciente acima de 50 anos.
➢ O principal fator de risco para o CA de pênis é a má higiene íntima, baixa condição socioeconômica e educação e fimose (pacientes com fimose dificilmente puxam a pele do pênis para lavar direito)
➢ INCIDÊNCIA: 1º Índia; 2º Egito; 3º Quênia; 4º Uganda; 5º Brasil (16% Nordeste e norte)
➢ LESÕES PRÉ-MALIGNAS: HPV (tem outras, mas HPV é a principal). O cigarro aumenta 2,4x a incidência de tumor de pênis. Pacientes que praticam zoofilia apresentam mais chances de ter câncer de pênis (acreditavam-se estar mais ligado ao fato de o homem não fazer a higiene adequada depois de praticar a zoofilia, mas já foi comprovado que a secreção do animal é fator de risco para câncer de pênis).
➢ HISTÓRIA NATURAL: Comportamento biológico tende a ser uniforme – de progressão lenta. Com disseminação linfática (começa no pênis, vai para região inguinal, depois região pélvica e vai subindo pelos gânglios)
➢ TRATAMENTO: Remoção cirúrgica é o padrão ouro (Penectomia parcial, penectomia total ou emasculação– tira tudo)
OUTRAS DOENÇAS QUE NÃO SÃO ISTs
MOLUSCO CONTAGIOSO (Sd. Verrucosa) Formam-se lesões umbilicada. (É comum em crianças) 
Transmissão por contato – roupa de cama, por exemplo – Normalmente está a família toda.
É auto limitada – Sem tratamento cura sozinho.
BALANOPOSTITE Pacientes com excesso de pele que apresentam um processo inflamatório (é inflamatório e não infeccioso). Não deve tratar com pomada para candidíase, homem com sistema imune normal NÃO tem candidíase. 
O tratamento é postectomia – tirar a pele.
AÇÃO DO UROLOGISTA NAS ISTs:
Circuncisão – altamente recomendada para todos que tiveram IST
Incentivar vacina contra hepatite B, frisar a importância das 3 doses
Vacina contra HPV no sexo masculino devera sem importante (estudos finalizam em 2013)
Orientar quanto ao sexo seguro (jovens e idosos que irão tratar disfunção sexual)
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
ISTs tem cura
Tratamento precoce e adequado reduz os índices de HIV em 42%
Pensar no diagnóstico sistemático
Tratar por abordagem sindrômica tem resultados iguais aos do tratamento etiológico
Circuncisão – recomendada pela OMS (reduz transmissão do HIV)
Uso dos medicamentos para impotência mudou o perfil (>50 anos)
Optar por dose única e via oral