Tromboembolismo Pulmonar na visão do cardiologista Cirurgia Cardíaca

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Tromboembolismo Pulmonar – Dr. Bonini
❖ CONCEITO:
Obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos sanguíneos, oriundos da circulação venosa sistêmica, com redução ou cessação do fluxo pulmonar para a área afetada
Apresentando-se clinicamente como trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, é a terceira síndrome cardiovascular aguda mais frequente, ficando atrás do infarto agudo do miocárdio e do acidente vascular cerebral.
É a 3ª síndrome aguda cardiovascular mais frequente, só perde para o IAM e AVC
❖ EPIDEMIOLOGIA:
Nos EUA: acomete100 /100.000 hab, com mortalidade no primeiro mês de TEP - 12% e TVP – 6%, e 200.000-300.000 hospitalizações por ano.
Brasil os dados são raros, e dados de autópsias mostram a prevalência de TEP varia de 3,9% a 16,6% EUA, a prevalência de TEP varia de 3,4% a 14,8%.
Na Ásia essa prevalência é menor, variando de 2,0% a 4,7%.
25% falecem antes de chegar ao hospital – morte súbita em casa.
10-15% dos óbitos hospitalares.
Diagnósticos em apenas 20% dos casos – devido aos sinais e sintomas inespecíficos.
20-30% dos óbitos relacionados a gravidez e parto.
❖ INCIDÊNCIA DE TEP:
❖ MORTALIDADE DO TEP X IDADE:
❖ FONTES EMBOLÍGENA:
São fatores que favorecem a ocorrência de TEP, como trombos no coração, como na fibrilação atrial; êmbolos tumorais principalmente tumores hepáticos, neurológicos e ósseo; êmbolos aéreos, por isso tem que tomar cuidado com os cateteres venoso central; trombos de veia pélvicas, principalmente em pacientes que passaram por cirurgias ginecológicas, de próstata, ortopédicas de quadril; êmbolos gordurosos devido a fraturas de ossos longos; e a causa mais frequente de TEP são os trombos de veias dos membros inferiores.
❖ FATORES DE RISCO – é o mais importante – tem que lembrar/associar a TEP:
Tríade de Virchow: Aumento da viscosidade (hipercoagulabilidade), estase sanguínea e lesão vascular/endotélio.
FATORES DE RISCO MAIORES TVE:
Cirúrgicos:
› Cirurgia abdominal ou pélvica de grande porte
› Prótese de quadril ou joelho
› Necessidade de UTI no pós-operatório
› Politraumatismo/trauma medular
Obstétricos:
› Gravidez a termo
› Parto cesáreo
› Puerpério
Problemas em membros inferiores:
› Fratura
› AVC com paralisia de membros
Malignidade
Neoplasia abdominal ou pélvica
Doença avançada/metastática
Quimioterapia
Imobilidade (> 3 dias):
› Hospitalização
› Institucionalização
Trombofilias:
› Deficiência de antitrombina
› Deficiência de proteína
› Deficiência de proteína S
› Síndrome antifosfolipídeo
› Homozigose para fator V Leiden
› Homozigose para mutação do gene da protrombina
Outros: Evento embólico prévio.
FATORES DE RISCO MENORES TEV:
› Cardiovasculares
› Doenças cardíacas congênitas
› Insuficiência cardíaca congestiva
› Idade
› Tromboflebite superficial/varizes
› Cateter venoso central
› Estrogênios
› Anticoncepcional oral
› Terapia de reposição hormonal
› Trombofilias
› Heterozigose para fator V Leiden
› Heterozigose para mutação do gene da protrombina
› Hiper-homocisteinemia
Outros:
› Exacerbação da DPOC
› Deficiências neurológicas
› Doença maligna oculta
› Viagens prolongadas
› Obesidade
› Cirurgia por laparoscopia (por ex., colecistectomia)
❖ FISIOPATOLOGIA:
O indivíduo tem uma trombose venosa na perna, esse trombo é embolizado para o pulmão, para alguma parte dele e ocorre uma obstrução desse leito pulmonar arterial, e aquela região, dependendo a quantidade de tecido pulmonar atingida e da quantidade de células pulmonares atingidas, ele desenvolve uma hipoxemia, bronconstrição através mediadores e hiperventilação com hiperpeia. Futuramente evolui para falência do ventrículo direito.
❖ REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA:
Ocorre um aumento da resistência vascular pulmonar, um trombo impactado no pulmão direito por exemplo, aumenta a pressão pulmonar, e o VD terá que trabalhar mais para vencer essa barreira, o que leva a dilatação do ventrículo direito, pode ocorrer insuficiência tricúspide, desvio do septo IV para a esquerda, e vai haver no progredir da doença, uma disfunção desse ventrículo.
Fatores laboratoriais podem ser marcados para analise dessa patologia, como o BNP, muito usado na insuficiência cardíaca pois ele aumenta a tensão parietal do ventrículo; e a troponina mostra que o miócito está em processo de necrose.
Com o passar do tempo, haverá consequentemente uma diminuição da pré-carga do VE, com volume diastólico menor e consequente diminui o debito cardíaco.
A repercussão depende:
Da extensão da área arterial ocluída/ comprometida
Da capacidade do VD em vencer a elevação da pós-carga
Da intensidade da bronco e da vasoconstrição pulmonar, mediadas pela liberação de serotonina e tromboxane A2, pelas plaquetas da massa trombótica
REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA DA ÁREA ARTERIAL OCLUÍDA > 25%
(TEP GRAVÍSSIMO)
Elevação da pós-carga do VD, aumenta o consumo de O2, com queda da reserva de perfusão coronária
Broncoconstrição e vasoconstrição reflexa
Hipóxia e acidose
Hipertensão arterial pulmonar
Falência cardíaca
Choque cardiogênico
❖ QUADRO CLÍNICO:
Por exemplo um paciente hospitalizado a muito tempo devido a uma fratura de quadril, e após 3 dias ele começa a ter dor torácica e dispneia, não podemos deixar de pensar em TEP. Ele apresentara taquipneia, por hipoxemia, ele tenta aumentar o trabalho respiratório para compensar a troca gasosa; e taquicardia por ele entrar em insuficiência VD e depois em baixo debito em VE.
SUSPEITA CLÍNICA – ESCORE DE WELLS
❖ DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL:
História clínica: Será pacientes com sintomas inespecíficos, porém alguns sintomas serão importantes, destacado acima.
Exame físico
Laboratório:
Tríade de Wacker (4% dos pacientes):
› DHL (tecidos extrapulmonares – fígado)
› Bilirrubinas
› TGO normal
Leucócitos: ± 10.000/mm³ (15.000/mm³) e discreto desvio para esquerda
Hemossedimentação elevada em 40% dos pacientes
Gasometria: É um exame muito importante, pois pacientes com TEP não fazem troca gasosa
D-dímero/ produto de degradação da fibrina:
› Negativo – praticamente exclui TEP
› Probabilidade clínica elevada, ou com nível de dímero-D alto → damos o seguimento para comprovar a angiotomografia
› O estudo ADJUST-PE, o D-dímero reduziu a necessidade de angiotomografia em cerca de 15%
› O protocolo YEARS reduziu a necessidade de angiotomografia em até 16%
❖ EXAMES COMPLEMENTARES:
Eletrocardiograma
Raio x de tórax
Ecocardiograma
Ecodopplercardiograma
Angiografia pulmonar
Cintilografia pulmonar
Tomografia helicoidal de tórax
ELETROCARDIOGRAMA - Aparecimento de S1, Q3 e T3 invertida
RAIO X DE TÓRAX
ECOCARDIOGRAMA
Aumento da câmara cardíaca D
Abaulamento do septo para a E
Redução das câmaras esquerdas
Presença de trombos nos ramos arteriais principais e intracavitários
Insuficiência tricúspide
Hipertensão pulmonar
ANGIOGRAFIA PULMONAR
Injeção de contraste na árvore arterial pulmonar
Método invasivo, pouco disponível
Não utiliza muito na pratica clinica
ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL DE TÓRAX
Exame de escolha 
Disponibilidade em quase todos hospitais
Custo baixo
Não invasivo
CINTILOGRAFIA DE VENTILAÇÃO PERFUSÃO
Infusão de tecnécio-99m (IV)
Um exame muito bom, porém, de difícil acesso
❖ PACIENTE COM SUSPEITA DE TEP SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:
❖ PACIENTE COM SUSPEITA DE TEP E INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:
❖ TRATAMENTO:
OBJETIVOS – Gerais:
› Prevenir a morte
› Reduzir a morbidade do evento agudo
› Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica
OBJETIVOS – Específicos:
› Prevenir a extensão local do trombo
› Prevenir que o trombo embolize
› Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias
ESTRATIFICAÇÃO AVANÇADA
TRATAMENTO CONVENCIONAL:
Suporte - oxigênio / ventilação não invasiva ou IOT
Analgesia: broncodilatadores e monitorização cardiorrespiratória
Impede a propagação do trombo
Impede o risco de reembolização
Evolução favorável na fase hospitalar
Diminui o desenvolvimento de H.P. crônica
Diminui mortalidade
Heparina é a medicação convencional (Professor falou que não precisa focar nas doses ainda).Então inicia a heparização, e no 2-3º dia eu começo a anticoagulação, onde o mais comum é o Marevan ®(Varfarina), 1 comprimido de 5 mg, e pode dividir ou aumentar a dose de acordo com o coagulograma que é o INR, sempre mantendo o paciente entre 2-3, e deixo ele anticoagulado por 6 meses, ou seja, na alta ele sai só com o Marevan ® mas sempre com o controle do INR
INDICAÇÃO DE TROMBOLÍTICOS:
Usado quando os pacientes apresentarem instabilidade hemodinâmica ou clinica
Na clínica: O paciente apresentara uma gasometria de PA 02 menor que 60, taquicardiaco, taquipneico e um ECO com presença de disfunção do ventrículo direito.
Hoje a Alteplase é medicamento de escolha, fácil de manejar
Trombolíticos utilizados
Saber sobre os fatores de risco para o TEP, fatores maiores e cirurgias maiores, pacientes obstétricos, problema de fratura, tumores, uso de hormônios, obesidade, viagens prolongadas. Esses fatores de risco são importantes pois os sintomas são inespecíficos (uma gripe, uma pneumonia, um infarto, pode ter os sintomas da TEP), mas os fatores de risco acendem o sinal da suspeita. Porém, em relação aos sinais e sintomas, os mais importantes são: dor pleurítica, taquipneia, dispneia e taquicardia. O Escore de Wells auxilia clinicamente e laboratorial o D-dímero, onde o D-dímero exclui praticamente a TEP, e se der positivo, segue com angiotomografia. Uma vez instalada a TEP, começa tratando com heparina e depois entra com varfarina, e o paciente vai pra casa usando Marevan por 6 meses