Espondiloartrites: Aspectos Clínicos e Manifestações

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ESPONDILOARTRITES
· Doenças interrelacionadas, com certos aspectos em comum. 
· Envolvimento inflamatório das articulações axiais.
· Ausência de fator reumatoide. 
· HLA B27 e acometimento ocular.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
· O envolvimento AXIAL é o característico da doença.
· Ocorre o acometimento da coluna.
· Dor espinhal inflamatória.
· Dor em sacroilíacas, causando dor inflamatória nas nádegas. 
· Ocorre uma rigidez progressiva da coluna, evoluindo com anquilose após anos da doença. 
· O início é insidioso, em fim da adolescência e início da vida adulta. 
· É infrequente ocorrer após os 40 anos de idade.
· Média de idade 26 anos. 
· Predileção pelo sexo masculino – 3 casos masculinos para 1 caso feminino. 
· Predileção pela raça branca.
· Existe associação com o HLA B27 em cerca de 90% dos casos. 
· Patologia + frequente em parentes de 1º grau HLA B27 positivos portadores de EA e de HLA B27.
· 5% dos indivíduos com HLA-B27 desenvolve EA
· Quase essencial para a herança de EA, mas outros genes determinam quais casos B27 positivos desenvolverão a doença;
· Estágio final- incapaz de olhar para frente quando anda “não consegue ver o sol”
Manifestações clínicas
 Caroline Zanella ATM 2022/A 1
· Dor ao nível das articulações sacroilíacas e/ou dor em coluna lombar = queixa mais comum.
· A dor lombar de natureza inflamatória não melhora com o repouso e melhora com a movimentação. 
· Presença de rigidez matinal maior que 30 minutos.
· O acometimento axial geralmente ocorre na coluna lombar, mas pode ocorrer em diversas outras alturas da coluna.
· O envolvimento das articulações costovertebrais e costocondrais pode provocar diminuição da expansibilidade torácica (<5cm de variação entre a inspiração e a expiração) e dor às manobras de inspiração profunda ou Valsalva.
· Inicialmente, o paciente pode apresentar fases de melhora e de piora da algia, podendo ficar livre dos sintomas por dias a meses, mas com a completa instalação da doença a dor torna-se diária;
· Sintomas melhoram com calor, mobilização articular, e pioram com o repouso;
· Dor + rigidez matinal;
· Lombalgia pode ter irradiação para os membros inferiores, bilateralmente e não há sintomas de parestesias.
· Dor nas costas de ritmo inflamatório
· Entesite (dor no calcanhar)
· Artrite periférica
· Dactilite
· Uveíte anterior
· Psóríase
· Doença inflamatória intestinal
· Boa resposta a AINE
· Reagentes de fase aguda elevados
· HLA-B27
· RNM (STIR).
· Perda da lordose lombar calcificação dos ligamentos e enteses na coluna em toda a sua extensão, ocorre perda de mobilidade, e o paciente acaba ficando “anquilosado” com perda da lordose lombar e cervical e acentuação da cifose torácica, curvando o corpo para frente = olhar do sol poente.
Exame físico
· Redução e até retificação da lordose lombar, inicialmente por espasmo muscular doloroso e posteriormente por anquilose fibrosa e óssea;
· Grau de restrição da flexão anterior-
· Teste de Schober = marcação de pontos ao nível da junção lombossacra e 10 cm acima desse ponto. 
· Normal é aumentar em >=5 cm, considerando alterado se < 5 cm;
· Progressão é ascendente, e na dorsal, poderão acontecer, além da dor, redução da expansibilidade e aumento da cifose. 
· Teste da expansibilidade torácica = medição ao nível do 4º espaço intercostal
· Durante inspiração máxima e após expansão máxima forçada. 
· Alterada se essa aferição for <= 2,5 cm.
· Complicações mais comuns- 
· Subluxação atlas/áxis, 
· Deformidades vertebrais.
· Fraturas secundárias à OP;
· Acometimento articular periférico, traduz pela dor, edema, calor, limitação 🡪 + comum em grandes articulações (coxofemorais, joelhos, ombros, tornozelos, MTF);
· Lesões enteropáticas ocorrem em até 1/3 dos pacientes 
· Locais mais comuns são as inserções dos músculos costoesternais e costovertebrais, a inserção da fáscia plantar na região subcalcânea, sínfise púbica e cristas ilíacas
· Retificação da lordose lombar, aumento da cifose torácica, e retificação da lordose cervical, com projeção da cabeça para frente
Alterações clínicas extra-articulares
· Sintomas constitucionais nas fases de maior atividade ou nos períodos iniciais da doença.
· Fadiga, hiporexia, emagrecimento leve e febrícula;
· Acometimento ocular em 20-40%
· Uveíte anterior (iridociclite), não granulomatosa, unilateral e recidivante >> Hiperemia ocular intensa, visão borrada, dor, fotofobia, lacrimejamento, de início súbito e durando dias a semanas.
· Presença de grande quantidade de fibrina e células na câmara anterior e ausência de precipitados ceráticos.
· Complicações- sinéquias posteriores, edema cistóide de mácula, catarata e glaucoma>> uveíte recidivante / tratamento tardio
· Genitourinário- prostatite, piúria estéril;
· Nefropatia mesangial por depósito de IgA. Labs- hematúria micro-macro, podendo ou n ter proteinúria.
· Síndrome da cauda equina é complicação rara, possivelmente associada a uma aracnoidite 🡪 quadro insidioso de dor nas nádegas e nas faces internas das coxas e pernas com alterações sensoriais e motoras;
· Manifestações viscerais- cardiorrespiratório e neurológico ocorrem nas fases evolutivas subsequentes e oe perfeito controle da doença articulações não tem relação com o aparecimento e a gravidade das alterações viscerais.
Manifestações laboratoriais
· Inespecíficos-
· Anemia normo/normo ou hipocromica; leucocitose leve;
· Aumento do VSG, PCR em ate 40%-50% com acom axial e 60% acom perif, fosfaftase alc e IgA; mas níveis normais de PCR e VSG tb não excluem;
· HLA B27 - no pac com hist clínica e ex fisico sugestivo 
Manifestações radiológicas
· Predominantemente observadas em esqueleto axial > sacroilíacas, interapofisárias, discos vertebrais. 
· Concomitância de aumento da reabsorção óssea evidenciada pelas erosões com uma elevação da neoformação óssea identificada pela presença de sindesmófitos e de anquilose articular.
· Alterações ósseas são manifestadas por excrescências ósseas adjacentes às erosões, proliferações ósseas no nível das ênteses, periostite e anquilose artic.
· Sacroilícas- Rx com incidência de Ferguson modificada, incidência obliqua também é útil.
· Progressão simétrica; 
· Perda da nitidez dos contornos da articulação;
· Pseudoalargamento; 
· Esclerose óssea subcondral; 
· Erosões nas bordas articulares;
· Formação de traves ósseas e redução do espaço articular;
· Fusão das articulações.
Alteração no RX (radiológica) DAS SACROILICAS
· Critérios de NEW YORK, a sacroileíte radiográfica pode ser
· Grau 0- normal
· Grau 1- suspeito de alteração , não há alterações definidas;
· Grau 2- sacroileíte mínima refere a perda da definição das bordas articulares, há alguma esclerose, podendo haver erosões mínou discreta reduç do esp artic;
· Grau 3- sacroileíte mod, qdo há esclerose, definida em ambos os lados da SI; borramento e irregularidade das superf arti, erosões e reduç do esp artic;
· Grau 4- fusão das superficies artic, aassoc ou n a esclerose residual.
· As alterações da porção sinovial da articulação, os 2/3 inf são resultantes de condrite e osteíte do osso subcondral adjacente. Cartilagem do lado ilíaco são melhores observadase tb mais pronunciadas.
RNM- edema medula ósseo / osteíte 🡪 sacroileíte ativa;
Coluna / ênteses 
· Na coluna lombar- quadratura vertebral, lesão que pode ocorrer tanto em estágios iniciais quanto tardios; resulta de erosões destrutivas nos ângulos superiores e inferiores dos corpos vertebrais (lesão de Romanus);
· Sindesmófitos- com districuição simétrica e delicados, levando a um estágio avançado, “coluna em bambú”;
· Redução da mobilidade da coluna 🡪calcificação do disco intervertebral, OP, fraturas vertebrais;
· Ossificação do ligamento longitudinal post leva à anquilose dos processos espinhosos;
· Cervical- subluxação atlas/áxis semelhante à AR;
· Acometimento das ênteses- formação de erosões ósseas e formação posterior de esporões, na região subcalcânea e retrocalcaneo. 
Outros métodos de imagem· Tc articular- mais sensível que o RX para detecção de alterações estruturais, como a esclerose óssea subcondral e erosões iniciais.
· Desvantagem de NÃO detectar as alterações inflamatórias (edema da medula óssea e osteíte subcondral);
· RM das sacroilíacas e coluna vertebral-
· Edema de medula ossea ou osteíte;
· Sinovite;
· Entesite;
· Capsulite 
· Limitações da RM- caro, edema ósseo na SI não é específico de EA (pequenos traumatismos locais, alterações degenerativas e pessoas normais);
· CI para fazer RM- claustrofobia, marca-passo, relativo- próteses; clips de aneurisma cerebral e stents deve mencionar o material.
Critérios modificados de New York (1984)- EA = 1 clínico + 1 radiológico
· Clínico-
· Lombalgia e rigidez articular por mais de 3 meses, que melhoram com exercício, mas não com repouso;
· Limitação da mobilidade da coluna lombar nos planos sagital e frontal;
· Limitação da expansibilidade torácica comparado ao normal, em relação a idade e sexo
· Radiológico-
· Sacroileíte grau ≥ 2 bilateral ou grau 3-4 unilateral
Critérios ESSG-
· Dor lombar inflamatória
· Sinovite (assimétrica ou MMII)
· Mais:
· Entesite
· HF +
· Doença de Crohn, colite ulcerativa
· Uretrite / cervicite ou diarreia aguda até um mês antes da artrite
· Dor em nádega
· Sacroileíte
critérios diagnóstico
Parâmetros característicos usados para o diagnóstico-
· Sintomas- dor lombar de ritmo inflamatório | gonartrite (inflamação no joelho) | inflamação na inserção do tendão de Aquiles | uveíte (agudo, unilateral, anterior, remissão espontânea, recorrente, relacionada a HLA-B27);
· Imagem
· Laboratório- VSH e PCR
· História clínica- boa resposta a AINE
· Genéticos- HLA-B27 + | HF +
· Doenças predisponentes/concomitantes- infecção, psoríase, Crohn
· Diferenças entre EA e AR-
Instrumentos de avaliação 
· BASDAI- fadiga, cansaço. 
· Dor e edema em pescoço, costas, quadril.
· Desconforto ao toque. 
· Rigidez matinal.
· BASFI- índice funcional- 
· Vestir meia-calça 
· Curvar o corpo 
· Alcançar prateleira 
· Levantar sem apoio.
· Levantar quando leitado sem auxílio 
· Ficar em pé 10 minutos sem auxílio 
· Subir 12-15 degraus 
· Olhar pra trás 
· Atividade física 
· Dia repleto de atividade;
· MASES- contagem de entesite-
· 13 sítios
· Localização fácil 
· Sem graduação 
· 0-13
· ASDAS
Dx diferencial
· Osteíte condensante do ilíaco;
· DISH
Prognóstico e tratamento
· Maioria dos pacientes consegue ter uma capacidade funcional e de trabalho de maneira normal;
· O grau de incapacidade varia entre os paciente de forma individual, sendo o envolvimento da coluna e coxofemorais o mais incapacitante.
· Entre os indicadores de pior prognóstico, em ordem decrescente-
· Artrite coxofemoral;
· Dactilite;
· Resposta ruim aos AINES;
· Vsg >30; 
· Limitação na mobilidade lombar;
· Oligoartrite assimétrica
· Início antes dos 16 anos
Cuidados
· Objetivos básicos- alívio da dor e da inflamação, bem como na manutenção da postura e da função articular;
· Associação com a fibromialgia;
· Cuidados gerais- postura correta, colchão de densiddade adequada e travesseiro baixo, período de repouso na metade do dia, hábito de natação e poscrição do fumo;
· FST e terapia ocupacional- cinesioterapia.
Tratamento-
· Educação, exercício, fisioterapia, reabilitação, associação de pacientes, grupo de auto-ajuda;
· AINE;
· Sulfasalazina.
· Leflunomida.
· Metotrexato.
· Corticoides locais.
· Bloqueadores TNF.
· Infliximabe
· Etanercepte
· Adalimumabe
· Golimumabe
ARTRITE REATIVA
Introdução
· Forma de arterite periférica, habitualmente acompanhada por uma ou duas manifestações extra-articulares, que aparecem após infecções de aparelhos genito-urinário e gastro-intestinal. 
· A maioria dos indivíduos afetados são homens jovens, na terceira década de vida. 
· 9 casos masculinos para 1 caso feminino.
· Brancos são mais afetados que outros grupos raciais. 
· Presença de HLA B27 50 a 80% dos casos. 
· 2 modelos epidemiológicos diferentes da síndrome-
· Após infecção intestinal (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia). 
· Em 6-30% dos indivíduos com infecção intestinal desenvolvem a doença, 2-4 sem após a infecçãp.
· Após infecção do trato urogenital, de transmissão sexual- (Chlamydia trachomatis; Ureaplasma e Mycoplasma são incertas). 
· Ocorrem em 1-3% em pessoas com uretrite não-gonocócica e as manifestações articulares aparecem 2 a 4 sem após a infecção.
· Em > 25% dos casos não existe sintomas de antecedente de infecção.
· Recentemente, observou-se que o DNA da Chlamydia pode ser encontrado no material de bx sinovial, assim como seu RNA mensageiro, sugerindo que a bactéria pode ser encontrada viva no interior da articulação.
Manifestações clínicas 
· Início agudo – 1 a 4 semanas após infecção. 
· O envolvimento articular periférico é o mais comum, com predomínio de articulações de membros inferiores.
· Agudo, aditivo, assimétrico e oligoarticular.
· As articulações afetadas encontram-se edemaciadas, quentes e dolorosas.
· Presença de Dactilite – dedos em salsicha. 
· Edema difuso dos dedos das mãos e dos pés.
· Distribuição assimétrica.
· Doença sistêmica - fadiga, mal-estar, emagrecimento e febrícula;
· Joelhos, tornozelos, quadris, MTF são as mais envolvidas. 
· Cotovelos e punhos, podem também ser acometidos; 
· Entesites, tendão de Aquiles em sua inserção no retrocalcâneo e a fáscia plantar em sua inserção subcalcânea são os locais + envolvidos. 
· Rx com erosões/esporões de aspecto grosseiro.
· Acometimento na coluna vertebral é ascendente, assim como na EA. 
· Sacroileíte em 20-30% e assimétrica , nas fases iniciais;
· Acometimento de coluna vertebral e das SI são mais vistos nos pacientes HLA B27 reagente;
Manifestações extra-articulares
· Uretrite (sensação de queimação durante ou após o ato de urinar) 
· É muito comum, mesmo naqueles com trigger intestinal. 
· Acontece nas formas pós venérea e pós entérica
· Ocorre de 1 a 3 semanas antes das queixas articulares. 
· Disúria e descarga uretral purulenta são os sintomas mais típicos no homem. 
· Ocasionalmente pode haver prostatite e epididimite.
· Mulheres podem ter disúria, corrimento vaginal, cervicite e vaginite.
· Observa-se hiperemia e edema do meato uretral. 
· 80% pacientes do sexo masculino > pode ocorrer prostatite 
· Manifestações por piúria estéril;
· Cistite hemorrágica – incomum;
· Mulheres – salpingite reativa,vulvovaginite e piúria estéril;
· Alterac mucocutâneas – ulceração oral, e balanite circinada.
· Pequenas lesões superficiais , indolores; autoimitadas e recidivantes;
· Ceratodermia blenorrágica- palmas, plantas e saco escrotal;
· Unhas- espessadas e endurecidas;
· Olhos- conjuntivite bulbar, (dor em queimação e lacrimejamento), geralmente autolimitada, mas pode evoluir para episclerite, ceratite, úlc de córnea. Pode ocorrer secreção mucopurulenta, estéril, durando de 1 a 2 sem. Uveíte ant aguda-20-30% semelhante à EA; 
· Hipópio (nível hídrico na câmara anterior); 
· Acometimento posterior do olho é relatado ocasionalmente;
· Cardiológico- distúrbio de ritmo cardíaco, insuficiência aórtica;
· Outros- epididimite, nefropatia por depósitos mesangiais de IgA, fibrose pulmonar, neuropatia periférica, hemiplegia transitória e lesões de nervos cranianos.
Conjuntivite e uveíte Lesão oral Ceratoderma blenorrágico Blanite circinada Eritema nodoso Alteração unha
LABoratoriais
· Elevação de PCR e VSG; sendo o VSG >60 mm/h; podendo tb serem normais;
· Leucocitose e anemia, de leve a moderada intensidade; 
· Líquido sinovial, inflamatório e não-séptico;
· Pacientes brancos, caucasianos, a prevalência de HLA B27 é de 70-95%;
· Gatilho no tgi- coprocultura, antes dos ATB; porém quando já aparecerem os sintomas articulares a cultura tem menor sensibilidade.
· Exames sorológicos não são úteis para identificar infecção por Shiguella, Yersinia, Campylobacter, pois além da baixa sensibilidade, não tem como saber se a infecção é atual ou pregressa;
· Naqueles com queixas genito-urinárias – pesquisa de Chlamydia trachomatis por cultura do raspadoendouretral ou endocervical; ou por imunofluorescencia direta-Elisa.
Critérios de classificaçãoho das artrites reativas (III Workshop Internacional de Artrite Reativa 1996)
Artrite assimétrica, predominante nos MMI e evidência de infecção precedente
· História de diarreia ou ureterite em um período de 4 semanas precedendo a artrite.
· Cultura de fezes positivas.
· Detecção de Chlamydia Trachomatis no QUE ou no SWAB urogenital.
· Anticorpos anti-Yersina ou anti-Salmonella de subtipo IgG-IgA ou IgG-IgM.
· Anticorpos anti-ChlamydiaTrachomatis.
· Detecção de DNA de Chlamydia Trachomatis por PCR na articulação.
Curso e prognóstico
· Evolução variada, sendo possíves 4 evoluções-
· Artrite inicial é auto-limitada, com duração de 6-12m e pode não recorrer (em 35% dos casos);
· Doença entra em remissão, mas recorre de forma intermitente. Recorrência na forma de - artrite, entesite, manif extra-artic (35%);
· Doença evolui com períodos de melhora e de piora, mas não apresenta remissão completa durante seu curso evolutivo (25%);
· 5% dos pac apresentam doença inflamatória ativa e persistente ao longo dos anos e podem apresentar artrite destrutiva grave de múltiplas artic perif e/ou alt difusas da coluna vertebral.
· Alguns fatores de mau-prognóstico, são conhecidos- falta de adesão ao trat, HLA +, sexo masculino, manifestações viscerais, infecção sexual por chlamydia trachomatis.
Tratamento 
· Balanite circinada- higiene e cremes de corticoesteróides;
· Ceratodermia blenorrágica- ag ceratolíticos e pomadas de corticoesteróides;
· Uveíte ant aguda- mesma da EA;
· Artrite reativa- aguda com AINES (tb para as entesites) e eventualmente corticoides (5-15mg/dia dividida em 2 a 3 tomadas); pode-se fazer tb infiltração intra-artic com corticoides.
· Infecção com antibióticos- na fase aguda da diarréia infecciosa ou se coprocultura for +, pode-se usar - sulfam/trimetropim 800/160 mg 2 x dia ou cipro 500 mg 2 x dia por 7 a 10 dias. 
· Geralm, já n tem sintomas intestinais e não há necessidade de ATB;
· Quando o agente for a Chlamydia trachomatis, seu tratamento deve ser feito por 14 d com atb do grupo das tetraciclinas (doxiciclina ou minociclina 100 mg 2 x dia), ou azitro 1g em DU; 
· TRATAR PARCEIROS.
· Doença crônica - casos intratáveis, curso rapidamente progressivo- sulfassalazina 1,5 a 3g/dia e ag imunossupressores como MTX 10-25 mg/sem e a AZA 1 a 2 mg/kg/dia. 
· Ag biológicos- infliximabe, etanercepte e adalimumabe. 
ENTEROARTROPATIAS
· Doença de Crohn (DC) e Retocolite Ulcerativa (RU) representam as 2 principais formas de apresentação de DII;
· A prevalência é ligeiramente maior na doença de crohn.
· DC 3-62% ; RU 14-44%;
· Pode ocorrer acometimento periférico, com artralgias migratórias ou artrite aditiva.
· Não erosiva.
· Oligoarticular. 
· Assimétrica.
· Com predomínio em membros inferiores. – joelhos, tornozelos e pés.
· Manifestações – diarréia, dor abdominal, sangramento retal.
· Caracteriza-se por períodos de remissão e exacerbação e complicações diversas.
· Associam-se com manifestações extra-intestinais. 
· ARTICULARES, cutâneas, oculares, hepatobiliares e vasculares, que podem preceder, ser concomitante ou suceder a doença intestinal.
· A complicação cutânea mais comum é o eritema nodoso, que costuma acompanhar a atividade inflamatória intestinal e articular periférica.
· 
· Sintomas articulares são as manifestações extra-intestinais mais comuns;
· A artrite periférica pode acompanhar a atividade da doença inflamatória intestinal e melhorar com o controle da atividade inflamatória. 
· A presença de artrite periférica enteropática não se associa com a presença de HLA B27.
· Raramente ocorrem deformidades.
· Dois padrões de acometimento-
· Artrite periférica, chamada enteropática. Episódios de artrite (joelhos e tornozelos) refletem períodos de atividade da doença intestinal; 
· 2,8 a 31%. 
· Curso clinico é auto-limitado, não evolui com destruição articular, porém os episódios são recorrentes. 
· Pode ter curso crônico, e de natureza erosiva em 10% dos pacientes.
· Axial, sacroileíte com ou sem espondilite. Pode preceder o início da doença intestinal em anos, raro na forma periférica. 
· O envolvimento axial tem um curso independente da atividade da doença intestinal, e a colectomia terapêutica não se reflete na atividade de doença axial.
· Podem ocorrer também manifestações periarticulares- entesite, tendinite, periostite.
· Em 1998, sugerido por Orchard et al, artrite periférica poderia ter 3 padrões- 
· Tipo 1 oligoartrite assimétrica, <5 artic acometidas, agudo e auto-limitado, dura menos de 10 sem e acompanha ativ intestinal;
· Tipo II poliartrite simétrica- acomete >5 artic, sint podem durar meses ou anos e não reflete a ativ intestinal; eventualmente precede seu Dx;
· Tipo III associada à Espondiloartrite- espondilite e sacroileite, mais comum na DC (5-22%) do que naqeles com RCU(2-6%). Sintomas e curso clínico da artrite são independentes da ev da doença intestinal e aprsentam curso crônico e progressivo. Sacroileíte uni ou bilateral, predominando bilat e simetrico. Ev radiografica nas SI é mais comum que na CV e pode ser assintomática.
Alterações extra-articulares
· Uveíte anterior aguda bilateral e com tendência à cronicidade;
· Eritema nodoso;
· Pioderma gangrenoso. 
· É o menos frequente, mas é mais grave.
· Aparecimento de úlceras profundas e dolorosas na pele.
· Febre e perda de peso. 
Diagnóstico
· RCU e DC o dx é clinico, radiográfico, endoscópico e histológico;
· Sem critérios definidos para artrite associada à DII, segue recomendação ASAS;
Tratamento 
· AINES, podem precipitar ou exacerbar atividade inflamatória intestinal. – não são prescritos de rotina.
· Uso cauteloso; usar cox 2 seletivo por período curto ou em período em que a atividade inflamatória intestinal está em remissão;
· Dar preferência ao uso de corticóides em baixas doses, podendo ser elevado em casos de inflamação intestinal importante. 
· Prednisona 5-15 mg/dia ou equivalente;
· As drogas de base mais uti lizadas para o tratamento dos surtos de atividade intestinal são os derivados da 5-ASA, a mesalazina e a sulfassalazina.
· Metotrexado e azatiopina – podem ser indicados em caso de doença periférica.
· Anti-TNF- Infliximabe e adalimumabe. 
· Efetivos no controle da doença intestinal e articular – axial e periférica.
· O etanercepte não possui controle sobre a doença inflamatória intestinal.
ARTITE PSORIÁSICA
Introdução 
· Artrite Psoriásica é um grupo heterogêneo de manifestações articulares crônicas em associação com a psoríase.
· Psoriase em 1-3% da pop;
· 6 a 42% dos indivíduos com psoríase desenvolverão AP;
· O acometimento da pele costuma preceder a artrite em 75% dos casos.
· Idade entre 20-45 anos;
· Sexo feminino, forma poliarticular simétrica e no sexo masculino a forma axial predomina.
Manifestações clínicas
· Em 75% das vezes a psoríase precede o aparecimento das queixas articulares num período de meses a vários anos;
· Em 15% dos casos, o início da artrite é concomitante com o da psoríase;
· Em 10% as manifestações articulares precedem o início das cutâneas.
· Tipos de pacientes com psoríase- Tipo 1- início antes dos 40 a e forte agregação familiar, qdro cut precede o artic em 10 anos;
· Tipo2 - início após os 40 anos, intervalo mais curto , 1 ano
Manifestações articulares
· Oligoartrite assimétrica 70% - forma clínica mais frequente.
· Acomete até 4 articulações, grande e/ou pequenas.
· Predomínio em membros inferiores. 
· Joelhos, pequenas articulações dos pés e das mãos.
· Entesite e dactilite;
· Poliartrite simétrica – 15% dos casos. 
· Erosão e acometimento de carpo, metacarpofalangiana e interfalangianas PROXIMAIS. 
· Pode haver comprometimento concomitante de interfalangianas distais. 
· Isso não ocorre na artrite reumatoide.
· Envolvimento de interfalangianas distais – quando há acometimento exclusivo das Interfalangianas distais associado ao envolvimento ungueal pela psoriase;
· Unha em dedal ou pitting nail
· Artrite mutilante - <5% dos casos. 
· Forma mais grave da doença.· Ocorre destruição grave, osteólise, reabsorção de falanges, anquilose óssea;
· Forma Espondilítica - ocorre em 5%.
· Quando há o envolvimento axial isolado, semelhante à EA.
· Manifestações axiais e sacroileite são com frequência encontradas em outros subtipos da AP. 
· Inicialmente a sacroileite é unilateral ou se bilateral, faz-se assimetricamente.
Manifestações clínicas
· Pode ocorrer troca de subgrupo com o passar dos anos, forma oligo para poliarticular;
· Manifestações sistêmicas, semelhantes às outras espondiloartrites;
· Olhos - conjuntivite crônica em evolução e com abundante secreção mucoide.
· Uveíte anterior; 
· Episclerite.
· Esclerite, 
· Ceratoconjuntivite seca;
· Podem preceder, ser concomitantes ou suceder as manifestações cutâneas.
· Insuficiencia aórtica;
· Maior risco de eventos cardiovasculares, IAM, AVE e morte súbita nos pac com AP (assim como no LES.AR).
· Nefropatia por IgA;
· Maioria dos pacientes com AP têm lesões de psoriase vulgar, e menos associações com psoriase eritrodermica ou pustular;
 
Critérios classificatórios de artrite psoriásica CASPAR
Manifestãções laboratoriais
· FAN reagente em até 50% em baixos títulos;
· Pode ocorrer anemia, leucocitose, aumento de VHS e PCR, nas fases de maior atividade
Alterações radiográficas
· Geralmente causa lesões assimétricas e se manifesta radiograficamente por erosões ósseas destrutivas.
· Proliferação óssea intensa associada.
· A destruição óssea provoca o afilamento da porção distal das falanges. 
· Predileção pelas IFD;
· Afinamento das falanges terminais;;
· Ausência de osteopenia periarticular ou presença leve 
· Artrite periférica mutilante, mostrando osteólise e anquilose;
· Assimetria;
· Destruição grosseira de pequenas articulações isoladamente e proliferação periosteal;
· Acometimento AXIAL-
· Sacroileíte e distribuição dos sindesmófitos são assimétricos – grosseira e assimétrica.
· Sindesmófitos de aspecto grosseiro e não acometem vértebras consecutivas
Prognóstico 
· Geralmente o curso da doença é tranquilo.
· Cerca de 20-40% dos pacientes pode desenvolver uma artrite potencialmente destrutiva e incapacitante;
· incidência de mortalidade CDV;
· AP é uma das mais representadas pelo estresse emocional;
Fatores de mau prognóstico-
· Falta de adesão ao tratamento.
· Atraso no DX e no início do trate/ou resposta ruim ou tratamento incompleto.
· Doença poliarticular, presença de efusões articulações e aumento de PCR/VSG
· Presença de erosões no RX.
Tratamento 
· Lesões cutâneas- aplicações tópicas/fototerapia/ agentes ceratolíticos, cremes de esteróides, pomadas de vitamina D3, derivados do ácido retinóico, luz UV.
· MTX, leflunomida, derivados do acido retinóico, ciclosporina A, e agentes biológicos.
· Artropatia
· AINES, melhor tratamento, pelo tempo que existir atividade de doença e a retirada deve ser gradual;
· Corticóides sistêmicos; doses pequenas (<=10 mg/dia);
· Artrocentese com corticóides, evitando punção em áreas com lesões
· Metotrexato SC , 20-25 mg/sem
· Leflunomida 100 mg por 3 dias, depois 20 mg/dia
· Ciclosporina 2,5 a 5 mg/kg/dia
· Sulfassalazina 2 a 3g/dia
· Agentes imunobiológicos-
· Infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, podem ser usados associados ao MTX
· Ustekinumabe (anti- IL12/IL23)
· Secuquinumabe (anti-IL 17)
ARTRITES VIRAIS
Introdução 
· As viroses são reconhecidas como importantes causas de artrites;
· Curso clínico costuma ser autolimitado, transitório e com duração de poucas semanas;
· Ocasionalmente pode tornar-se prolongado ou crônico;
· Poliartropatia é uma manifestação comum e as mulheres são mais comumente afetadas do que os homens ou crianças ;
· Não causam dano articular permanente.
Patogenia 
· Artrite desenvolve-se como resultado de vários mecanismos, incluindo infecção viral direta e a indução ou amplificação de autoimunidade pelo vírus;
· Qdo um agente invade a artic pode induzir uma reação inflamat via ef líticos, no tec do hosp, formação de imunocomplexos, ou indução de citocinas inflamatórias;
· Outra forma- os vírus podem induzir autoimunidade e inflamação por outros mecanismo, como mimetismo molecular ou expansão de epítopos.
Agentes etiológicos
· Hepadnavírus- Hepatite B
· Flavivírus - dengue; febre amarela, HCV
· Parvovírus, espécie -Esrytrovirus B19
· Família Togaviridae, espécie Rubivirus- Rubéola
· Retrovírus - HIV, HTLV-1;
· Família Togaviridae, espécie Arbovírus (alfavírus) - Ross River, Chikungunya, Mayaro
· Herpesvírus- Epstein Barr, CMV, herpes simples, varicela, herpesvírus humano 8
· Paramyxovirus- Caxumba
Padrões da doença viral
· Existem 3 padrões de doença viral que são úteis para considerar a doença reumática associada ao vírus-
· Doença auto-limitada aguda (parvovirose, rubéola)
· Infecção crônica (HBV, HCV, HIV)
· Infecção latente, com potencial de reativação (herpes vírus, como Varicella zoster).
Parvovirose B19
· E um vírus DNA, 5º doença da infância -> eritema infeccioso (febre + erupção cutânea facial);
· Aparece em surtos e é disseminado por secreção respiratória, período de incubação de 13-18 d;
· Taxa de transmissão secundária em adultos é de 50 %;
· Indivíduos soronegativos em contato com crianças em idade escolar, ou individuos com infecção ativa 🡪 maior risco;
· IgG para parvovirose é positivo em 50 % nos adultos (infecção no passado);
· Rash “bochechas esbofeteadas” não é comum no adulto;
· As manifestações clínicas dependem da idade e dos estados imune e hematológico do hosped; 
· Fase virêmica e após fase da resposta anticórpica;
· Erupção cutânea, artralgias e artrite nessa 2ª fase, simult ao desenvolvim dos ac IgM;
· Pode causar quadro poliarticular, artrite de pequenas articulações semelhante à AR;
· Manifestações articulares
· Sintomas articulares ocorrem em 8% nas crianças, e em 60% dos adultos infectados e, podem acompanhar ou ocorrer após a erupção cutânea;
· Artropatia ocorre mais em mulheres (59%) que em homens (30%); padrão típico é + comum em adultos, em crianças é assimétrico e pauciarticular, com joelhos envolvidos e precede ou acompanha a erupção cutânea;
· Início agudo de poliartralgias, ou – freq, com poliartrite;
· Padrão de acometimento é simétrico (semelhante à AR), mas pode iniciar em algumas articulações e ter padrão aditivo (mãos, punhos, joelhos e tornozelos);
· Sintomas articulares duram em torno de 1 a 3 semanas e é autolimitada,embora em 20% dos casos evoluam para a cronicidade , 
· Maioria tem FR -, mas pode ocorrer FR, FAN, ANTI-DNA +; outras sindromes tb podem ocorrer- lúpus-like,vasculites, citopenias;
· Pac imunossuprimidos podem n apresentar resp imune antiviral, sendo necessario demonstração direta do vírus;
· Diagnóstico e Tratamento
· Suspeita clínica (exposição) e pela detecção de IgM ;
· Tratamento- doença é auto-limitada, somente com sintomáticos, em casos raros de artrite crônica seguida de infecção aguda pelo parvovirus, a infusão de imunoglobulina tem se mostrado eficaz.
Rubéola
· Os membros da família Togavirus associados com artrite incluem as espécies Alphavirus e Rubivirus;
· Virus da rubéola é o único membro da espécie Rubivirus;
· Contaminação ocorre horizontalmente por inalação de gotículas do ar ou verticalmente da mãe para o feto;
· Viremia ocorre 8-14 dias após a infecção e está associada com a difusão do vírus nas secreções nasofaríngeas; 
· Produz um exantema (rash maculopapular), febre, sintomas constitucionais, linfonodos cervicais e occipital posterior;
· Manifestações articulares
· Após introdução da vacina, a taxa de novas infecções diminuiram, sendo atualmente negligenciada no diagnóstico diferencial de artrite aguda;
· Artrite ou atralgia, embora incomum em homens e meninas pré-púberes, ocorre em cerca de 50% das mulheres adultas, aparecendo pouco depois do início da erupção cutânea.
· Artrite é freq simétrica, poliarticular e ocorre nas MCF e IFP das mãos, punhos, joelhos, tornozelos e cotovelos.
· Fase articular da doença é auto-limitada e geralmente dura menos que 2 semanas. Entretanto sintom articulares prolongados ou recorrentes podem acompanhara exposição ao vírus ou VACINA.
· Vacina e Tratamento 
· IgM para rubéola aparece em poucas semamas da infecção e persiste por 4 a 6 meses;
· Sintomatologia reumática pós-vacinal inclui- 
· artralgias mãos, punhos, e joelhos, artrite, mialgia, parestesias (aparecem em 15 % dos adultos) 🡪acontece 2 sem após vacinação e dura menos de 1 sem;
· Nas crianças🡪 radiculoneuropatia lombar (dor poplítea), ocorre 1 a 2 meses após imunização
· Tratamento- com analgésicos e AINES;
· Uso de imunoglobulina endovenosa tem indicação e é benéfico na artropatia crônica.
Vírus da hepatite C
· Família Flavivírus
· Problema de sáude mundial, com 170 milhões de pessoas infectadas;
· Infecção está associada a numerosas desordens hematológicas, renais, dermatológicas, reumáticas e autoimunes;
· É a principal causa de hepatite pós-transfusional e adquirida na comunidade;
· Menos de 20% dos pac com HBV aguda são sintomáticos no momento da infecção. Maioria dos casos estão associados com a transição para a cronicidade;
· Pode evoluir em 20 % dos casos para cirrose ou carcinoma hepatocelular;
· Patogenia HCV
· Infecção aguda por HCV não está assoc com queixas reumatológicas, em contraste com o HBV, e a maioria dos pac não sabem que estão infectados;
· O HCV possui tropismo por hepatócitos, linfócitos B, gland salivares e lacrimais. Assim, expansão de cels monoclonais e policlonais B são encontrtados no figado e MO. 
· Em 50% dos pac com HCV cronica, crioglobulinas podem ser detectadas. Entretanto, <5% desenvolvem a sínd da crioglobulinemia mista (depósitos de imuno complexos contendo crioglobulinas em diferentes órgãos ocorre na crioglobulinemia mista 🡪 púrpura/artralgia ou artrite/ glomerulonefrite/polineuropatia)
· Infecção por HCV crônica está associada a manif reumáticas extra-hepáticas (artralgia/artrite/sialoadenite/vasculite crioglobulinemica);
· Manifestações articulares
· O envolvimento articular é a manif extra-hep mais freq. A artrite pode apresentar 2 subtipos clínicos- 
· poliartrite simétrica- subtipo mais frequente. Poliartrite assemelha-se à AR, porém menos agressivo, acomete pqnas artic. Em 50-80% dos casos, observa-se rigidez matinal, FR +;
· mono/oligoartrite intermitente- relaciona-se com a crioglobulinemia mista sintomática. Acomete medias e gdes artic, raram curso crônico. 
· Diagnóstico de HCV
· anti-HCV , HCV RNA qualitativo
· Outros anticorpos- FR + em 40-65%, crioglobulinas 40-55%, FAN 10%, ...
· EXCETO - ANTI-CCP QUE É NEGATIVO E SEM EROSÕES NO RX 
· Na crioglobulinemia mista- FR + (100%dos casos); e redução de C4 (50-85%)
· Tratamento 
· AINES, baixas doses de corticóides e hidroxicloroquina é eficaz em alguns casos de poliartrite simétrica. O subtipo mono/oligo intermitente é responsivo a baixas doses de prednisona, com ou sem HQN concomitante;
· Ciclosporina - droga promissora para o trat da artrite;
· Terapia combinada anti-viral (interfero alfa e ribavarina), deve ser av com cautela, pq o interferon alfa pode piorar doença autoimune;
· A emergencia de trat antivirais + específicos e a combinação com biológicos podem oferecer trat mais efetivo.
· Anormalidades em HCV +
· FR
· Crioglobulinas
· FAN
· Gamopatia monoclonal
· AC anti-tireoidianos
· AC anti-fosfolipídeos
· AC anti-músculo liso
· ANCA
· Condições autoimunes associadas a infecção pelo HCV
· Vasculite crioglobulinêmica
· Produção de auto-anticorpos
· Citopenias auto-imunes
· Glomerulonefrite membranoproliferativa
· Síndrome Sicca-like
· Artralgias e artrite. 
Vírus da hepatite B
· Hepadnavirus;
· 350 milhões de pessoas estão infectadas no mundo (1/3 da pop mundial);
· Transmissão ocorre via vertical, sexual ou parenteral;
· Período de incubação de 6 a 20 semanas;
· Aproximadamente 20% dos pac desenvolvem manifestações extra-hepaticas, sendo as mais descritas e graves- poliarterite nodosa (PAN) e a glomerulonefrite;
· Menos de 5% dos pac com HBV aguda ictérica cronificam; e hepatite fulminante em 0,5 -1% dos casos;
· Quadro articular ocorre geralmente na fase aguda da doença, mas existe casos reportados de artropatia sendo desenvolvida na fase crônica da infecção por HBV.
· Manifestações articulares
· Geralmente a fase articular é acompanhada por rash urticariforme ou maculopapular.
· Artrite pode ser observada em 2 subtipos, em ambos a patogênses é atribuída à deposição de imunocomplexos contendo antígenos virais (HbsAg ou HbeAg e seus respectivos anticorpos anti-Hbs e anti-Hbe)- 
· Poliartrite aguda, autolimitada, semelhante a AR, descrita na fase pré-sintomatica (2 a 3 sem), acometendo as IFP, joelhos, tornozelos, FR + em cerca de ¼ dos pacientes. Complemento reduzido em 40% .
· Fase da PAN (emagrecimento, febre, artralgias, nódulos e ulcerações cutâneas, mononeurite múltipla, angina intestinal)
· A persistência da poliartrite por mais de algumas semanas deve levantar a hipótese de transformação para um estado de vasculites sistêmica (PAN).
· Diagnóstico 
· Maioria dos pacientes terá leucocitos e VSG normais; 
· Fr + 25%,
· Redução do complemento C3 ou C4em 40%,
· HBV AGUDA-
· HbsAg reagente, aumento de enzimas hepáticas, Anti-Hbc IgM reag em altos títulos;
· HBV DNA quantitativo 
· Diagnostico diferencial
· Outras infecções virais assoc a artrite (parvovirus);
· Rubéola;
· HIV;
· LES; 
· AR inicial.
· Tratamento HBV aguda
· Para a poliartrite - suporte, analgésicos, AINE (evitar), hidratação
· Terapia anti-viral pode ser considerada como trat profilático no momento em que medic imunossupressoras são utilizadas ou qdo existe a principal indicação que é HBV crônica; (elevação cronica das transaminases e hepatite severa na bx hep);
· Lamivudina 🡪 trat profilático em pac recebendo imunossupressor e é contínuo por mtos meses após a descontinuação do trat;
· HBV crônica - trat específico – consenso atual
HIV
· Retrovírus RNA;
· 33 milhões de pessoas, são portadoras do vírus e 25 milhões morreram por ele ;
· As manifestações reumatológicas associadas ao HIV podem ser divididas em 2 tempos cronológicos, antes e depois a era HAART (terapia anti-viral altamente ativa)-
· Na era pré-HAART - Artralgia, mialgia, artrite séptica, entesite, sind da linfocitose infiltrativa difusa, espondiloartrites (artrite reativa, artrite psoriásica, indiferenciada). Casos severos de artrite reativa e psoriática eram observados a população com HIV; Formas atípicas de inflamação articular referiam-se à artrite associada ao HIV.
· Após a introdução da HAART em 1997- síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI), artrite séptica piogênica, neoplasias (LNH e sarcoma de Kaposi), hiperuricemia, rabdomiólise, osteonecrose.
· Síndromes relacionadas ao HIV
· Sindrome articular dolorosa- desordem autolimitada com duração menor que 24h; relatado em 10% dos pacientes soropositivos africanos. A etiologia é deconhecida, e o tratamento é sintomático;
· Artrite associada ao HIV- artrite autolimtada, com duração < 6 semanas. Curso + longo com destruição articular pode acontecer. Naqueles com doença leve a moderada os sintomas melhoram com AINES, e baixas doses de corticóides, hidroxicloroquina ou sulfassalazina podem ser necessário naqueles com artrite severa e prolongada;
· Artrite reativa- é uma resposta provável a outros agentes transmitidos sexualmente, ou por infecção entérica ao invés da infecção do HIV por si só. Manifestações clínicas (tríade), não são comumente observadas;
· Artrite psoriática- prevalência é de 1 a 2 % (igual nos não-HIV), mas a gravidade é maior, especialmente naqueles sem HAART. Acomete principalmente pés e tornozelos. Envolvimento axial pode aparecer com alterações radiográficas de sacroileíte; alterações periféricas tb (“pencil in the cup”), e elas podem estar presentes na ausência de envolvimento cutâneo psoriático;
· 2 formas pode existir- tipo agressivo, prolongado de artrite com erosão articular, e no outro tipo- padrão leve e intermitente de artralgia. Existe forte associação HLA B27 com psoríase pustular e artrite psoriática no HIV. Tratamento é o mesmo dos não-HIV.
· Artrite séptica- artrite bacteriana não-gonocócicatem uma incidência < 1 %. Assim como nas artrites sépticas não-HIV o agente mais envolvido é o S. aureus, embora Estreptococo e Salmonella, micobactérias atípicas e infecções oportunistas podem ocorrer (principalmente se o CD4 <200). Envolvimento é monoarticular, embora o envolvimento poliarticular possa acontecer (Salmonella);
· Síndrome linfocitose infitrativa difusa- Aparece no HIV e nos infectados por HTLV-1, infecção que relembra Síndrome Seca. Ocorre aumento da parótida 2ª à infiltração linfocítica. Ocorre com qualquer contagem de CD4. Em adição ao aumento das parótidas pode ocorrer infiltração linfocítica em- fígado, trato gastrointestinal , rins, timo, e SNC. Trat- colirios (S.seca) , tratamento imunossupressor é reservado para o envolvimento extra-glandular (pulmonar e renal); o envolvimento na parótida pode regredir com o tratamento (zidovudina);
· Sindrome inflamatória da reconstituição imune-em pacientes com variadas formas de imunodepressão, o início ou exacerbação de uma doença latente como sarcoidose, LES, doença tireoideana autoimune, podem ser vistas semanas a meses depois);’
· Geralmente essas síndromes são auto-limitadas, mas reconhecimento é vital para planejar tratamento adequado;
· HAART não precisa ser interrompido ou suspenso;
· Terapia imunossupressora pode ser empregada nos individuos com sind reconst. Imune, embora a dose minima efetiva seja buscada.
Outras formas de artrite viral
· Sintomas articulares consistindo de poliartralgias são comumente observadas no curso de várias síndromes virais, são auto-limitadas que raramente recebem atenção reumatológica-
· Infecções virais, como alphaviroses - Chikungunya, Ross River, Sinbis, Mayaro;
· HTLV -1 - Retrovírus endÊmico no Pacífico e Caribe agora tem aumentado nos EUA (usuarios de drogas injetáveis) está associado com sindromes reumatológicas , parecido com AR. Além tb de ser o ag causal inicialmente da leucemia de células T do adulto. 
· Em mulheres idosas prov de areas endemicas ou com hist familiar tb de HTLV.
 Caroline Zanella ATM 2022/a 39