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Delineamento De Pesquisa Coorte UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA E SAÚDE DISCENTE: DAVID PÔPPE Significado de Coorte Uma coorte (não um estudo de coorte) é um grande grupo de indivíduos que possuem uma ou mais características em comum. BARRETT E NOBLE, 2019 R ev is a n d o ESTUDOS AGREGADOS • ECOLÓGICO • SÉRIE TEMPORAL • ENSAIOS COMUNITÁRIOSESTUDO DESCRITIVO OBSERVACIONAL SÉRIE DE CASOS RELATO DE CASOS ESTUDO ANALÍTICO OBSERVACIONAL LONGITUDINAL COORTE CASO-CONTROLE TRANSVERSAL PREVALÊNCIA INTERVENCIONAL ENSAIOS C. R. PESQUISA EXPERIMENTAL R. S. METANÁLISE ESTUDOS INDIVIDUADOS MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014 Coorte ESTUDO OBSERVACIONAL ROCHON ET AL., 2005 Estudo Longitudinal Coorte ESTUDO OBSERVACIONAL A duração do acompanhamento depende do tipo de doença a ser estudada. Grupo de indivíduos com características semelhantes que é acompanhado durante certo período de tempo com o objetivo de estudar a ocorrência de um ou mais desfechos. Tempo Exposição Cara ct e r í st i c a s Desfecho ROCHON et al., 2005; GRIMES and SCHULZ, 2002 ANALISAR ASSOCIAÇÕES ENTRE FATORES DE RISCO E DOENÇAS OU OUTRAS CONDIÇÕES DESCREVER A INCIDÊNCIA DE DOENÇAS EM UM INTERVALO DE TEMPO RESPONDER UMA GAMA DE QUESTÕES DISTINTAS SOBRE AS ASSOCIAÇÕES FEITAS Objetivos Básicos do Estudo de Coorte ESTRELA, 2001. 1 • AMOSTRA REPRESENTATIVA DA POPULAÇÃO LIVRE DA DOENÇA EM ESTUDO 2 • OBSERVAR AO LONGO DO TEMPO O DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA NOS GRUPOS ESTUDADOS 3 • COMPARAR OS SURGIMENTO DA DOENÇA ENTRE OS GRUPOS DE EXPOSTOS E NÃO EXPOSTOS SONG; CHUNG, 2010; ROUQUAYROL E SILVA, 2013 Etapas Básicas DOENTES NÃO DOENTES DOENTES NÃO DOENTES AMOSTRA SAUDÁVEL EXPOSTOS NÃO EXPOSTOS POPULAÇÃO HEALY E DEVANE, 2011 BARRIA, 2018 Presente Estudos Prospectivos Tipos de Estudos de Coorte Estudos Retrospectivos Ambidirecionais E S T U D O P R O S P E C T I V O Acompanhamento no sentido temporal usual. HEALY E DEVANE, 2011 Est u d o d e C o ort e P ro s p e ct i v o - Medição completa e acurada das variáveis; - Elucida a relação temporal entre exposição e doença; - Não há conhecimento anterior do desfecho sobre a mensuração das variáveis; - Permite associações de múltiplas exposições ou desfechos; - Permite o estudo de exposições raras. - Alto custo; - Sujeito a viés de seleção; - Perdas de seguimento podem afetar a validade dos resultados; - Ineficientes para desfechos raros; - Geralmente demandam amostras grandes (doenças crônicas). VANTAGENS LIMITAÇÕES ROUQUAYROL; SILVA, 2013; WANG; KATTAN, 2020 E S T U D O R E T R O S P E C T I V O As medidas foram tomadas no passado. HEALY E DEVANE, 2011 VANTAGENS - Demanda menos tempo e menos recursos financeiros. - Controle limitado sobre o processo de amostragem; - Sujeito ao viés de informação e viés de memória; - Menor controle sobre as variáveis. LIMITAÇÕES Est u d o d e C o ort e Ret ro s p e ct i v o ROUQUAYROL; SILVA, 2013; WANG; KATTAN, 2020 GRIMES; SCHULZ, 2002 Re c u r s o s a s e r e m ob s e r v a d o s e m u m e st u d o d e c o o r t e Quanto viés de seleção estava presente? 1 Foram incluídas apenas as pessoas em risco do desfecho? 2 A exposição foi clara, específica e mensurável? 3 Os grupos expostos e não expostos foram semelhantes em todos os aspectos importantes? Que medidas foram tomadas para minimizar o viés de informação? 1 O resultado foi claro, específico e mensurável? 2 O desfecho foi identificado da mesma forma para ambos os grupos? 3 A determinação do desfecho foi feita por um observador cego? Quão completo foi o acompanhamento de ambos os grupos? 1 Que esforços foram feitos para limitar a perda de acompanhamento? 2 A perda de seguimento foi semelhante em ambos os grupos? Os potenciais fatores de confusão foram procurados e controlados na análise? 1 Os investigadores anteciparam e coletaram informações sobre possíveis fatores de confusão? 2 Que método foi utilizado para avaliar e controlar a confusão? Q u a l m e l h o r d e l i n e a m e n t o ? Qual é a pergunta ou o objetivo do estudo? Quanto tempo disponível? Financiamento disponível? Qual a disponibilidade dos dados? WANG; KATTAN, 2020 P o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s q u a n t o a o s e u p r o p ó s i t o COORTE DE IDADE Avaliar o efeito dessa variável sobre um desfecho de interesse Exemplo: a expectativa de vida de uma população ROUQUAYROL E SILVA, 2013. COORTE DE NASCIMENTO Avaliar o efeito do tempo após um evento específico Exemplo: taxas de ansiedade em indivíduos nascidos após a ditadura militar P o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s q u a n t o a o s e u p r o p ó s i t o ROUQUAYROL E SILVA, 2013. COORTE DE EXPOSIÇÃO Avaliar o efeito de fatores de risco Exemplo: incidência de câncer de pulmão entre fumantes P o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s q u a n t o a o s e u p r o p ó s i t o ROUQUAYROL E SILVA, 2013. COORTE DE DIAGNÓSTICO Avaliar o prognóstico de indivíduos em relação a um desfecho Exemplo: taxa de sobrevida em pacientes após um transplante cardíaco P o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s q u a n t o a o s e u p r o p ó s i t o ROUQUAYROL E SILVA, 2013. COORTE DE INTERVENÇÃO PREVENTIVA Avaliar o efeito preventivo de uma ação já utilizada na prática profissional Exemplo: redução na incidência da Gripe A após vacinação específica P o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s q u a n t o a o s e u p r o p ó s i t o ROUQUAYROL E SILVA, 2013. COORTE DE INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA Avaliar a melhora da sobrevida de pacientes a partir de uma ação implementada na prática profissional Exemplo: efeito de intervenções educativas sobre a melhora do estado nutricional de crianças P o d e m s e r c l a s s i f i c a d o s q u a n t o a o s e u p r o p ó s i t o ROUQUAYROL E SILVA, 2013. Roteiro para um estudo de coorte Hipótese+ Objetivo geral + Objetivos específicos Tamanho da amostra Critérios para definição de expostos e não expostos Instrumentos para coleta de informações BOVBJERG ET AL, 2019 Métodos de diagnóstico para identificação do evento Critérios de elegibilidade e questões éticas Metodologia de acompanhamento dos participantes Etapas da análise de dados BOVBJERG ET AL, 2019 Roteiro para um estudo de coorte Amostragem Fatores importantes para a definição do tamanho da amostra RR Tamanho da amostra o Razão expostos/não expostos; o Frequência do evento entre não expostos; o RR mínimo a ser detectado ROCHON ET AL, 2015 Amo st r a g e m A l e a t ó r i a e Rep r e s e n t a t i v a Recrutamento e Acompanhamento Critérios de elegibilidade para inclusão Ausência da doença de interesse ou enfermidades decorrentes da exposição ROCHON ET AL, 2015 Acompanhamento IGUAL RIGOR NO ACOMPANHAMENTO DE DOENTES E SADIOS SEGUIMENTO LONGO HÁ MAIOR CHANCE DE PERDAS DE SEGUIMENTO ARTIFÍCIO: CRIAÇÃO DE DENOMINADOR BASEADO NO TEMPO DE SEGUIMENTO DE CADA PARTICIPANTE Estratégias: • Excluir sujeitos que pretendem se mudar ou não pretendem retornar às consultas; • Obter informações para localização dos participantes; • Manter contato periódico, estabelecer relacionamento periódico. Perdas: mortes por outras causas, mudanças de endereço, desistências: Cálculos de coeficiente de incidência podem ser inviabilizados. PEREIRA, 1995 Potenciais Vieses Viés Viés na avaliação do desfecho Viés de informação/ Registro Viés de não resposta ou perdas de seguimento Viés de seleção Viés de Análise ROCHON ET AL, 2015 Análises ANÁLISE DESCRITIVA INCIDÊNCIA ANALÍTICA ASSOCIAÇÃO ENTRE FATOR X EFEITO/DOENÇA MEDIDAS RELATIVAS MEDIDASABSOLUTAS HEALY E DEVANE, 2011 Medidas de Assoc iação Duas Coortes de comparação: expostos e não expostos. Determinar a incidência em cada coorte e comparar essas incidências. Risco Relativo Taxa de incidência entre expostos dividida pela taxa de incidência entre os não expostos. Ajustado Não Ajustado HEALY E DEVANE, 2011 Exemplo Hipotét ico Risco Relativo Taxa de incidência de insucesso de transplante de rim é 82,6 falhas por 1.000 pessoas/ano entre fumantes e 55,3 falhas por 1.000 pessoas/ano entre os não fumantes 1,49 82,6 falhas/1.000/ano 55,3 falhas/1.000/ano Interpretação: Transplante de rim em indivíduos fumantes tem 49% de probabilidades de falhar quando comparado a indivíduos não fumantes. Fatores de Confusão WANG; KATTAN, 2020 CONFUNDIDOR (Ex. Tabagismo) EXPOSIÇÃO (Ex. Consumo de Álcool) DESFECHO (Ex. Câncer de Pulmão) O confundimento (ou confusão) é uma distorção da estimativa de associação entre uma variável de exposição e a variável desfecho, devido a influência de uma outra variável associada ao estudo. WANG; KATTAN, 2020 Fase de Projeto • Restrição • Pareamento Fase de Análise de Dados • Estratificação • Regressão Multivariada • Escore de Propensão Contro les de Confusão AVALIAÇÃO DE UM ESTUDO DE COORTE STROBE Statement—Checklist of items that should be included in reports of cohort studies Disponível em: https://www.strobe-statement.org/index.php?id=available-checklists https://www.strobe-statement.org/index.php?id=available-checklists Poss í v e i s Desastres Não existe evidência forte o suficiente que justifique a montagem de um estudo grande e caro; Pessoas expostas e não expostas podem não ser identificadas; Falta de dados retrospectivos de qualidade; Muitas das doenças de interesse ocorrem em taxas bem baixas; Existem outros modelos de estudos para superar essas dificuldades. ROUQUAYROL E SILVA, 2013 O s e st u d o s d e C o o r t e a m p l i a r a m o c o n h e c i m e n t o d a s d o e n ç a s c r ô n i c a s Quatro grandes fatores de risco para as doenças: • Dislipidemia • Hipertensão • Tabagismo • Diabetes Referências • BOBVJERG, Marit L; JOHNSON, Kelly; ADAMS, Daniel. Foundations of Epidemiology. Oregon State University, 2019 • ESTRELA, Carlos. Metodologia Científica: ensino e pesquisa em odontologia. São Paulo: Artes Médicas, 2001. • HEALY P, DEVANE D. Methodological considerations in cohort study designs. Nurse Researcher. v.18, n. 3, p. 32-36, 2011. • LEVIN, Kate Ann. Study Design. Evidence-Based Dentistry. v. 6, p. 78–79, 2005. doi:10.1038/sj.ebd.6400355 • MALTA, Monica; CARDOSO, Letícia; BASTOS, Francisco; et. al. Iniciativa STROBE: subsídios para a comunicação de estudos observacionais. Rev Saude Pública. v. 44, p. 559-565, 2010. • PEREIRA MG. Epidemiologia: Teoria e Prática. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan AS, 1995. • ROUQUAYROL, Maria Zélia; SILVA, Marcelo Gurgel Carlos da. Epidemiologia & saúde. 7. ed. Rio de Janeiro: MedBook, 2013. • ROCHON, P. A., GURWITZ, J. H., SYKORA, K. et al. Reader’s guide to critical appraisal of cohort studies: 1. Role and design. BMJ, v. 330(7496), p. 895– 897, 2005. doi:10.1136/bmj.330.7496.895 • SONG, Jae W; CHUNG, Kevin C. Observational studies: cohort and case-control studies. Plastic and reconstructive surgery vol. 126,6 : 2234-42, 2010. • VAN SIJL Alper M, BOERS Maarten, VOSKUYL Alexandre E, NURMOHAMED Michael T. Confounding by Indication Probably Distorts the Relationship between Steroid Use and Cardiovascular Disease in Rheumatoid Arthritis: Results from a Prospective Cohort Study. PLoS ONE 9(1): e87965, 2014. • WANG, Xiaofeng; KATTAN, Michael. Cohort Studies: Design, Analysis, and Reporting. Chest, vol 158, issue 1, p. S72-S78, 2020.
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