Prematuridade GO

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Ciclo Gravídico e Puerperal Mayra Cleres de Souza, UFR 
Prematuridade 
Conceito 
 
O recém-nascido vivo tem menos de 37 semanas 
completas de gestação (<259 dias) contadas a partir 
do primeiro dia do último período menstrual. 
A datação da gravidez deve levar em conta a certeza 
da data da última menstruação (DUM) e sua 
concordância com a ultrassonografia obstétrica 
realizada até 12 semanas ou, pelo menos duas 
ultrassonografias compatíveis até 20 semanas. 
Classificação 
Pode ser classificada segundo a sua evolução clínica 
decorrente das seguintes situações: espontânea ou 
eletiva. 
→Na prematuridade espontânea em que ocorre 
trabalho de parto prematuro, a etiologia geralmente 
é multifatorial ou desconhecida. 
→Na prematuridade eletiva a gestação é 
interrompida em virtude de complicações maternas; 
Outra maneira de classificar a prematuridade 
considera a idade gestacional ao nascer: 
→Prematuridade precoce: quando o nascimento 
ocorre antes de 33 semanas e 6 dias; 
→Prematuridade extrema (20 ou 22 semanas a 27 
semanas e 6 dias), que constitui o grupo de maior 
morbidade e mortalidade neonatal; 
→Prematuridade tardia: de 34 semanas a 36 semanas 
e 6 dias; 
A menos que haja alguma indicação de ordem médica, 
as interrupções eletivas da gestação devem ser 
realizadas a partir de 39 semanas. 
Importância 
Representam grave problema de saúde pública, sendo 
a principal causa de morbidade e mortalidade 
neonatal. 
As complicações neonatais mais comuns incluem 
síndrome do desconforto respiratório, hemorragia 
intracraniana, enterocolite necrosante e sepse. 
A morbidade é elevada no grupo de recém-nascidos 
que sobrevivem e diretamente relacionada aos 
distúrbios respiratórios e às complicações 
infecciosas e neurológicas. 
Epidemiologia 
 
Fatores de risco 
Com frequência ocorre associação de fatores de 
riscos maternos e fetais que podem ser classificados 
em: epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, 
clínico-cirúrgicos, genéticos, iatrogênicos e 
desconhecidos; 
➔ Fatores epidemiológicos 
→Socioeconômicos 
→Nutrição inadequada 
→Idade materna 
Os extremos etários podem estar relacionados à 
prematuridade. 
→Estresse físico e psicológicos 
O trabalho físico extenuante constitui fator de risco 
para a prematuridade. No estresse crônico, a 
ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal 
materno e fetal aumenta a produção do hormônio 
liberador de corticotrofina (CRH). Por sua vez, a 
liberação de catecolaminas diante de situações de 
estresse agudo estimula os receptores alfa no útero 
e provoca hipercontratilidade uterina. 
→Tabagismo 
O risco de prematuridade relaciona-se diretamente 
com o número de cigarros consumidos durante a 
gestação e não com o tabagismo antes de engravidar. 
→Drogas 
➔ Fatores obstétricos 
→Alterações hormonais 
Entre os diversos efeitos da progesterona. 
destacam-se: diminuição dos receptores de 
estrógenos, inibição da síntese de ocitocina, 
diminuição da formação de gap junctions, aumento da 
síntese de receptores beta, diminuição do cálcio livre 
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intracelular e aumento do cálcio nos depósitos 
(retículo sarcoplasmático). 
O estrógeno, por sua vez, ao contrário da 
progesterona aumenta a síntese de actina e miosina 
intracelular a produção das gap junctions e a síntese 
de receptores de ocitocina e da prostaglandina 
(prostaglandina F2-alfa). 
→Incompetência cervical 
A dilatação cervical precoce e indolor com a 
exteriorização das membranas no segundo trimestre 
da gestação, seguida por rotura destas e/ou 
infecção. 
→Sangramentos vaginais 
O sangramento no primeiro trimestre eleva o risco 
relativo de parto prematuro em duas vezes. Quando 
ocorre também no segundo trimestre o risco relativo 
eleva-se em três vezes. 
→Placenta prévia e descolamento prematuro de 
placenta 
→Polidrâmnio e gemelidade 
→Rotura prematura das membranas ovulares (RPMO) 
→Malformações fetais 
→Restrição do crescimento fetal 
As alterações isquêmicas da placenta seriam 
responsáveis pelo estresse fetal crônico, o que 
provocaria a liberação de hormônios hipotalâmicos 
(CRH, ocitocina) e adrenais (cortisol) e promoveria o 
aumento da contratilidade uterina. 
→Partos prematuros anteriores 
➔ Fatores ginecológicos 
→Encurtamento do colo uterino 
A invasão de células inflamatórias locais (neutrófilos) 
induz a produção de colagenases, que provocam a lise 
do colágeno, principal componente do colo uterino. 
→Malformações uterinas 
Anomalias de implantação placentária na presença de 
um septo uterino podem ser causa de descolamento 
prematuro de placenta. 
→Miomas 
➔ Fatores clínico-cirúrgicos 
→Infecções 
A ascensão de microrganismos à decídua, membranas 
fetais e líquido amnniótico podem desencadear o 
trabalho de parto prematuro. 
Diante do processo infeccioso e inflamatório do 
cório, da decídua ou da cérvix há liberação de 
interleucinas (IL-1, IL-6, IL-8) e fator de necrose 
tumoral, os quais, por sua vez, atraem leucócitos e 
macrófagos, ativando-os a produzirem elastases e 
outras proteases que participam da degradação da 
matriz extracelular cervical. 
A frequência de infecções detectadas pela cultura de 
líquido amniótico é maior quanto menor a idade 
gestacional de nascimento, principalmente abaixo de 
30 a 32 semanas. 
A associação entre infecção vaginal, corioamnionite e 
parto prematuro espontâneo é mais comum na 
presença de RPMO. 
→Doenças maternas 
As síndromes hipertensivas em suas formas graves 
são responsáveis por incidências elevadas de 
prematuridade eletiva. 
A redução do fluxo sanguíneo placentário decorrente 
de falhas na segunda onda de invasão trofoblástica, 
como ocorre na pré-eclâmpsia, é responsável pelo 
estresse fetal crônico, que por sua vez provoca a 
liberação de hormônios hipotalâmicos e adrenais, 
resultando no aumento da contratilidade uterina. 
→Procedimentos cirúrgicos na gravidez 
➔ Fatores genéticos 
Possíveis polimorfismos genéticos maternos e/ou 
fetais podem estar envolvidos no desencadeamento 
da resposta inflamatória presente em determinadas 
situações. 
➔ Fatores iatrogênicos 
Fisiopatologia 
Admite-se que existam quatro mecanismos 
fisiopatológicos para o parto prematuro: 
→ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal 
(estresse); 
→Inflamação e infecção; 
→Sangramento decidual; 
→Distensão ou contratilidade uterina patológica. 
O estresse fetal ou materno pode desencadear a 
liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH, 
ocitocina) e adrenais (cortisol, adrenalina). 
Os processos inflamatórios e infecciosos 
(corioamnionite cervicite) promovem a liberação de 
endotoxinas e citocinas inflamatórias, como o TNF-
alfa e as interleucinas. 
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Prevenção e predição 
➔ Prevenção 
Muitos dos fatores de risco relacionados à 
prematuridade já estão presentes antes da gravidez 
e, portanto, a abordagem pré-concepcional seria o 
ideal. 
Nos últimos anos, tem sido enfatizada a prevenção 
secundária baseada na identificação de gestantes 
dos grupos de maior risco para o parto prematuro 
(por exemplo, baixo peso pré-gestacional, história de 
parto prematuro anterior, colo curto, incompetência 
cervical, gestação gemelar, sangramentos vaginais de 
primeiro e segundo trimestres). 
A prevenção terciária por meio da tocólise também 
não é capaz de evitar o parto prematuro na maioria 
dos casos, embora o uso do corticosteroide e a 
antibioticoterapia profilática para o estreptococo do 
grupo B nessa situação possam diminuir a morbidade 
e a mortalidade neonatal. 
→Medidas preventivas diante do risco de trabalho de 
parto prematuro 
• Estágio 1 
Gestantes com fatores de riscopara o parto 
prematuro. Em tais situações, o importante é a boa 
assistência pré-natal, que deve ser a mais completa 
possível, contando com a participação de 
profissionais da área de saúde relacionados aos 
problemas mais comuns. 
Ultrassonografia obstétrica e transvaginal 
Deve ser realizada o mais precocemente possível a 
fim de se estabelecer com precisão a idade 
gestacional e diagnosticar situações de risco, como a 
presença de malformações uterinas, miomas e 
gestação gemelar. 
No segundo trimestre preconiza-se a avaliação 
ultrassonográfica transvaginal em todas as gestantes 
(rastreamento universal) entre 20 e 24 semanas, por 
ocasião da ultrassonografia morfológica, com o 
intuito de analisar o comprimento do colo uterino. 
Outros sinais ultrassonográficos 
Ausência do eco glandular endocervical (EGE) e 
presença de sludge no líquido amniótico. O EGE é 
definido como uma área hiperecoica ao redor do canal 
cervical e pode ser visibilizado pela ultrassonografia 
transvaginal, principalmente no primeiro trimestre. 
Rotinas do pré-natal 
É importante que as gestantes de risco tenham 
conhecimento dos sintomas e sinais do trabalho de 
parto, como aparecimento de contrações uterinas 
regulares durante pelo menos 1 hora, mesmo que 
indolores, sensação de peso no baixo ventre e 
alteração no conteúdo vaginal. 
A antecipação eletiva do parto, geralmente 
decorrente de doenças maternas que levam à 
insuficiência placentária, deve ser praticada com 
critério após avaliação cuidadosa das provas de 
vitalidade fetal a fim de se evitar a prematuridade 
iatrogênica. 
Progesterona natural 
Pessário 
O pessário vaginal muda o ângulo do colo em relação 
ao corpo uterino, o que alivia a pressão do conteúdo 
uterino sobre o colo. Além disso, também promove o 
fechamento do orifício interno do colo uterino, o que 
impede a ascensão de bactérias em direção ao útero. 
Cerclagem cervical 
Deve ser praticada apenas nas gestantes com 
história clássica de incompetência cervical 
(antecedentes de abortamentos tardios, partos 
prematuros precoces, de segundo trimestre com 
dilatação cervical indolor) e nos casos de 
cervicodilatação, em que se indica a cirurgia de 
urgência. 
• Estágio 2 
A contratilidade uterina é anormal, mas as alterações 
cervicais podem ser pequenas ou mesmo estar 
ausentes. 
O aparecimento de contrações uterinas sem 
repercussão cervical constitui-se no que se denomina 
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útero irritável, situação em que a gestante deverá 
ser mantida em repouso e submetida ao uso da 
progesterona e quando necessário, à sedação com 
benzodiazepínico (diazepan 5 mg/dia) por via oral. 
• Estágio 3 
Neste estágio existem contrações rítmicas e 
eficientes para que ocorra a cervicodilatação. 
Os critérios utilizados para definir o verdadeiro 
trabalho de parto prematuro são: 
1. Contrações uterinas regulares a cada 5 
minutos; 
2. Dilatação cervical de pelo menos 1cm; 
3. Esvaecimento cervical; 
4. Progressão das alterações cervicais. 
No falso trabalho de parto, não ocorre mudança 
progressiva do colo e as contrações cessam 
espontaneamente após um período de repouso. 
A gestante deverá ser hospitalizada e mantida em 
repouso no leito e as seguintes providências e 
avaliações deverão ser realizadas: 
1. Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade 
fetal, realiza-se a cardiotocografia fetal, 
também sendo monitoradas as contrações 
uterinas; 
2. Ultrassonografia para confirmar a 
apresentação fetal, analisar o volume de 
líquido amniótico, estimar o peso fetal e a 
idade gestacional e pesquisar possíveis 
malformações fetais; 
3. Exame bacterioscópico e cultura de 
conteúdo vaginal e anal para o estreptococo 
do grupo B, coleta do conteúdo endocervical 
para pesquisa de Chlamydia trachomatis e 
Neisseria gonorrhoea; 
4. Acesso venoso e coleta de hemograma. 
Coleta de urina para exame de urina tipo 1 e 
cultura de urina. 
• Uterolíticos 
Essas drogas são úteis para se adiar o nascimento em 
pelo menos 48 ou 72 horas, tempo suficiente para a 
utilização do corticosteroide antenatal e instituição 
da profilaxia da infecção neonatal pelo estreptococo 
do grupo B, diminuindo, assim, as complicações 
neonatais. 
Até o momento, apenas duas drogas foram 
desenvolvidas especialmente para inibir o trabalho de 
parto prematuro: a ritodrina e a atosibana. 
Beta-agonistas 
Ritodrina. Essas drogas atuam em receptores beta-1 
e predominantemente beta-2, estimulando-os e 
determinando o relaxamento da fibra muscular 
uterina por diminuição do cálcio livre no interior das 
células. 
O mecanismo envolvido nesse efeito consiste na 
ativação da enzima adenilciclase que catalisa a 
conversão do trifosfato de adenosina da (ATP) em 
monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico). Este 
último, por sua vez, diminui o cálcio livre intracelular. 
Caso as contrações não diminuam em 6 horas ou se a 
tocólise for necessária por mais de 24 horas, deve-
se pesquisar a presença de corioamnionite ou 
insuficiência placentária. 
Alguns cuidados devem ser tomados por ocasião do 
uso dos beta-agonistas: 
1. Realizar eletrocardiograma materno prévio; 
2. Controlar com cuidado a frequência cardíaca 
e a pressão arterial, mantendo a frequência 
cardíaca materna abaixo de 120 bpm; 
3. Auscultar periodicamente os pulmões e 
coração; 
4. Monitorizar os batimentos cardíacos fetais; 
Sulfato de magnésio 
Compete com o cálcio impedindo a sua entrada pela 
membrana da célula miometrial. A paciente deve ser 
cuidadosamente monitorada em relação a diurese, 
frequência respiratória e reflexos patelares. Além 
disso, deve-se avaliar a magnesemia materna a cada 
6 horas. 
• Inibidores de prostaglandinas 
lnibem a enzima prostaglandina sintetase 
(indometacina). 
Por atravessarem facilmente a placenta inibem a 
síntese de prostaglandinas nos tecidos fetais. Como 
consequências podem ocorrer enterocolite 
necrosante, fechamento precoce do ducto arterioso, 
hipertensão pulmonar primária, oligoâmnio e 
hemorragia intracraniana. 
Em virtude dessas intercorrências, a ecocardiografia 
fetal e a ultrassonografia devem ser realizadas com 
frequência a fim de se detectarem precocemente 
sinais de conscrição do ducto arterioso e oligoâmnio. 
• Bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina) 
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Inibem a entrada do cálcio extracelular através da 
membrana citoplasmática, impedem a liberação do 
cálcio intracelular do retículo sarcoplasmático e 
aumentam a saída do cálcio da célula miometrial. 
O efeito colateral materno mais comum é o 
enrubescimento facial, mas náuseas, cefaleia e 
hipotensão arterial também podem ocorrer. 
• Antagonistas de ocitocina 
O acetato de atosibana é um peptídeo sintético que 
age competindo com a ocitocina no seu receptor da 
célula miometrial e reduz os efeitos fisiológicos 
desse hormônio. 
• Corticoterapia 
O mecanismo de ação dos corticosteroides 
permanece ainda pouco conhecido. A principal teoria 
admite que atuem em receptores pulmonares fetais 
levando à produção de fosfatidilcolina, o principal 
componente do surfactante. 
Utiliza-se a betametasona na dose de 12 mg/dia por 
via intramuscular com intervalo de 24 horas, num 
total de duas aplicações. 
• Profilaxia da infecção neonatal pelo 
estreptococo do grupo B 
Recomenda-se que seja realizada a pesquisa do 
estreptococo do grupo B na vagina e no reto durante 
o terceiro trimestre entre 35 e 37 semanas. 
Os fatores de risco mais importantes para a infecção 
neonatal pelo estreptococo do grupo B são parto 
prematuro, RPMO pré-termo, RPMO por mais de 18 
horas, história de recém-nascido anterior com 
infecção pela mesma bactéria e febre durante o 
trabalho departo. 
Diante da suspeita ou de diagnóstico de trabalho de 
parto prematuro, a menos que se disponha de cultura 
vaginal e retal negativa realizada nas 5 semanas 
anteriores a ele, a melhor maneira de se evitar a 
infecção neonatal é o tratamento profilático com 
antibiótico, utilizado em um dos seguintes esquemas: 
1. Penicilina C cristalina: ataque com 5 milhões 
de UI por via intravenosa e 2,5 milhões de UI 
por via intravenosa a cada 4 horas até o 
nascimento; 
2. Ampicilina: ataque com 2 g por via intravenosa 
e 1 g por via intravenosa a cada 4 horas até o 
nascimento; 
Neuroproteção 
O sulfato de magnésio, quando utilizado na mãe antes 
do parto prematuro, parece diminuir a incidência e a 
gravidade da paralisia cerebral. O mecanismo de ação 
ainda não foi esclarecido, mas admite-se que o 
sulfato de magnésio possua efeitos antioxidantes, 
reduza as citocinas pró-inflamatórias, bloqueie os 
canais de cálcio, estabilize membranas, aumente o 
fluxo sanguíneo cerebral e evite grandes flutuações 
da pressão sanguínea. 
➔ Predição 
→Monitorização das contrações uterinas 
As gestantes predispostas ao trabalho de parto 
prematuro apresentam aumento da frequência das 
contrações uterinas nos dias ou semanas que 
antecedem o trabalho de parto. 
→Medida do comprimento do colo uterino pelo toque 
vaginal e pela ultrassonografia transvaginal 
Essas alterações resultam de modificações 
bioquímicas do tecido cervical, como a diminuição da 
quantidade de colágeno, o aumento do conteúdo de 
água e alteração na composição da matriz 
extracelular do colo uterino. 
→Marcadores bioquímicos 
Por estarem envolvidos diversos mecanismos 
fisiopatológicos, existem vários marcadores 
bioquímicos que podem ser utilizados: a IL-6, a IL-8, 
o CRH, o estriol sérico e salivar, a fibronectina fetal 
e mais recentemente, a proteína-1 fosforilada ligada 
ao fator de crescimento insulina-símile. 
A fibronectina fetal e a medida do comprimento do 
colo pela ultrassonografia transvaginal, quando 
utilizadas em população com risco de parto 
prematuro, apresentam valores preditivos 
equivalentes. Entretanto, quando os dois métodos são 
simultaneamente associados, o poder de predição 
toma-se maior. 
Atualmente a avaliação do comprimento do colo 
uterino pela ultrassonografia transvaginal e a 
fibronectina fetal têm sido os principais marcadores 
utilizados para a predição do parto prematuro. 
Assistência ao parto 
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No acompanhamento do trabalho de parto prematuro 
espontâneo ou no parto prematuro eletivo há 
necessidade da presença de pelo menos dois 
obstetras experientes. 
O feto prematuro tem menor tolerância à acidose, 
maior frequência de apresentações anômalas e maior 
risco de traumas fetais, tomando os procedimentos 
obstétricos mais difíceis de serem realizados. 
O atendimento do parto diante da prematuridade, 
deve priorizar os seguintes objetivos: 
1. Reconhecer e saber valorizar as alterações 
de vitalidade fetal intraparto; 
2. Identificar qual a melhor via de parto para o 
feto em apresentação cefálica e pélvica. 
➔ Avaliação da vitalidade fetal intraparto 
O prematuro pode não suportar as contrações e é 
mais vulnerável à asfixia perinatal, responsável por 
lesões neurológicas e de diversos órgãos, além de ser 
uma das principais causas de morte perinatal. 
➔ Escolha da via de parto 
Os seguintes aspectos devem ser considerados para 
a escolha da via de parto: idade gestacional, peso 
estimado do feto, apresentação fetal, condições do 
colo uterino e integridade das membranas amnióticas. 
→Via de parto na apresentação cefálica 
A avaliação da bacia obstétrica é fundamental a fim 
de se evitar a desproporção cefalopélvica ou a 
moldagem excessiva do crânio. 
Dessa maneira, a via vaginal é a recomendada para o 
prematuro em apresentação cefálica, qualquer que 
seja o peso e a idade gestacional desde que a evolução 
espontânea do parto e as condições materno-fetais 
sejam boas. 
Em relação ao parto prematuro induzido, por 
indicação materna e/ou fetal, as condições devem ser 
ideais para a sua realização. Julga-se que a via 
abdominal é a preferencial para fetos com pesos 
estimados abaixo de 1.500g quando os riscos da 
indução passam a ser maiores do que seus possíveis 
benefícios. 
→Condução do parto pela via vaginal 
 Período de dilatação 
A dilatação cervical que permite a passagem do maior 
diâmetro da cabeça fetal é inferior a 10 cm. 
Deve-se evitar o uso de analgésicos, tranquilizantes 
e sedativos, os quais deprimem a respiração do 
recém-nascido, e preferir a analgesia com anestesia 
combinada (raquiperidural). 
 Período de expulsão 
Deve-se permitir sua evolução espontânea, evitando-
se manobras de extração fetal. A episiotomia, quando 
realizada, deve possuir extensão suficiente para 
permitir o nascimento sem resistência perineal. Não 
se recomenda a aplicação profilática do fórcipe no 
prematuro principalmente quando o peso fetal 
estimado for inferior a 1.500g situações em que seu 
emprego pode ser danoso ao feto. 
Discute-se qual o tempo ideal para a ligadura do 
cordão umbilical. No prematuro, recomenda-se que 
deva ser realizada entre 45 e 60 segundos, 
mantendo-se o recém-nascido em nível inferior ao da 
placenta sem praticar a ordenha. 
 Período de dequitação 
Habitualmente, no parto a termo se indica a extração 
manual quando há retenção placentária, ou seja, a 
partir de 30 minutos da ultimação do parto. No 
prematuro, embora não exista um limite definido para 
se aguardar, não se recomenda essa conduta, desde 
que não haja hemorragia. Devem-se estimular as 
contrações uterinas e, caso o obstetra decida pela 
extração manual, deve ter-se em mente que pode ser 
difícil e resultar em hemorragia. 
 Via de parto na apresentação pélvica 
A via vaginal na apresentação pélvica traz maior risco 
de complicações perinatais do que na apresentação 
cefálica. As tentativas de parto vaginal na 
apresentação pélvica estão mais associadas a riscos 
de traumatismos fetais e prolapso de cordão do que 
na apresentação cefálica. 
Atualmente, a maioria dos obstetras realiza 
sistematicamente a cesárea nos prematuros em 
apresentação pélvica. 
→Operação cesariana no prematuro 
Em situações em que inadvertidamente tenha-se 
praticado a incisão segmentar transversa e ocorram 
dificuldades para a extração fetal, deve-se recorrer 
a uma incisão complementar longitudinal que se 
assemelha à letra T invertida. 
As manobras obstétricas devem ser cuidadosas, 
lentas e delicadas de preferência com o nascituro 
empelicado. 
Referências 
 Zugaib, Obstetrícia; 3º edição, 2016, capítulo 
36.