Clinica de pequenos I - Sistema hepatobiliar

Prévia do material em texto

09/03
SISTEMA DIGESTÓRIO III
SISTEMA HEPATOBILIAR 
O sistema hepatobiliar serve para metabolizar toxinas, fármacos, metabolização de lipídeos, carboidratos, proteínas, tem funções digestivas, principalmente da bile, produção de proteína (como a albumina), ajuda em cima de fatores de coagulação. 
Ajuda de uma forma geral é a metabolização, exemplo a quebra de amônia para ser convertida em ureia, ou seja, faz com que excreção de qualquer produto metabolizada seja mais leve. 
*A amônia vem da lise da quebra de proteínas, a amônia é extremamente tóxica para o corpo, por isso a conversão em ureia, e depois é secretada pelo rim. 
CARACTERISTICAS DE ALGUM PROBLEMA:
--Icterícia (elevação da bilirrubina), ascite (redução da albumina), emêse (sistema GE), anorexia, hemorragias, hepatomegalia (consegue realizar a palpação, não podendo passar o gradil costal). 
 hepatócitos liberam do interior a ALT, sendo uma das principais enzimas, assim se tem alguma alteração, sabemos que tem a destruição de hepatócitos. 
Existe canalículos biliares onde bate o conteúdo metabolizado, dentro dos canalículos tem a presença de enzimas, como a FA. Colestase (fluxo dentro do canalículo parado), no momento que tenha uma inflamação que aumente o volume desses canalículos e faz com que fique mais denso, assim alteração na FA refere alguma colestase. 
O ducto biliar também tem enzima na parede que é a GGT. 
--A ALT geralmente se pede para todas as espécies, a GGT se pede bastante para felino que tem bastante lesão em ducto biliar. 
--Já cão é mais comum uma alteração em canalículos. 
--A FA para gatos tem uma duração de 6 horas, por isso geralmente se pede exames diferenciados. 
ALT Prova de lesão hepática, sendo necrose e lesão de hepatócito. 
FA Lesão dos canalículos biliares
ALBUMINA Prova de função, porque se o fígado perde a função terá a diminuição 
TESTE DE COAGULAÇÃO Teste de função 
BILIRRUBINA teste de função 
AMÔNIA Prova de função (fígado que produz)
GGT Prova de lesão de ductos biliares. 
Pode ter um individuo com apenas lesão e função preservada. 
Divide os indivíduos em insuficiente hepático e o doente hepático, o insuficiente é o que perde a função, já o doente hepático mantém a função hepática adequada (assintomático), mas tem menos de 70% do fígado comprometido. O indivíduo sintomático é o que tem que insuficiência tendo mais de 70% comprometido. 
DRC CRÔNICO: Acima de 4 meses, já é classificado como crônico. 
Testes de confirmação: ALBUMINA (normal), TESTE DE COAGULAÇÃO e BILIRRUBINA (normal), amônia (normal), tirando a causa de base melhora.
INS AGUDO: Perdeu 70%, mas tem chances de reversão. 
Testes de confirmação: ALBUMINA (diminuição), BILIRRUBINA (aumentada), AMÔNIA (tendendo a ficar aumentada). 
INS CRÔNICO: Não tem reversão, a muito tempo vem lesionando o fígado. 
---O indivíduo pode apresentar emêse, a circulação que vai para o fígado sai do intestino que é a circulação enteroportal, essa circulação que vem do intestino que é importante para fazer essa conversão da amônia em ureia. Quando tem alguma alteração como colestase, etc, a mucosa (a prostaglandina fica nas mucosas gástricas ajudando na reparação) do circulação e do portal fica prejudicado, e por isso faça que diminuía a célula de reparação pela circulação, aumenta também a produção de histamina (que estimula a produção de acido clorídrico), por isso pode ter gastrite. 
GASTRITE 
TRATAMENTO
Gastrite : Sucralfato, omeprazol, ranitidina (age imediato) / Anti emético: Ondasentrona 
---TIPOS DE ICTERICIA 
 Pré hepática: Em casos de hemólise por exemplo (lembrar que a bilirrubina vem da hemácia, e lembrar do ciclo que é quebrada a hemácia), tendo assim o aumento de bilirrubina indireta ou não conjugada. 
 Renal: Bilirrubina direta. 
 Pós hepática: Obstrução de ductos biliares, ou alterações de vesícula biliares, aumentando a bilirrubina direta. 
---ASCITE
 Causas: Diminuição da albumina, diminuindo a pressão oncótica ou aumento da pressão hidrostática (se diminuir o parênquima hepática, vai aumentar a pressão, tendo uma hipertensão total). 
---SINTOMAS NEUROLÓGICOS 
 Encefalopatia hepática (insuficiente hepático agudo): Alguma convulsão ou outro problema relacionado alguma alteração do fígado, por exemplo a amônia em excesso pode causar.
Como objetivo para tratamento tem que diminuir a amônia, assim insere na dieta uma proteína de maior valor biológico, porque o organismo consegue aproveitar muito melhor e não produzir tanto amônia. Essa proteína de maior valor biológico se encontra frangos, sojas, etc. Além disso, existe bactérias que quebra as enzimas, assim se introduz antibiótico (metronidazol), assim não faz a quebra a proteína para converter em amônia; Pode também utilizar fármaco que diminui a absorção da amônia, existe a lactulose (laxante), a ideia ela sede íons de hidrogênio, acidifica o pH, e converte a amônia em amônio (tem baixa volatilidade, que é baixa reabsorvida). 
A amônia circulante tem como excretar através da fluido, a principal fluido é glicofisiológico, aumentando a diurese (se for uma paciente diabete só fisiológico). 
Se convulsionar utilizar anticonvulsivante de curta duração, porque quando abaixar os níveis de amônia, o paciente automaticamente melhora (exemplo: Benzodiazepinico = Diazepan). 
COAGULOPATIAS 
--Não leva a sangramento espontâneo, mais sim cavitário. 
TTO: Suplementar com vitamina K, muito mais fácil de se encontrar em INS RENAL CRONICO.
A AST pode ser provenientes de outros órgãos, e tem uma baixa especificidade hepática, ela está muito presente em tecido muscular. 
FELINOS 
---LIPIDOSE HEPÁTICA – sendo um acumulo de gordura, geralmente gatos obesos tem uma maior predisposição, então o individuo tem alguma doença, faz ele ficar com anorexia prolongada por mais de 5 dias, e consequentemente o organismo pega estoca a gordura e leva para o fígado transformar e energia, porém a transformação não é tão eficiente e assim acumula a gordura. A gordura vai prejudicar os canalículos assim vai dar alteração de FA, assim é importante pedir FA para o felino. 
---Pode realizar a dosagem de amônia, porém ela é muito volátil, assim tem que coletar e processar já. 
---A ureia se espera os níveis baixos, isso por conta da relação com a amônia, valores mais altos depende da alimentação. 
ACIDOS BILIARES podem ser avaliados, para ver a perfusão hepática, os ácidos ficam contidos na bile, então uma vez que tem a contração da vesícula, os sais são liberados, acontecendo a quebra, e depois de 2 horas são recaptados novamente, então consegue se avaliar alguma falha de retorno de intestino para fígado. Tem um desvio porta-sistêmico, então em vez ir para o fígado vai para a circulação. 
---A urina pode relatar muito sobre os concentrados que são excretados. Quando tem algum composto saindo em excesso na urina irá forma cristais, então quando tem esse excesso de amônia pode encontrar hialurato de amônia. 
DOENÇA HEPÁTICA (perdeu menos de 70%)
Equivale 4X o valor de referência da ALT por exemplo 
FA alcalina próxima do valor acima 
Albumina está normal
DIAGNOSTICO
O US pode ser importante pra ver se tem alguma lesão, alguma neoplasia, cisto ou outra alteração. 
TRATAMENTO 
Acido ursodesoxicolico, Ele contrai a vesícula biliar, diminuindo o quadro de colestase. Em obstrução não se pode usar, por isso o US é importante para auxiliar. 
Fazer um controle laboratorial de 30 dias. 
Medicamento de ações antioxidantes, o importante é tratar a causa base. 
Se for usar same ou submarina usar associada ao acido.
INS AGUDA (perdeu mais de 70%)
Ultrapassa muito o valor de até 4X de ALT 
Albumina vai estar normal, ou tendendo a discreta diminuição
DIAGNÓSTICO 
Através da ALT, FA, geralmente albumina normal, mais pode estar tendendo a aumentar
TRATAMENTO
Retirar causa de base 
Usar ácido dex...
Se tiver alguma alteração neurológica pode fazer o fluido normal, saiu da crise, dieta e lactulose. 
INS CRÔNICA (superior a 4 meses, perdeu mais de 70%)
Valores voltam para ovalor quase igual ao normal, isso porque já faz muito tempo que ele está com lesão, ele não tem quase mais fígado, assim não tem nem o que lesionar. 
A Albumina vai estar baixa. 
DIAGNÓSTICO
Sintomatologia evidente, começando a ter uma fibrose hepática, tendo uma perda funcional importante, já apresentando ascite (diminuição da pressão oncótica pela baixa da albumina, ou pela hipertensão portal aumentando a pressão hidrostática).
Na hipertensão portal pode se entrar com o vasodilatador, já com a redução de albumina se faz suplementação sendo de forma sintética ou pela alimentação. 
Se vê na US uma microhepatia, quando menor o tamanho do fígado maior a hipertensão portal. 
Começa a ter distúrbio de coagulação. 
TRATAMENTO
Começa a tratar a gastrite
Tratar o distúrbio de coagulação com suplementação de vitamina K
Mudança de dieta para proteína de maior valor biológico 
Pode usar diuréticos, para o aumento de pressão e da ascite. 
ANASTOMOSE PORTO SISTÊMICA (SHUNT) 
Distúrbio de circulação do fígado, o desvio porto sistêmico, uma parte da circulação leva para a veia cava e outra para circulação do corpo. Então a amônia em vez de ser metabolizada, ela vai para a circulação, isso é muito comum em cães. 
Tendo uma circulação intra portal, intestino, fígado etc. 
CONGÊNITA (mais frequente)
Acomete mais filhotes de raças toy
Já nasce com o vaso anômalo e gradativamente o fluxo do vaso aumenta, e aumenta o nível da amônia circulante. 
Tem o extra hepático, que antes de chegar no fígado a amônia já desvia e a porta intra hepática, que é uma falha de comunicação dentro do parênquima (a falha de conjugação com o hepático, faz com que tenha uma redução da metabolização da amônia), o intra é mais comum em animais de grande porte. 
ADQUIRIDA
Podendo ser causada por hipertensão ou cirrose hepática (diminuição do parênquima hepático, muito presente em um insuficiente hepático crônico)
INCIDÊNCIA 
Indivíduos com menos de 1 ano de idade, a partir do momento que intensifica a alimentação já pode começar a apresentar. 
SUSPEITA DE ANASTOMOSE 
Avaliação 
--ALT, FA, ALBUMINA, AMONIA, ACIDOS BILIARES (animal come, depois de 2 horas tem que voltar para o fígado), UREIA, US. 
ALT: Normal (não tem lesão de hepatócito)
FA: Normal 
ALBUMINA: Normal (pode ter alteração em casos crônicos por conta da anorexia, um indivíduo que não recebe sangue)
AMONIA: Elevada
US: Tentar achar o vaso anômalo. 
ACIDOS BILIARES: Elevados (porque não voltou 100%), Tem duas dosagens, uma que é feita em jejum e outra pós alimentação, em pós alimentação se vê muito mais aumentado, é o indicativo que ta tendo falha e recaptação. Sendo até 2 horas para a pós alimentação. 
O basal serve como uma parâmetro, porque tem indivíduos que fica tão estressado, e o basal fica muito aumentado, e depois é recoletado e vem alto mas não tanto. 
UREIA: Pode ou não ter alteração. 
TOMOGRAFIA CONTRASTADA vai dar muito mais resultado. 
PRINCIPAIS: DOSAGEM DE ACIDOS BILIARES PRÉ E PÓS PRANDIAL, E DEPOIS AMONIA (DEVE TER PROCESSADO RAPIDAMENTE).
TRATAMENTO
Conservativo: Enfalopatia (dieta com maior valor biológico), lactulose, metronidazol e fluido terapia com glicofisiológico. 
Cirúrgico
 Ligar o vaso anômalo, visualizar com doppler ou com contrastado. Se coloca um disco (amiloide) no vaso para prender, e a ideia é gerar uma fibrose para fechar, não se pode fechar ele de imediato, isso por a circulação inter portal vai aumentar muito o fluxo, por isso fechar de forma gradativa (demora 2 meses para fechar)
QUAL É MELHOR? Existem prós e contras, no cirúrgico por exemplo pode ainda promover uma hipertensão porque existem muito vasos, e pode ter recidivas do lado, assim se mantem só no tratamento conservativo (quando o paciente sair da crise tirar do metronidazol e da fluido). 
Em casos mais crônicas sempre avaliar a baixa de albumina, e ir suplementando com albumina sintética
ESTUDOS DE CASO 
DOENÇA RENAL CRÔNICA 
Identificação: Qualquer idade pode ser acometida, sendo mais comum de 1 a 12 anos, sendo qualquer espécie. 
Etiologias da doença: Medicamentosa, tóxica, inflamatória etc. 
ANAMNESE
Maior parte os indivíduos são assintomáticos, quando apresenta algum sintoma é uma leve hiporexia, e uma leve gastrite como neste caso. 
EXAME FISICO
Escore corpóreo normal, apresenta hepatomegalia. 
EXAMES COMPLEMENTARES
ALT: 300 U/L
FA: 350 U/L
ALBUMINA: 3,5g/dL
US: Análise se tem alguma obstrução para poder usar ácido ursodexicolico, e se tem presença de nódulo, cisto etc. 
TRATAMENTO
Acido ursodexicolico
Omeprazol (gastrite), associado a um antiemético (onda). 
INSUFICIENTE HEPÁTICO AGUDO
IDENTIFICAÇÃO
Cão, adulto
ANAMNESE
Ictérico, anorexia, êmese, letargia.
EXAME FISICO
Icterícia, hepatomegalia
EXAMES COMPLEMENTARES
ALT: 600 U/L
FA: 620 U/L
US: Avaliação
ALBUMINA: Normal, tendendo a estar aumentada
BILIRRUBINA DIRETA
BILIRRUBINA INDIRETA
BILIRRUBINA TOTAL: Aumentada
AMÔNIA: Aumentada (perda da função)
TESTE DE COAGULAÇÃO: Podendo ou não estar alterado
TRATAMENTO
Ácido ursodesoxicolico
Omeprazol + antiemético se houver gastrite
Dieta a base de maior valor biológico
Fluido com glicofisiológico 
INSUFICIENTE RENAL CRONICO
ANAMNESE
Convulsão, anorexia, êmese, letargia
EXAME FISICO
Micromegalia, caquexia, icterícia
EXAMES COMPLEMENTARES
ALT: Normal
FA: Aumentada
US: Avaliação
ALBUMINA: Diminuida
BILIRRUBINA DIRETA
BILIRRUBINA INDIRETA
BILIRRUBINA TOTAL: Aumentada
AMÔNIA: Aumentada (perda da função)
TESTE DE COAGULAÇÃO: Podendo ou não estar alterado
TRATAMENTO
Vitamina K, por conta do distúrbio de coagulação
Ácido ursodesoxicolico
Omeprazol + antiemético se houver gastrite
Dieta a base de maior valor biológico
Fluido com glicofisiológico 
,