DOENÇA RENAL CRÔNICA

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DOENÇA RENAL CRÔNICA
- A doença renal crônica (DRC) se caracteriza pelo conjunto de sinais e sintomas decorrentes da perda progressiva e irreversível da função renal, acarretando alterações eletrolíticas, volêmicas e endrócrinas, com impacto sistêmico. 
- Para se caracterizar a cronicidade da síndrome, é necessário que as lesões estruturais ou funcionais dos rins estejam presentes por um período mínimo de 3 meses.
- O aumento em sua incidência se dá devido ao aumento da expectativa de vida da população, bem como ao aumento da incidência de outras doenças, como diabetes, hipertensão e obesidade.
- A mortalidade de pacientes em hemodiálise é alta (ao redor de 20% ao ano no Brasil).
- Subdiagnosticada e subtratada
- O número de pacientes com DRC terminal (DRCT) no Brasil praticamente duplicou na última década: 42.695 em 2000 para 91.314 em 2011.
ETIOLOGIA
As principais causas de DRC são: 
· Hipertensão arterial sistêmica
· Diabetes mellitus
· Doenças glomerulares
· Doença renal policística
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
· Hiperfiltração adaptativa: à medida que a perda de néfrons progride, os néfrons remanescentes vão sendo “sobrecarregados”, isto é, eles tentam excretar – além de sua carga básica de solutos – os solutos que os néfrons perdidos excretariam (hiperfiltração adaptativa). Entretanto, a própria hiperfiltração adaptativa induz um processo de lesão glomerular, inicialmente pelo processo de glomeruloesclerose segmentar focal (justificando a proteinúria crescente), que, com o tempo, evolui para glomeruloesclerose global difusa, acompanhada de fibrose e atrofia de todo o néfron (justificando a DRCT).
- Assim, após certo grau de injúria renal ter se estabelecido (com perda de grande número de néfrons), mesmo que a doença inicialmente responsável pela injúria seja controlada ou diminuída, a própria DRC entra em um estágio de autoperpetuação, um ciclo vicioso. 
· Acúmulo de toxinas: a disfunção renal grave leva ao acúmulo de toxinas endógenas (as < 500 dáltons são filtradas pelo filtro de diálise).
- A ureia apresenta efeito tóxico apenas quando em altas concentrações séricas (> 380 mg/dL) toxicidade gastrointestinal (náuseas, vômitos, anorexia) e hematológica (sangramento). Outros compostos nitrogenados estão implicados na síndrome urêmica:
- Apesar da baixa toxicidade da ureia, seus níveis elevam-se juntamente com os de outras substâncias nitrogenadas tóxicas e, por conseguinte, ela pode ser utilizada como “marcador substituto” da síndrome urêmica (sendo, inclusive, de fácil dosagem laboratorial, ao contrário das outras toxinas).
- Os sinais e sintomas da síndrome urêmica ocorrem quando os níveis séricos de ureia estão > 180 mg/dL em não diabéticos e > 140 mg/dL em diabéticos.
· Distúrbios hormonais e de outras substâncias: com a deficiência de calcitriol, é gerado um hiperparatireoidismo (secundário), contribuindo assim para a osteodistrofia renal. Além disso, o PTH é considerado uma verdadeira toxina urêmica, contribuindo para quase todos os sinais e sintomas da síndrome urêmica, incluindo a encefalopatia, a cardiomiopatia, a anemia e o prurido.
- A deficiência na produção de amônia pelo parênquima renal contribui para a acidose metabólica da uremia. O déficit na produção de óxido nítrico renal contribui para a hipertensão arterial.
ASPECTOS CLÍNICOS DA SÍNDROME URÊMICA
- Um dos sintomas mais precoces é a noctúria, decorrente da perda de concentração urinária. Posteriormente, surgem as complicações da síndrome urêmica (rim responde a estímulos do centro do sono).
- Dá-se o nome de síndrome urêmica ao conjunto de sinais e sintomas que aparece na insuficiência renal grave, quando a taxa de filtração glomerular se encontra abaixo de 30 mL/min.
MANIFESTAÇÕES QUE RESPONDEM À DIÁLISE
· EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO
- Enquanto a TFG for superior a 20 mL/min., o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico geralmente permanece intacto. Entretanto, quando chega a valores muito baixos, compatíveis com a síndrome urêmica, a regulação hidroeletrolítica torna-se limitada, fazendo com que o rim tenha dificuldade em excretar em casos de excesso e dificuldade de reter, em casos de deficiência (os néfrons não mais conseguem reduzir a fração excretória).
· Balanço de sódio ()
- A retenção de sódio é universal quando a TFG está abaixo de 10 mL/min. (10% da função renal), na ausência de uma restrição adequada na dieta. A consequência é a retenção de água para diluir a concentração de sódio, gerando um ESTADO HIPERVOLÊMICO.
- Se a restrição de sal na dieta for muito intensa, ocorre balanço negativo de sódio e evolução para HIPOVOLEMIA.
· Consequências clínicas:
· Hipertensão e edema: nesses pacientes, uma ingestão acima de 100 mEq/dia de sódio já pode ser suficiente para causar esses distúrbios. O edema, denominado edema renal, distribui-se não só pelas áreas dependentes da gravidade (membros inferiores, bolsa escrotal), mas também na face e na região periorbitária. Esse edema frequentemente atinge as serosas, causando ascite, derrame pleural e derrame pericárdico.
· Tratamento:
- Retenção de sódio e água (fluido isotônico) na diálise, um processo denominado ultrafiltração.
· Balanço de potássio ()
- Com a insuficiência renal, o rim começa a reter potássio, gerando assim uma HIPERCALEMIA.
- A retenção de potássio na IRC é comum apenas quando a filtração glomerular está < 5-10 mL/min. (< 5-10% da função renal) Esta alteração se dá tão tardiamente devido aos mecanismos compensatórios gerados, que são a secreção de aldosterona, estímulo da própria hipercalemia, excretando mais K+ pelo rim, e aumento da fração de perda através do cólon (perda fecal de potássio).
- ↑ oligúria = ↑ hipercalemia
OBS! A uremia inibe a entrada de potássio nas células, devido à queda na atividade da enzima Na-K-ATPase da membrana celular, um fenômeno que antecede a retenção renal de potássio. Por esta razão, o paciente urêmico não tolera uma carga aguda de potássio, pois perdeu a principal defesa imediata contra a hipercalemia: o tamponamento celular.
· Desequilíbrio ácido-básico
- A excreção de H+ proveniente dos ácidos orgânicos é realizada pelo néfron distal, por secreção tubular, em que cada H+ secretado regenera 1 HCO3 (bicarbonato) no plasma.
- Para que o H+ seja excretado na urina, ele precisa se ligar a uma base urinária. 	Cerca de 2/3 do H+ é excretado ligado à amônia (NH3), formando o íon amônio (NH4). O 1/3 restante sai ligado a outras bases, principalmente o fosfato.
- Na insuficiência renal crônica, quando a TFG está abaixo de 20 mL/min. (< 20% da função renal), a produção renal de amônia diminui. Com isso, a eliminação de íons H+ fica prejudicada. Nesse momento, começa a surgir uma ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA (ânion-gap normal) – o aumento do cloreto é para compensar a queda do bicarbonato, de forma a manter o equilíbrio eletroquímico do plasma -.
- Quando a TFG está abaixo de 5-10 mL/min., especialmente durante uma exacerbação aguda da insuficiência renal, surge uma ÁCIDOSE METABÓLICA COM ÂNION-GAP AUMENTADO (neste caso, o cloreto sérico está normal, pois o tamponamento ocorre com o íon sulfato).
· Desmineralização óssea: a acidose metabólica crônica ocasiona a desmineralização óssea, pois o H+ é tamponado no osso, em troca da liberação de cálcio e fosfato.
· Aceleração do catabolismo proteico
- O citrato de potássio, utilizado para repor bases nas acidoses tubulares renais, é contraindicado no doente renal crônico, pois o citrato aumenta a absorção de alumínio (potencialmente tóxico) no intestino, e também contém potássio.
· MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS
- A anorexia é o sintoma mais precoce.
- Seguem-se náuseas, plenitude abdominal e vômitos (intolerância gástrica). Esses achados podem ser explicados pela gastrite urêmica e pela gastroparesia urêmica.
- A disgeusia (percepção de gosto amargo na boca) é decorrente da transformação da ureia, por bactérias presentes na saliva, em amônia.
- O comprometimento da mucosa intestinal pode causar um quadro de diarreia urêmica, bem como íleo urêmico (distensãoabdominal e cólicas).
- Hemorragia digestiva, tanto alta (hematêmese) quanto baixa (melena ou hematoquezia), pode ocorrer como complicação da uremia. É explicada pela inflamação urêmica da mucosa gastrointestinal, que pode evoluir com erosões ou ulcerações, e pelo distúrbio plaquetário da uremia.
· MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS
· Encefalopatias urêmicas
- A fisiopatologia envolve acúmulo de toxinas nitrogenadas dialisáveis, porém, não se sabe exatamente quais.
- Declínio cognitivo leve a moderado, bem como alterações em testes neuropsicológicos, já podem ser observados em pacientes com TFG < 60 mL/min.
· Encefalopatia urêmica aguda (ou crônica agudizada): o paciente pode apresentar desorientação, confusão mental, surto psicótico, delirium, associado a sinais de encefalopatia metabólica, como nistagmo, disartria, asterixis, mioclonia espontânea, fasciculações, hiper-reflexia e sinal de Babinski bilateral. Pode evoluir para convulsões tônico-clônicas generalizadas, coma e óbito, por edema cerebral grave.
· Encefalopatia urêmica crônica: tende a ser insidiosa e mais sutil nas fases iniciais. Observa-se disfunção cognitiva progressiva, caracterizada por amnésia anterógrada, dificuldade de concentração, alteração do comportamento ou de personalidade, sonolência ou insônia, confabulação e perda do raciocínio aritmético.
- A hemodiálise costuma reverter, ao menos parcialmente, o quadro encefalopático. 
- A melhora pode levar meses para se completar, sendo mais lenta na encefalopatia urêmica crônica, onde o EEG pode demorar até 6 meses para voltar ao normal.
· Envolvimento dos nervos periféricos
· Polineuropatia: muito comum na síndrome urêmica (até 65% dos casos). Trata-se de uma polineuropatia axonal, sensorimotora, simétrica e com predomínio distal e de membros inferiores. 
- Os sintomas iniciais são parestesias nos pés do tipo “agulhadas”, que costumam piorar à noite, com exame físico revelando hipoestesia “em bota”.
- Essa neuropatia pode também atingir os membros superiores, levando a parestesias e hipoestesia na distribuição “em luva”.
· Síndrome das pernas inquietas: é caracterizada por desconforto nos membros inferiores e uma necessidade incontrolável de mexer as pernas.
· Envolvimento do sistema nervoso autônomo (Síndrome de disautonomia)
- O controle da frequência cardíaca e da pressão arterial pode estar alterado hipotensão postural, hipotensão durante a hemodiálise, não responsiva a volume, e frequência cardíaca fixa (com predomínio da taquicardia). Outras manifestações incluem anidrose, impotência e distúrbio gastrointestinal (gastroparesia, diarreia).
· HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
- Quando derivada da DRC, é causada principalmente pela hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona (retenção de água e sódio). Porém, outros fatores humorais também participam de sua gênese, como a substância digital-símile (liberada pelo SNC em resposta à retenção hidrossalina) e redução do óxido nítrico endotelial.
- Dos hipertensos urêmicos ou em programa de diálise, cerca de 80% são do tipo “volume-dependentes”, isto é, a hipertensão é causada essencialmente pela retenção de água e sódio. Os 20% restantes continuam hipertensos apesar da otimização da terapia dialítica (hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona).
- A hipertensão arterial na uremia costuma ser mais grave do que a hipertensão primária frequentemente acompanhada de complicações cardiovasculares, como hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia dilatada e doença coronariana as complicações cardiovasculares são a principal causa de óbito nos portadores de DRC.
Manejo: é essencial manter o controle pressórico abaixo de 140x90 mmHg e, se possível, abaixo de 130x80 mmHg, principalmente nos doentes renais crônicos com proteinúria.
· MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS E PERICÁRDICAS
· Insuficiência cardíaca congestiva
- A falência cardíaca é a causa mais comum de óbito dos pacientes urêmicos.
- A sobrecarga volêmica sobrecarrega o coração já doente, justificando sintomas clássicos de insuficiência cardíaca congestiva – dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, hepatomegalia congestiva, derrame pleural, ascite e edema de membros inferiores.
· Pericardiopatia
· Derrame pericárdico
- É visto em cerca de 50% dos pacientes urêmicos, muitas vezes associado a derrame pleural e ascite, fazendo parte do quadro de anasarca urêmica.
- Geralmente é leve a moderado.
- Quando causado exclusivamente por um fenômeno congestivo, o conteúdo do derrame pode ser amarelo-citrino.
· Pericardite urêmica
É caracterizada por:
(1) Dor torácica do tipo pleurítica (ventilatório-dependente), contínua, que piora com o decúbito dorsal;
(2) Atrito pericárdico;
(3) Alterações eletrocardiográficas da pericardite;
(4) Derrame pericárdico.
- O pericárdio encontra-se inflamado e hipervascularizado, predispondo à ruptura de pequenos vasos superficiais e sangramento líquido hemorrágico.
Tratamento: diálise ou intensificação da diálise (hemodiálise diária por até 10 dias). Se os sinais e sintomas permanecerem, pode-se indicar uma pericardiectomia parcial.
· Tamponamento cardíaco
- É a complicação mais temida da pericardite urêmica.
- Esse tamponamento tem como consequência a compressão das câmaras cardíacas, limitando o enchimento diastólico e levando ao baixo débito cardíaco.
- O quadro clínico é composto pelos seguintes achados:
(1) Turgência jugular
(2) Pulso paradoxal (desaparecimento do pulso na fase inspiratória)
(3) Taquicardia 
Evolui para hipotensão arterial e dispneia.
Tratamento: deve ser realizado de imediato, através da pericardiocentese de alívio ou pericardiotomia com colocação de dreno.
· MANIFESTAÇÕES PULMONARES E PLEURAIS
· Edema pulmonar
· Cardiogênico: Como o paciente está hipervolêmico e normalmente a reserva cardíaca está prejudicada, o edema pulmonar da uremia é decorrente principalmente da congestão pulmonar (aumento da pressão venocapilar).
· Não cardiogênico (pulmão urêmico): corresponde ao edema devido ao aumento da permeabilidade capilar, consequência da presença de toxinas dialisáveis.
- O edema pulmonar crônico pode provocar dispneia (os pulmões ficam edemaciados – “pesados”-, aumentando o trabalho respiratório), bem como hipóxia (diminuição da relação ventilação/perfusão – distúrbio V/Q).
· Derrame pleural
- A pleurite urêmica pode ser diferenciada da infecciosa através das seguintes características do líquido pleural:
(1) Aspecto hemorrágico (apesar de às vezes ser amarelo-citrino)
(2) Glicose normal
(3) pH > 7,30
(4) Leucócitos e proteínas não tão elevados quanto na pleurite infecciosa
· DISTÚRBIO DA HEMOSTASIA
- A síndrome urêmica cursa com tendência ao sangramento, devido a um distúrbio da hemostasia primária: a uremia inibe a função plaquetária (adesão, ativação e agregação) e o fator de Von Willebrand encontra-se inibido.
- O distúrbio da hemostasia aparece nos exames como um prolongamento do tempo de sangramento cutâneo (TS > 5 min.) e pela fragilidade capilar (prova do laço positiva).
- As manifestações clínicas podem ir desde petéquias ou pequenas equimoses na pele até hemorragia cerebral ou digestiva. Sangramento gengival e epistaxe são comuns, assim como sangramento pós-operatório prolongado.
- A síndrome urêmica também predispõe à trombose (estado inflamatório).
Tratamento dos distúrbios hemorrágicos:
- Inicialmente pode ser controlado com desmopressina (dDAVP): 3 µg/Kg intranasal ou 0,3 µg/Kg IV. a desmopressina é um análogo do ADH – vasopressina -, que tem a propriedade de induzir a liberação de fator de Von Willebrand dos sítios de estoque.
- Casos mais graves ou refratários devem receber reposição de crioprecipitado (rico em fator de Von Willebrand).
- O tratamento definitivo deve ser a diálise. Existem várias técnicas que permitem a hemodiálise sem utilização de heparina. Uma delas é a lavagem frequente do circuito com soro fisiológico.
· INTOLERÂNCIA À GLICOSE E METABOLISMO DA INSULINA
· Intolerância x hipoglicemia: a DRC pode predispor tanto à resistência à insulina quanto à hipoglicemia (emdiabéticos que fazem uso de insulina ou hipoglicemiantes orais o rim é responsável por cerca de 30% do clearence de insulina).
· Resistência à insulina pseudodiabetes urêmico
TFG abaixo de 10 = 
· OUTROS DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS
- A DRC promove hipogonadismo, com diminuição do estrogênio, em mulheres, e testosterona em homens.
- Surge então infertilidade (alterações menstruais, abortamento espontâneo, oligospermia) e disfunção sexual (perda da libido, impotência).
- Adolescentes nefropatas crônicos apresentam atraso ou mesmo ausência de maturação sexual.
- A diálise reverte parcialmente esses distúrbios, os quais, por outro lado, melhoram de forma mais consistente quando o indivíduo recebe um transplante renal.
MANIFESTAÇÕES QUE NÃO RESPONDEM À DIÁLISE
· ANEMIA
- Geralmente se instala quando a filtração glomerular cai abaixo de 30-40 mL/min. (Cr sérica > 2,0-3,0 mg/dL).
Etiologia: é multifatorial. Inclui a deficiência de eritropoietina, presença de toxinas dialisáveis, sangramentos, aumento do PTH (fibrose medular), deficiência de vitaminas (ácido fólico e vitamina B12), deficiência de ferro.
Clínica: a anemia urêmica é normocítica e normocrômica. É responsável por uma série de sintomas atribuídos à síndrome urêmica, como astenia, indisposição física e mental, depressão, déficit cognitivo, insônia, cefaleia, diminuição da libido, anorexia e tendência ao sangramento. Pode exacerbar o comprometimento cardiovascular, como angina, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca congestiva.
Tratamento:
- Eritropoietina recombinante, 80-120 U/Kg/semana, dividindo-se em 3x/semana, via SC (nos pacientes em programa de diálise).
- Esse tratamento deve ser iniciado quando a concentração de hemoglobina cair abaixo de 10 g/dL.
- Visa atingir uma Hb média de 11 g/dL (entre 10-12 g/dL) e um hematócrito de 33% (30-36%), sendo que nos pacientes com Hb > 12 g/dL que estejam em tratamento com eritropoietina recombinante, deve-se reduzir a dose ou aumentar os intervalos de administração da medicação.
· OSTEODISTROFIA RENAL
- É um distúrbio da síndrome urêmica (não responsivo ou parcialmente responsivo à diálise), que leva à alteração da matriz do osso e sua desmineralização, predispondo o paciente à dor óssea, fraturas patológicas e deformidade esquelética.
· Osteíte fibrosa cística (hiperparatireoidismo secundário)
- Distúrbio de alto turn over ósseo.
- O estímulo metabólico excessivo também leva à fibrose parcial da medula óssea e ao surgimento de áreas císticas no osso, as quais podem sangrar, dando origem aos “tumores marrons” (cistos repletos de sangue antigo).
Fisiopatologia: o aumento dos níveis séricos de fosfato se deve aos seguintes mecanismos: ↓ calcitriol, ↑ níveis séricos de fosfato e ↓ níveis séricos de cálcio.
- Uma tendência à hipocalcemia ocorre devido ao efeito quelante do cálcio ionizado pelo fosfato aumentado e a redução da absorção intestinal de cálcio pela queda dos níveis de calcitriol.
Manifestações clínicas:
- Os sinais e sintomas são os mesmos para todas as patologias osteodistróficas:
· Dor óssea: predomina na região lombar (lombalgia) e pelo acometimento vertebral. Outros sítios comuns de dor são: quadril, joelho, membros inferiores, costelas.
· Fraturas patológicas: podem aparecer com pequenos traumas ou distensão do osso. São comuns nas vértebras e nas costelas, mas podem ocorrer em outros locais.
· Deformidades ósseas: a mais encontrada é a cifoescoliose toracolombar.
· Raquitismo renal: ocorre nas crianças. É uma síndrome semelhante ao raquitismo.
- Já com relação aos exames complementares, tem-se:
· Hiperfosfatemia grave (P > 6,5 mg/dL)
· PTH-intacto muito elevado (> 450 pg/mL)
· Fosfatase alcalina sérica elevada
· Duplo-produto CaxP elevado (> 45): pode resultar na precipitação de fosfato de cálcio insolúvel nos tecidos e nos vasos sanguíneos, determinando problemas cardíacos (doença coronariana, valvopatias calcíficas), rigidez vascular com hipertensão sistólica, e isquemia e necrose de papila (calcifilaxia).
· Doença óssea adinâmica
- É uma forma de osteopenia caracterizada por um baixo metabolismo e atividade celular do osso, determinando uma importante perda da densidade óssea (como se fosse uma osteoporose).
- O ddo é suspeitado por um PTH-intacto < 150 pg/dL e confirmado pela biópsia óssea.
· Osteomalácia
- Uma de suas causas é a intoxicação por alumínio. Pode ser causada também pela deficiência de calcitriol e pela acidose metabólica crônica.
- É uma osteopenia de baixo turn over, que, diferentemente da doença óssea adinâmica, apresenta, no histopatológico, aumento do volume osteoide (proteína óssea) não mineralizado.
- Em crianças, manifesta-se através do raquitismo (raquitismo renal), cursando com deformidades e déficit de crescimento.
· Tratamento da osteodistrofia renal:
· Hiperparatireoidismo secundário: a primeira medida é a restrição de fosfato na dieta (< 800 mg/dia) a restrição de proteínas é a principal medida para se reduzir a ingestão de fosfato. Se a restrição dietética de fosfato não for suficiente ou o hiperparatireoidismo for grave, está indicado o uso de quelantes orais de fosfato (o carbonato de cálcio é um dos mais usados – 0,5-1 g VO – usa se o Ca estiver alto -) juntamente com as refeições. Nos casos refratários à restrição dietética de fosfato e ao uso de quelantes de fosfato, deve-se acrescentar a reposição de calcitriol (0,5-1 µg/dia) – faz de rotina-.
· Doença óssea adinâmica: não possui tto específico e não responde à diálise. A conduta preconizada é deixar o PTH ficar mais elevado (entre 150-300 pg/dL), reduzindo ou suspendendo a terapia do hiperparatireoidismo.
· Osteomalácia pelo alumínio: o tto é reduzir o alumínio da água da hemodiálise, suspender o uso de qualquer sal contendo alumínio, bem como qualquer produto contendo citrato (o citrato aumenta em 50 x a absorção intestinal de alumínio). Nos casos graves ou refratários, está indicado o quelante de alumínio desferoxamina, por via SC.
· MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS
· Xerose urêmica: corresponde a uma pele seca no paciente com DRC (redução da vit A cutânea), que também é hiperpigmentada (acúmulo de urocromos – escórias pigmentadas -), principalmente em regiões expostas ao sol.
· Neve urêmica: aparece em indivíduos não submetidos à terapia de substituição renal.
· Porfiria cutânea tarda: é uma dermatoporfiria bolhosa caracterizada pelo acúmulo de uroporfirinas. Tem sua incidência aumentada na síndrome urêmica. 
· Prurido urêmico: é multifatorial, podendo melhorar com a diálise, sugerindo correlação com toxinas urêmicas.
· Unhas de Lindsay e unhas de Terry: as unhas de Lindsay ocorrem devido à hipoalbuminemia e são caracterizadas por uma discromia bem demarcada de tom marrom ou róseo na metade distal da unha. Já as unhas de Terry, não específicas da DRC (mais comum na insuficiência hepática), são caracterizadas por coloração branca nos 80% proximais da placa ungueal.
· MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
- Pacientes com uremia crônica podem apresentar quadros agudos de monoartrite, oligoartrite, periartrite ou tenossinovite.
- As duas principais causas de monoartrite na uremia são: gota e artrite séptica.
· Gota: tem incidência aumentada na síndrome urêmica devido à hiperuricemia típica desses pacientes.
· Artrite por oxalato de cálcio: é uma entidade típica da uremia, acometendo articulações centrais e periféricas. O principal fator associado é a reposição de vitamina C (ácido ascórbico), pois o oxalato é derivado do metabolismo desta vitamina.
· Periartrite calcífica e tenossinovite urêmica:
- São manifestações frequentemente associadas à deposição de cristais de hidroxiapatita no tecido periarticular (↑ duplo-produto CaxP).
- Diferenciam-se clinicamente da artrite pela ausência de edema articular importante e pela presença de eritema significativo na região da articulação acometida.
- A movimentação ativa está prejudicada, mas não a passiva.
· Amiloidose por β2-microglobulina:
- Relacionada à hemodiálise crônica.
- Manifesta-se frequentemente com a síndrome do túnel do carpo,devido ao depósito da proteína amiloide.
· MANIFESTAÇÕES MUSCULARES (MIOPATIA URÊMICA)
- Está ligada à osteodistrofia renal, sendo o seu principal fator causal a deficiência de calcitriol.
Quadro clínico: é de fraqueza muscular proximal (cinturas pélvica e escapular), manifestando-se como dificuldade em levantar da cadeira, subir escada, pentear o cabelo etc. Pode haver dor muscular, mas as enzimas musculares não se elevam.
· MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES
· Doença coronariana/Aterosclerose
- O doente renal crônico possui uma evolução da aterosclerose mais acelerada.
Os níveis séricos de troponinas cardioespecíficas não raro encontram-se cronicamente aumentados na DRCT, sem que isso signifique injúria miocárdica aguda.
Para confirmação diagnóstica, então, é necessário observar a curva de troponina se os níveis forem mantidos após dosagens seriadas, isto é, se não houver aumento com o passar das horas, não se trata de infarto agudo, independente da presença de sintomas.
 A troponina de escolha para ddo de IAM na DRC é a troponina I (cTNI).
· Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)
- É definida como uma espessura da parede do VE > 1,2 cm no ecocardiograma.
- Cerca de 80% dos pacientes com uremia crônica apresentam HVE.
- A HVE é do tipo concêntrica (espessura aumentada com diâmetros cavitários normais ou reduzidos) em 50% dos pacientes, e do tipo excêntrica (espessura aumentada com diâmetros aumentados) em 30% deles.
· Cardiomiopatia dilatada (cardiomiopatia urêmica)
- É definida ao ecocardiograma como uma redução na fração de ejeção (< 55%) associada ao aumento dos diâmetros cavitários (diâmetro diástólico > 5,7 cm e diâmetro sistólico > 3,7 cm).
- Clinicamente, manifesta-se com sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva: dispneia, ortopneia, estertoração pulmonar, turgência jugular, hepatomegalia etc.
- A cardiomiopatia urêmica associada à insuficiência cardíaca congestiva é uma das principais complicações cardiovasculares na síndrome urêmica, responsável por cerca de 35% dos óbitos.
· DISLIPIDEMIA
- A dislipidemia mais comum na síndrome urêmica é a hipertrigliceridemia isolada (tipo IV), detectada em cerca de 80% dos pacientes. Há uma queda do colesterol HDL, enquanto o colesterol LDL e o colesterol total encontram-se geralmente na faixa normal.
- A hipertrigliceridemia da síndrome urêmica ocorre muito mais pela inibição da degradação do que pelo aumento da produção de lipoproteínas, ao contrário da dislipidemia do diabetes mellitus.
· ESTADO HIPERCATABÓLICO – DESNUTRIÇÃO PROTEICO-CALÓRICA
- O paciente urêmico costuma ter catabolismo proteico acelerado, ao mesmo tempo em que ingere pouca quantidade de proteína, devido à anorexia.
- Há elevação do aminoácido homocisteína e queda da albumina sérica.
· DISTÚRBIO IMUNOLÓGICO
- A uremia crônica está associada a uma série de alterações do sistema imunológico, levando a um estado de imunodeficiência moderada.
- Algumas dessas alterações estão ligadas à hemodiálise, pela interação da superfície dos capilares do filtro com o sistema complemento e as células sanguíneas do sistema imune (biocompatibilidade).
- As toxinas urêmicas dialisáveis e o PTH também são importantes fatores causais do distúrbio imunológico. 
- A função dos neutrófilos, isto é, sua capacidade fagocítica e bactericida, está deprimida na uremia, predispondo a infecções bacterianas ou fúngicas com evolução grave.
- A imunidade humoral, dependente dos linfócitos B, geralmente está deficiente para alguns agentes, aumentando a chance de infecções virais, por exemplo: hepatite B e influenza vacinação obrigatória.
FATORES DE RISCO PARA DRC
· Diabetes mellitus tipos 1 e 2
· HAS
· Idosos
· Obesidade (IMC > 30 Kg/)
· Histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, AVE, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca)
· Histórico de DRC na família
· Tabagismo
· Uso de agentes nefrotóxicos
DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico de DRC são utilizados os seguintes parâmetros:
i. TFG alterada (< 60 mL/min./1,73 )
ii. TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem (preferencialmente USG de rins e vias urinárias)
· MARCADORES DE DANO RENAL PARENQUIMATOSO
a) Albuminúria > 30 mg/24 h ou Relação albuminúria/creatininúria (RAC) > 30 mg/g
b) Hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário no EAS
c) Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares
d) Alterações detectadas por histologia, através de biópsia renal
· ALTERAÇÕES NOS EXAMES DE IMAGEM
a) Rins policísticos
b) Hidronefrose
c) Cicatrizes corticais ou alteração da textura cortical
d) Sinais de doença infiltrativa
e) Estenose da artéria renal
· AVALIAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
- A creatinina sérica somente apresenta elevação significativa quando a TFG encontra-se abaixo de 50 mL/min. Dessa forma, a dosagem isolada de creatinina sérica não serve como estimativa acurada da TFG.
- Atualmente, as técnicas de medicina nuclear são consideradas o padrão-ouro para determinação da TFG na prática clínica (utilização de marcadores – EDTA-Cr, TC-DTPA e o iotalamato -).
CKD-EPI: fórmula mais recente e reconhecidamente melhor para estimar a TFG em pacientes com DRC.
ESTADIAMENTO
A3: indica lesão endotelial
DIFERENCIAÇÃO ENTRE IR AGUDA E CRÔNICA
1. Pesquisar exames antigos para comparação dos níveis de ureia e Cr.
2. Pesquisa de parâmetros que sugiram doença crônica (p. ex., anemia normo normo, osteodistrofia renal, desproporção entre a azotemia e os sintomas urêmicos etc.).
3. USG renal (melhor exame para tal): rins de dimensões reduzidas (< 8 cm no maior eixo) indicam nefropatia crônica, enquanto que rins de tamanhos aumentados sugerem nefropatia aguda.
TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE RENAL CRÔNICO
· FASE PRECOCE DA NEFROPATIA CRÔNICA (G1, G2 E G3A)
· ↓ fatores de risco
· Controlar a hipertensão arterial e a proteinúria: as metas são PA < 140x90 mmHg ou < 130x80 mmHg na DRC proteinúrica, sendo as drogas de escolha IECA ou BRA; reduzir proteinúria p/ < 0,5-1 g/dia ou, caso não seja possível, redução de pelo menos 50-60% do valor inicial.
· Restrição de proteínas na dieta (medida controversa): 0,8 g/Kg/dia de proteína nas fases iniciais e até 0,6 g/Kg/dia quando os pacientes desenvolverem síndrome urêmica.
· FASE INICIAL DA SÍNDROME URÊMICA (G3B, G4)
· Controle da HAS (mais grave nesses estágios)
· Controle das complicações (p. ex., osteodistrofia renal e anemia)
Obs! Tomar cuidado para não reduzir excessivamente a ingestão de sódio na dieta.
· DOENÇA RENAL EM FASE TERMINAL (G5)
- A melhor terapêutica é o transplante renal, mas a maioria dos pacientes acabam entrando no programa de diálise.
DIÁLISE
- É um método de depuração de substâncias do plasma humano pelo fenômeno de difusão passiva, através de uma membrana semipermeável.
- A solução de diálise é preparada com concentrações eletrolíticas próximas às concentrações plasmáticas normais. Quando o sangue está separado da solução de diálise pela membrana semipermeável, as concentrações tendem a se equilibrar. O equilíbrio não é completo, pelo pequeno tempo de exposição, porém, é intensificado pelo fluxo contracorrente da solução de diálise.
Pode ser realizado de duas maneiras:
· Hemodiálise: um ou mais vasos sanguíneos do paciente são puncionados para que seu sangue percorra um circuito tubular e passe pelo filtro (uma estrutura contendo grande número de pequenos capilares, constituídos por um material que serve como membrana semipermeável, banhados externamente pela solução de diálise)
· Diálise peritoneal (DP): o processo de diálise é realizado dentro do próprio corpo, utilizando-se o peritônio como a membrana semipermeável o peritônio é um tecido extremamente vascularizado, contendo capilares de permeabilidade acentuada, e banhado externamente pelo líquido peritoneal.
- Infunde-se o líquido de diálise dentro da cavidade peritoneal, induzindo ascite. As substâncias se difundem do sangue (que passa pelos capilares peritoneais)para a cavidade peritoneal (contendo a solução de diálise), através do peritônio. Depois de um tempo, necessário para a difusão de substâncias do plasma para o líquido peritoneal, este é retirado, sendo trocado por uma nova solução de diálise.
· LIMITAÇÕES DA DIÁLISE
- A principal limitação da diálise é a ineficácia na depuração das toxinas urêmicas de maior tamanho e peso molecular. Alguns produtos tóxicos encontram-se fortemente ligados às proteínas plasmáticas, e outros apresentam distribuição preferencial em outros compartimentos corpóreos que não o plasma (ex.: líquor).
- Assim como a diálise depura substâncias nocivas para o organismo, como as toxinas urêmicas, ela também pode depurar substâncias essenciais, como nutrientes (ex.: aminoácidos), vitaminas hidrossolúveis e oligoelementos, como o zinco e o ferro. Por isso, entre as complicações crônicas da diálise, estão os distúrbios carenciais. As vitaminas hidrossolúveis (complexo B, vitamina C, ácido fólico) e, às vezes, o sulfato ferroso e o zinco devem ser repostos no paciente em programa crônico de diálise.
· INDICAÇÕES DOS MÉTODOS
· Uremia aguda:
- O método dialítico pode ser a HD ou a DP.
- A DP é mais bem tolerada nesses casos, porém, é menos eficiente em depurar toxinas nitrogenadas em pacientes hipercatabólicos.
· COMPLICAÇÕES
Referências:
· Tratado de Clínica Médica – ACL. 3ª ed. Cap. 230.
· Clínica Médica – USP. 2ª ed. Vol. 3. Cap. 11 – Seção “Doenças renais”.
· Medcurso 2018
· Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica – DRC no sistema único de saúde. MS – 2014.