EXAME FÍSICO ABDOMINAL

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EXAME FÍSICO ABDOMINAL. 
- lavar as mãos.
- ficar a direita do paciente.
- ligar a luz.
- aquecer as mãos. 
PACIENTE DEITADO.
- com as mãos sobre o peito ou para o lado.
- deixar abdome descoberto até a crista ilíaca e cobrir o restante. 
REGIÕES DO ABDOME.
I Início: agudo, súbito, crônico.
L Localização; em qual região abdominal
I Intensidade; desproporcional ao exame físico ou não
I Irradiação; p região dorsal, lateralmente
D Duração; contínuo, em cólicas
A Alívio-piora; quando come, defeca
S Sintomas associados; náuseas, vômitos, icterícia
INSPEÇÃO.
ESTÁTICA: simetria, formato e volume do abdome, abaulamentos, cicatrizes, retrações, coloração da pele, estrias, lesões, manchas hemorrágicas, distribuição dos pelos, turgência venosa, circulação colateral. 
- Observar simetria e forma do abdome.
Normal: plano.
Alterado: globoso, escavado, avental, batraquio, abaulado, gravidioco. 
- Veias dilatadas/ingurgitadas: indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso atraves de troncos venosos principais por obstaculos, fazendo o sangue desviar para a circulacao colateral. As causas envolvem obstrucao da veia cava inferior, obstrucao da veia cava superior, obstrucao da veia porta. 
- Cicatriz umbilical: em pessoas normais é plana ou levemente retraída. Protrusão da cicatriz indica hérnia ou acúmulo de líquido. 
- Abaulamentos ou retrações localizados: em condições normais, o abdome possui forma regular e simétrica. Identificação de anormalidades depende da inspeção e da palpação (localização, forma, tamanho, mobilidade e pulsatilidade). Causas comuns: hepatomegalia, esplenomegalia, tumores de ovário e de útero, linfomas, retenção urinária.
DINÂMICA: hérnias, ver se tem pulsação da aorta, movimentos abdominais (peristaltismo), influência dos movimentos respiratórios e esforço respiratório. 
- Pulsações: observadas e palpadas no abdome de pessoas magras e quase sempre refletem pulsações da aorta abdominal. Hipertrofia do VD: pulsações na região epigástrica. Aneurisma de aorta: pulsação no local da dilatação.
- Hérnias: importância da inspiração e expiração forçada. São manobras para aumentar a pressão intra-abdominal. 
- Movimentos peristálticos: em pessoas magras são vistos na ausência de anormalidades. O médico deve observar surgimento de elevações e retrações que correspondem as ondas peristálticas ou peristaltismo visível de Kussmaul. 
Movimentos peristálticos visíveis+ abdome rígido = obstrução de algum segmento do tubo digestivo.
1. Grey-Turner.
- equimose nos flancos.
- ocorre nas hemorragias retroperitoneais. 
2. Sinal de Cullen.
- equimose periumbilical. 
- ocorre nas hemorragias intra-abdominais. 
AUSCULTA.
- auscultar 4 quadrantes e artérias aorta, renais, ilíacas, femorais.
NORMAL: ruídos hidroaéreos positivos. 
- Ruidos Hidroaereos (RHA): 
Condições normais: a cada 5-10 segundos ocorrem ruídos de timbre agudo, decorrentes da movimentação dos líquidos e gases contidos no trato gastrointestinal. 
O normal são 4 ruidos em 3 minutos de ausculta. 
Diarréia e oclusão intestinal: ruídos hidroaéreos mais intensos (borborigmos), devido ao aumento do peristaltismo.
Íleo paralítico: desaparecimento do peristaltismo intestinal.
Íleo adinâmico: paralisia intestinal por distúrbio hidroeletrolítico
Íleo dinâmico: obstrução mecânica
Ruídos metálicos: suboclusão intestinal
Podem ser ouvidos sopros sistólicos ou sistodiastólicos (contínuos) indicativos de estreitamento da luz de um vaso (artéria renal ou aorta abdominal) ou de fístula arteriovenosa. Sopros são causados pela passagem turbulenta de sangue por uma artéria dilatada, estenosada ou tortuosa.
- Sinal do vasculejo: ausculta do deslocamento do liquido de estase no estomago, apos promover um movimento com a mao espalmada. Indica gastroparesia grave ou obstrucao pilorica.
PERCUSSÃO. 
- Ajuda a avaliar a intensidade e a distribuicao de gases no abdome, a identificar massas solidas ou preenchidas por liquido, e a estimar dimensoes hepaticas e esplenicas.
SONS NA PERCUSSÃO:
1. TIMPANISMO.
- presença de ar dentro de uma víscera oca.
- o timpanismo está presente em quase todo abdome.
- área de projeção do fundo do estômago: espaço de Traube.
- o espaço é triângulo formado pelo rebordo costal esquerdo + linha que passa embaixo dos arcos costais + borda lateral do músculo reto do abdome.
- limites do espaço: direito é o lobo esquerdo do fígado, esquerdo é a linha axilar anterior, superior é o diafragma e pulmão esquerdo, inferior é o rebordo costal esquerdo. 
- o normal é o som do espaço de Traube ser timpânico. Se estiver maciço, está ocupado por algum órgão ou massa, como na esplenomegalia, aumento de lobo hepático, derrame pleural. 
2. HIPERTIMPANISMO.
- aumenta quantidade de ar contido nos segmentos do trato digestivo.
- ocorre quando apresenta obstrução intestinal, pneumoperitônio, isto é, perfuração de víscera oca. 
3. SUBMACICEZ.
- menor quantidade de ar ou superposição de víscera maciça sobre alça intestinal (vísceras ocas com conteúdo intestinal).
4. MACICEZ.
- ausência de ar, como fígado e baço. 
- Patologias: ascite, esplenomegalia, gravidez. 
Sinal de Jobert.
- timpanismo em toda região hepática durante a percussão.
- pode ser causado por pneumoperitonio. 
PALPAÇÃO.
- aquecer as mãos. 
- Palpar os 4 quadrantes, superficial e depois profundamente.
- Superficial: identificar hipersensibilidade abdominal, resistência muscular e
alguns órgãos ou massas superficiais (como hérnias) ou profundas grandes. Útil na detecção de rigidez abdominal involuntária, que indica irritação peritoneal, que pode ser generalizada ou localizada sobre uma víscera inflamada. 
Descrição: abdome normotenso, ausência de pontos dolorosos, ausência de massas como nódulos, ausência de hérnias, ausência de diástese de retos, ausência de pulsações palpáveis.
- Profunda: delimitar massas abdominais, que podem ser fisiológicas (útero
gravídico), inflamatórias (diverticulite), vasculares (aneurisma aorta), neoplásicas (carcinoma de colón) ou obstrutivas (alça intestinal dilatada).
Descrição: ausência de massas, hérnias, visceromegalias.
 
PESQUISA DE DOR REFERIDA PELO PACIENTE EM QUALQUER IRRITAÇÃO PERITONIAL.
- ocorre em apendicite, por exemplo, além de outras inflamações. 
SE A MANOBRA DE DESCOMPRESSÃO SÚBITA CAUSA DOR NO PACIENTE TEM SINAL DE BLUMBERG. A MANOBRA DE DESCOMPRESSÃO SÚBITA PODE SER REALIZADA EM VÁRIOS PONTOS, NÃO APENAS NO PONTO DE MCBURNEY, MAS EM QUALQUER LOCAL QUE O PACIENTE REFERE DOR. 
Palpação de estruturas:
- Colón Sigmoide é palpado com frequência e tem formato de tubo estreito e
firme, situado no QIE.
- Ceco e parte do colón ascendente constituem um tubo mais mole e amplo
situado no quadrante inferior direito.
- Cólons transverso e descendente também podem ser palpáveis.
- Fígado avança ate um pouco abaixo do rebordo costal D, onde pode ser
palpada sua borda inferior.
- Aorta abdominal palpável na região superior do abdome e artérias ilíacas nos
quadrantes inferiores.
- Abaixo do gradil costal e inacessível a palpação situam-se: grande parte do fígado e estomago, bem como a totalidade do baco normal.
- Vesícula biliar localiza-se abaixo do fígado, mas não é palpável em condições
normais.
- Duodeno e pâncreas localizam-se profundamente na região superior do abdome e normalmente não são palpáveis.
· Órgãos que só são palpados em condições patológicas: bexiga (desde que vazia), apêndice cecal, vesícula biliar, flexuras do colón, intestino delgado, baco.
1. Palpação do Fígado.
O fígado tem limite superior no 4 ou 5 espaço intercostal e inferior até o rebordo costal. 
Ausência de macicez hepática. 
- atrofia hepática, interposição de alça intestinal entre fígado e parede abdominal, pneumotórax, pneumoperitonio. 
Descrição: tem de 6 a 12 cm, borda fina, contorno regular, superfície lisa, consistência mole (normal) e indolor.
- A maior parte fica protegida pela caixa torácica.
- Hepatimetria: normal esta entre 6 – 14 cm na linha hemiclavicular direita e 4-8cm na linha media esternal.
- Percussão: para medir o diâmetrovertical da macicez hepática na linha
hemiclavicular direita, começa-se percutindo de baixo para cima, em uma região de timpanismo, identificando a borda inferior do fígado, onde haverá macicez. Em seguida, identifica-se a borda superior da macicez hepática na linha hemiclavicular, indo do som atimpanico do pulmão a macicez hepática nos espaços intercostais. Até o 4º ou 5º espaço intercostal é som claro pulmonar, no 5º a 6º espaço intercostal observa-se alteração para som submaciço (limite superior do fígado). Medir a distancia entre esses 2 pontos.
- começar a percussão de baixo para cima, o som é timpânico abaixo do fígado. Ao chegar no fígado, o som é maciço, se não achar o som maciço usar o rebordo costal como limite do fígado. Fazer a percussão de cima para baixo, o som é pulmonar atimpanico acima do fígado. Ao chegar no fígado, o som é maciço e deve medir a distancia. 
- Palpação: colocar a mão esquerda na região antero-posterior do paciente para fixar o gradil costal, e colocar mão direita ao lado do reto abdominal com as pontas dos dedos bem abaixo da borda inferior da macicez hepática e exercer compressão suave para dentro e para cima. Pedir ao paciente que inspire fundo. Sentir a borda inferior do fígado quando ela descer de encontro a ponta dos dedos do examinador. A técnica da mão em garra também e usada, sendo colocadas as 2 mãos na posição.
Fígado é palpado cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito na linha
hemiclavicular com a inspiração.
- Avalia-se o bordo (fino, rombo), a superfície (lisa, irregular), a sensibilidade (não doloroso, doloroso), a hepatimetria (normal, hepatomegalia) e a consistência (elástica, endurecida). 
- O fígado normal tem borda mole, bem delimitada e regular, com uma superfície lisa. Fígado duro ou pétreo, com borda romba ou arredondada e de contorno irregular sugere anormalidade hepática. O enfisema pode dar falsa impressão de hepatomegalia por rebaixamento do diafragma.
2. Palpação do Baço.
- Quando aumenta de tamanho, o faz no sentido anterior, inferior e medial, surgindo macicez onde havia timpanismo, passando a ser palpável abaixo do rebordo costal esquerdo. A percussão sugere esplenomegalia, mas a palpação confirma, apesar de não poder detectar grandes bacos que não ultrapassem o rebordo costal.
- Palpação: com a mão esquerda, comprimir para frente a região inferior da caixa torácica esquerda e mão direita abaixo do rebordo costal esquerdo, pressionando na direção do baco, para dentro da caixa torácica. Solicitar inspiração profunda. Repete-se em decúbito lateral direito, com o membro inferior direito estendido, membro inferior esquerdo flexionado e braço esquerdo sobre a cabeça (posição de Schuster).
3. Palpação dos Rins.
- Rim normal é raramente palpável. O aumento desse órgão é causado por
hidronefrose, tumor ou cisto. O aumento bilateral sugere doença policística.
- A Punho Percussão Lombar (PPL) positiva ocorre principalmente na pielonefrite, porem pode ocorrer também no abscesso renal, durante uma crise de cólica renal ou por uma causa musculoesquelética. Sinal de Giordano: punho-percussão na região lombar, no angulo renal. Indicação de pielonefrite.
- Palpação: técnica bimanual, com uma das mãos transversalmente na região lombar (com a finalidade de proteger o rim para frente) e outra apoiada ao nível do flanco no sentido longitudinal. Na inspiração procura-se sentir o polo inferior do rim.
- Rim direito palpado com mão direita e rim esquerdo palpado com mão esquerda. O paciente deve respirar tranquilamente e profundamente, e a cada inspiração procura-se sentir sob as pontas dos dedos a descida do rim, cujo polo inferior é reconhecido por sua superfície lisa, sua consistência firme e seu contorno arredondado. 
PRINCIPAIS SÍNDROMES. 
1. ASCITE.
- Definição: (também conhecida como "barriga d’agua" ou hidro peritônio) é o nome dado ao acumulo de liquido no interior do abdome. Esse liquido pode ter diversas composições, como linfa, bile, suco pancreático. 
Mas, no contexto de doença do fígado com hipertensão portal (cirrose, esquistossomose, Síndrome de Budd-Chiari e outras), a ascite é o extravasamento do plasma sanguíneo para o interior da cavidade abdominal, principalmente através do peritônio, provocado por uma somatória de fatores.
- Diagnostico através do exame físico:
- Com o paciente em decúbito dorsal, o liquido se distribui pela periferia do abdome (macicez) enquanto o intestino com ar flutua na parte superior (timpanismo).
Percutir do centro a periferia. (no centro tem timpanismo e na periferia macicez.)
- Macicez móvel: ha macicez nos flancos com o paciente em decúbito dorsal, mas ao ficar em decúbito lateral, o som do flanco elevado torna-se timpânico, pois o liquido desce.
ASCITE DE GRANDE VOLUME. 
- Teste da onda liquida (Sinal do Piparote): um auxiliador comprime a linha
media do abdome do paciente, enquanto outro faz um piparote em um flanco e apoia as polpas digitais no outro flanco. Com isso, uma onda liquida se desloca, sendo percebida pelas polpas digitais apoiadas no abdome.
Se houver líquido a mão esquerda capta os choques das ondas líquidas.
ASCITE DE VOLUME MÉDIO. 
- Teste da macicez móvel: Com o paciente em decúbito dorsal, o liquido se distribui pela periferia do abdome (macicez) enquanto o intestino com ar flutua na parte superior (timpanismo). Ao percutir todo abdome, faz determinação de macicez nos flancos e som timpânico na parte média do abdome. Coloca-se o paciente em decúbito lateral direito e percute-se todo o abdome, se houver ascite, o liquido vai todo para o lado direito e no lado esquerdo fica ar, o resultado da percussão é timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. Após o paciente adota decúbito lateral esquerdo e percute-se todo abdome novamente, se houver ascite o resultado será contrário do obtido anteriormente.
Na ascite, o som timpânico no lado para cima e som maciço no lado apoiado. 
- Semicírculos de skoda: percute-se todo o abdome a partir do epigástrio, radialmente em direção aos limites do abdome. Observa-se transição entre o som timpânico para o submaciço e posteriormente para o maciço no sentido craniocaudal. O líquido ascítico está nos flancos e andar inferior do abdômen. A percussão, feita desde o andar superior, delimitará uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives; a concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica.
	
- Manobra do rechaço: com a palma da mão comprime-se com certa firmeza a parede abdominal, e com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rápido na parede, retornando-se os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal. Existe rechaço quando, imediatamente após a impulsão, percebe-se um choque na mão que provocou o impulso. Isso traduz a presença de órgão ou tumor sólido flutuando num meio líquido, representado por ascite (abdome globoso).
2. COLECISTITE AGUDA. 
- A colecistite é uma inflamação da vesícula biliar. Sob circunstancias normais, a vesícula biliar armazena temporariamente a bile. Durante uma refeição, a bile passa da vesícula biliar para os canais chamados de ducto cístico e de ducto biliar comum (colédoco) para o intestino delgado. As enzimas misturam-se com a comida parcialmente digerida no estomago e ajuda a digerir as gorduras.
- Esta doença se desenvolve quando uma pessoa tem cálculos biliares, pedras
resultantes do deposito de substancias químicas (colesterol ou sais contidos na bile) que se formam dentro da vesícula. Se um calculo biliar desprender da vesícula e bloquear o ducto cístico, a bile fica represada na vesícula. Tanto as substancias químicas da bile retidas na vesícula como uma infecção bacteriana na bile podem conduzir a inflamação da parede da vesícula biliar – chamada colecistite. Uma crise súbita de bloqueio da bile, com ou sem infecção associada, é chamada de colecistite aguda. Porem, se crises leves e repetidas de colecistite aguda acontecerem,chamamos de colecistite crônica.
- Sinal de Murphy: dor com parada brusca da inspiração enquanto se colocam os dedos da mão direita em garra sobre o rebordo costal direito no ponto da borda lateral do reto abdominal ou quando se palpa a borda inferior do fígado.
Ponto biliar ou ponto cístico: Comprime-se o local e o paciente inspira profundamente. Diafragma baixa fígado e vesícula biliar alcança extremidade do dedo. Em colecistite aguda o paciente sente dor forte e interrompe subitamente a inspiração.
3. APENDICITE.
- Apendicite é uma condição caracterizada pela inflamação do apêndice. Ainda que casos moderados de apendicite possam se resolver sem tratamento, muitos requerem a remoção do apêndice inflamado através da laparotomia ou laparoscopia. 
- A apendicite é causada por um pequeno bloco de fezes endurecidas que obstrui o apêndice.
- A dor começa no umbigo e desloca-se para o quadrante inferior direito.
- Paciente apresenta defesa voluntaria, rigidez muscular.
- MANOBRA DE DESCOMPRESSÃO SÚBITA NO Ponto de McBurney: fazer uma linha entre crista ilíaca e cicatriz umbilical lado direito e pressionar o terço posterior. Quando se suspeita de apendicite aguda este ponto a direita deve ser comprimido fazendo-se uma pressão progressiva, lenta e contínua, procurando-se averiguar se isto provoca sensação dolorosa. Depois se descomprime bruscamente pra ver se o paciente sente dor (SINAL DE BLUMBERG – descompressão rápida). Em qualquer região do abdome: peritonite localizada.
- Sinal de Blumberg na apendicite: dor na região hipersensível no quadrante inferior direito a
descompressão súbita, por descompressão rápida do peritônio, indicando irritação peritoneal secundaria a apendicite. Dor a descompressão = rechaço. 
- Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito durante descompressão exercida sobre o quadrante inferior esquerdo. Indica irritação peritoneal na apendicite. Isso ocorre por fazer deslocamento do ar. Começar a apertar do lado esquerdo e seguir o trajeto do intestino. 
- Sinal do Obturador: paciente em decúbito dorsal, com coxa direita e joelho fletidos, rotando interna e externamente o membro inferior, havendo dor hipogástrica que indica inflamação adjacente ao músculo obturador interno, frequentemente na apendicite aguda. 
- Sinal do Psoas : o paciente em decúbito lateral esquerdo, fazer a extensão forçada. Ao estirar as fibras do psoas, causam dor na região do hipogástrio se tiver inflamação. Indica inflamação intra-abdominal adjacente ao músculo psoas, frequentemente na apendicite aguda. Pode fazer em decúbito dorsal, o paciente deve tentar elevar a coxa contra a força exercida pela mão. 
4. HÉRNIAS ABDOMINAIS.
- Resultam da protrusão de uma estrutura através de um ponto de solução de continuidade da parede abdominal.
· Podem ser umbilicais (gordura pré-peritoneal, omento, alças intestinais raramente), incisionais (relação com infecção da ferida cirúrgica e obesidade), epigástricas (na linha alba, sendo protrusão da gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio).
5. ABDOME AGUDO. 
- Definição: dor abdominal intensa, com menos de 24 horas de duração, podem estar associada a febre, náusea, vomito, enterorragia, distensão abdominal, cessação da eliminação de gases pelo anus e sintomas urinários.
- Pode ser apresentação clinica de:
- Inflamação de estruturas do sistema digestório (apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite, ileite) ou do sistema genital feminino (salpingite, endometriose, gravidez ectópica rota).
6. SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.
- Definição: presença de dor abdominal de localização inespecífica acompanhada de diarreia, constipação, estufamento ou distensão abdominal.
7. SÍNDROME ICTÉRICA.
- Icterícia e uma coloração amarelada de pele e mucosas devida a uma acumulação de bilirrubina no organismo.
· Quatro tipos:
- Hemolítica ocorre devido a danos nas hemácias, que podem ter como causa
anticorpos formados em decorrência de transfusão de sangue.
- Hiperbilirrubinemia (icterícia dos recém-nascidos) apresenta uma falha temporária na síntese da enzima responsável pelo metabolismo da bile.
- Hepatocelular e causada quando os hepatócitos sofrem danos por vírus (como no caso da hepatite) ou pela ingestão excessiva de bebida alcoólica.
- Obstrutiva, surge apos uma obstrução mecânica dos condutos que transportam pigmentos do fígado ao intestino. Este bloqueio pode ter como causa a presença de calculo renal, tumor ou processo inflamatório. Paciente apresenta prurido e descoloração das fezes.
· Sinal de Courvoisier: vesícula palpável, principal causa é o tumor de cabeça de pâncreas que obstrui o canal colédoco aprisionando a bile dentro da vesícula biliar. Outras causas: hepatite viral e calculo biliar.
RESUMO: 
ASCITE: SINAL DE PIPAROTE, TESTE DA MACICEZ MÓVEL, SEMICÍRCULOS DE SKOD. 
COLECISTITE: SINAL DE MURF.
APENDICITE: SINAL DE BLUMBERG, SINAL DE ROVSIG, SINAL DO OBTURADOR, SINAL DO PSOAS. 
QUALQUER INFLAMAÇÃO PERITONIAL: 
- SINAL DE BLUMBERG, DESCOMPRESSÃO BRUSCA DOLOROSA POSITIVA.
- SINAL DO MÚSCULO PSOAS.
- SINAL DE ROVSING.
- SINAL DO OBTURADOR. 
- RIGIDEZ ABDOMINAL E ABDOME EM TÁBUA.
- DESCOMPRESSÃO BRUSCA DOLOROSA POSITIVA.