MENINGITES

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É a inflamação da aracnoide, pia-máter e do líquido cefalorraquidiano. Se falamos apenas de meningite não temos o 
acometimento do cérebro pelo processo infeccioso, a função cerebral permanece normal. 
Tem várias formas de fazer essa infecção e vale lembrar que meningite significa inflamação e não infecção: 
• Viral (asséptica) 
• Bacteriana/micobacteriana 
• Fúngica 
• Não infeciosas (químicas, neoplásicas (leucemias), hipersensibilidade, autoimune, etc.) 
ENCEFALITE 
• É infecção do parênquima cerebral, do SNC 
Viral – enterovírus, arbovírus, paramixovírus, herpes-vírus, retrovírus 
Bacteriana/micobacteriana – m. tuberculosis 
• Afeta a função cerebral – tem manifestação clínica de função cerebral alterada 
• Meningoencefalite → processo infeccioso inflamatório que apresenta as 2 modalidades, afeta as meninges e 
o parênquima cerebral, o paciente tem manifestação de encefalite e meningite → dificulta na clínica na hora 
de saber qual veio primeiro 
• Empiema subdural é coleção purulenta entre a aracnoide e a dura-máter e pode causar manifestações do SNC, 
manifestações focais, aumento de pressão craniana. 
Sinais de disfunção cerebral difusa – própria função do cérebro 
• Alteração da consciência – letargia, confusão e obnubilação, coma 
• Incoordenação 
• Convulsões 
• Febre 
• Cefaleia, vômitos 
• Rigidez de nuca (meningoencefalite) 
Um paciente com encefalite é um paciente com sinais sistêmicos de inflamação 
como febre e tem alteração da função cerebral e pode ou não ter sinais de irritação meníngea 
Pode ter déficit focal se fizer abscesso, mas geralmente é um processo mais difuso. 
A pia-máter ela pode impedir que o processo infeccioso inflamatório atinja o parênquima cerebral, se o envolve o 
parênquima estamos diante de um processo de encefalite se for uma coisa difusa ou um abscesso se for uma coisa 
focal. 
MENINGITE ASSÉPTICA 
Asséptica → o paciente tem clínica de meningite, tem laboratório de meningite mas as culturas vêm negativas. A causa 
mais comum é a meningite viral, mas existem várias outras causas, podemos chamar de meningite asséptica de 
meningite não bacteriana. 
Não acha a bactéria, em tese não trata com ATB. 
• Vírus – principalmente (adenovírus, arbovírus, HIV, herpes, sarampo, caxumba, influenza, rotavírus...) 
• Micobactérias, fungos, espiroquetas, parasitas, drogas, neoplasia, autoimune... 
• Enterovírus → agentes mais comuns 
• A maioria dos vírus pode fazer quadro concomitante de encefalite 
• Quando a meningite asséptica é por meningite viral geralmente ocorre de maneira espontânea 
Quando falamos de meningite bacteriana se você não fizer nada a letalidade se aproxima 100% da curva de 
mortalidade. 
Existem algumas bactérias que podem fazer quadro de meningite asséptica o que complica o nosso diagnóstico, por 
que são bactérias que não vão crescer no gram, nem na cultura simples, bactérias difíceis de achar... o LCR sugere até 
bactéria mas você não encontra 
Tem várias causas de meningite NÃO bacteriana que podem não aparecer na cultura 
Causa mais comum de meningite é vírus! 
MENINGITE BACTERIANA 
• Incidência em queda nos países desenvolvidos – vacina 
• Importante causa de morbimortalidade 
• Emergência médica – sem tratamento, mortalidade de aproximadamente 100% 
• Se for tratada com atraso os resultados podem não ser bons 
• Qualquer bactéria pode fazer 
Se você atrasar o tratamento da meningite bacteriana talvez você não tenha tempo de salvar aquele paciente e quando 
chega pra você é impossível na clínica diferenciar se estamos diante de bacteriana ou viral e pior ainda se for outros 
casos mais raros como fungo, parasitas... Na dúvida trate como meningite bacteriana e põe ATB!! 
AGENTES MAIS COMUNS NO ADULTO 
• Streptococcus pneumoniae – pneumococo 
• Neisseria meningitides – meningococo 
• Haemophilos influenzae 
Quadros mais arrastados a gente pensa em fungos, tuberculosa a bacteriana é de evolução rápida 
Uma cultura negativa, ou uma cultura de LCR negativa não afasta meningite bacteriana. 
PEDIATRIA/GERIATRIA 
• Streptococcus grupo B (1-3 meses) 
• Listeria monocytogenes → pacientes maiores que 50 anos 
ATB inicial é empírica e por isso precisamos saber quais agentes infecciosos devemos cobrir 
O que determina o prognóstico é: qual é a bactéria, como é o estado do indivíduo, e o tempo do tratamento. 
O vírus faz inflamação mais discreta e o sistema imunológico consegue se livrar do vírus, é autolimitado 
A forma mais comum d meningococo entrar, do streptococo é nasofaringe ou seja meningite pode ser uma 
complicação de IVAS 
• Infecciona e inflama as meninges 
• Geralmente não há acometimento direto do encéfalo pelo patógeno, porém a depender do nível de 
inflamação que aquele bicho está fazendo lá dentro o paciente pode ter congestão e edema cerebral, afetando 
as funções, mas você não espera um sinal focal em uma meningite por que estamos falando de um processo 
difuso 
• A pia-mater geralmente impede surgimento de abscesso → ela preserva o parênquima cerebral 
• Disseminação hematogênica, trato respiratório superior, disseminação de foco contíguo de infecção (uma 
sinusite e faz um abscesso e o bicho sobe) 
CLÍNICA 
Febre de início agudo + rigidez de nuca + alteração do estado mental + cefaleia = QUARTETO DA MB → COLHE LCR 
+ HEMOCULTURA → INICIA ATB O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL!!!!!!!!! 
• É uma febre alta que está com essa febre há 1 ou 2 dias, as vezes até algumas horas 
• O paciente procura logo o sistema de saúde, por que ele está muito sintomático, muito doente 
• Cefaleia intensa e generalizada – tem meningismo e piora quando o paciente mexe a cabeça → isso pode ser 
sinal de irritação meníngea, mesmo na ausência de rigidez de nuca e os sinais (Kerning, Brudzinski...) 
• Confusão mental, obnubilação, perda de consciência → o paciente pode estar ansioso, agitado e pode ter 
sonolência mas meningite não é pra fazer sinal focal mas pode acontecer 
• Alta suspeição: NÃO ESPERE TODOS OS SINTOMAS 
• Pacientes muito sintomáticos 
• Rápida busca a serviço de saúde 
• Vômitos, mialgia, astenia – pode ser vômitos em jatos, aquele que não é precedido de náuseas 
• Convulsões, sintomas focais (a inflamação foi tanta que prejudicou a drenagem em algum lugar ou até mesmo 
uma trombose), papiledema, convulsão pelo aumento da PIC – complicações tardias → será que posso colher 
LCR? Corre grave risco 
• Papiledema é um sinal de HIP, é um sinal de herniação iminente do cérebro, no exame de fundo de olho 
vemos edema de papila da retina 
• Petéquias e púrpura palpável – até que se prove ao contrário é um quadro de meningococemia → 
meningococo na meninge e circulando de forma sistêmica → AQUI VOCÊ NÃO PODE ESPERAR 1 SEGUNDO 
• Artralgia e artrite 
• Costuma poupar órgãos → não vem com tosse, dor abdominal, diarreia é tudo sintoma de SNC – exceção: 
sepse grave (infecção disseminada) 
PESQUISAR IRRITAÇÃO MENÍNGEA 
Rigidez nucal 
• Incapacidade de tocar o queixo no tórax 
• Flexão passiva ou ativa 
Sinal de Brudzinski 
• Paciente deitado, flexão passiva da cabeça 
• Flexão reflexa de joelhos e quadril – POSITIVO 
Sinal de Kerning 
• Paciente deitado com quadril a 90º, extensão da perna 
• Resistência à extensão ou dor lombar 
 
EXAME FÍSICO 
• Irritação meníngea 
• Examinar a pele → se aparecer petéquias ou púrpuras pensar em meningococo 
• Exame neurológico – podem ocorrer sinais focais → edema, oclusão vascular, congestão → complicação da 
própria meningite ou não é meningite 
• Procurar sinais de HIP → ele pode por conta do edema fazer HIP 
Abscesso cerebral faz efeito de massa → aumenta a PIC → presença de sinais focais → tem uma massa e se você tira 
LCR → válvula de escape → herniação 
O paciente tem um abscesso intracerebral e ele pode de forma contígua pegar as meninges daí ele faz clínica de 
meningite faz clínica de abscesso → abscesso que complicou com meningite 
MENINGOCCEMIANeisseria meningitides → tem tropismo por meninge, e gosta de infeccionar 
Quadro sistêmico chamado de meningococcemia → Meningococo faz uma sepse grave com disfunção de múltiplos 
órgãos e sistemas, faz vasculite → faz fragilidade vascular → petéquias e purpuras 
O paciente com meningococo pode fazer só uma meningite, ou só a 
meningococcemia (sepse grave sem meningite), e pode fazer 
meningite + meningococcemia 
• Quadro clínico agudo → não chega com 3 dias de evolução 
ele chega com horas 
• Febre (alta) e comprometimento rápido do estado geral 
• Alteração do nível de consciência 
• Sinais de sepse – alastramento hematogênico de infecção 
→ CASO catastrófico 
• Petéquias ou púrpura 
DIAGNÓSTICO 
Quando o paciente vem com febre e cefaleia, ou com febre e alteração do estado mental, ou cefaleia ou rigidez de 
nuca → essas combinações tem que ser suficientes pra pensarmos em meningite → não podemos deixar passar a 
meningite bacteriana se não o paciente morre 
• Emergência médica 
• Diagnóstico imediato e tratamento rápido – atraso no início do tratamento é o fator mais importante de 
morbimortalidade 
• Suspeitou de qualquer meningite: colher hemocultura, LCR e comece antibióticos EMPÍRICOS 
• Contraindicação à coleta de LCR? Se não poder colher LCR colha hemoculturas, ATB empírico e TC de crânio 
→ a TC seria pra ver se ele tem risco de herniação, se ele tem edema cerebral, lesão com efeito de massa tipo 
abscesso antes de colher LCR → se ele não tiver ai você colhe o LCR → mas não pode atrasar o início de ATB 
• ATB pode negativar hemocultura → você não sabe qual vai ser qual meningite foi, mas ele vai sobreviver 
• Bioquímica geral – inespecífica (hemograma pode ser inespecífico, tem bactéria que faz leucopenia então não 
podemos ficar esperando uma leucocitose com desvio à esquerda) 
• Hemoculturas – 2 amostras 
• Coleta de LCR: fundamental para diagnóstico de meningite Bacteriana (sem o LCR não confirma o diagnóstico 
de MB), todo paciente com suspeita clínica de meningite deve colher LCR a menos que ele tenha contra 
indicações 
CONTRAINDICAÇÕES À PUNÇÃO LOMBAR 
• Paciente imunocomprometido → HIV → não dá pra ter certeza se ele não tem uma lesão focal 
• História de doença em SNC (massa/tumor, AVE, infecção) 
• Convulsões de início recente 
• Papiledema 
• Alteração do nível de consciência → que você suspeite de HIP 
• Sinais focais 
Na presença de alguns desses sinais o LCR é contraindicado antes de uma TC → colho hemocultura e começa ATB e 
faz TC, se não tem lesão focal, nem massa, nem edema → pode colher LCR → a acurácia diagnóstica vai diminuir um 
pouco mas você não pode atrasar o ATB 
• Realizar TC de crânio 
• Afastar risco de herniação 
• Colher hemoculturas antes 
• Não atrasar início de ATB 
• LCR assim que possível 
PUNÇÃO LOMBAR E AVALIAÇÃO 
• Aspecto do LCR – um LCR saudável é cristalino, se o LCR é turvo é 
evidência de infecção ou pelo menos processo inflamatório. Se o 
LCR vem avermelhado: hemorragia no SNC, ou um acidente de 
punção, pegou um vasinho 
• Pressão de abertura → acoplar uma pipeta a sua seringa que é graduada em cm/mm de água e você olha o 
quanto que o LCR sobe → a pressão de abertura aumentada pode indicar meningite, principalmente a 
bacteriana 
• Pressão de abertura – habitualmente elevada em meningite bacteriana. O normal é até 200 mm de água e 
em pacientes com meningite bacteriana pode chegar até 350 mmH20 
• Bioquímica (é pra chegar na hora, por que a máquina faz), gram, cultura → básico pra analisar o LCR 
Bioquímica normal do LCR 
• Proteína: < 50mg/dL 
• Relação glicose LCR/soro: > 0,6 
• Celularidade: < 5 células brancas/ microL (LCR não é pra ter muita célula) 
• Lactato: <3,5 mEq/L 
Achados muito sugestivos de bacteriana 
• Celularidade: 1000-5000 leuco/microL (os leucócitos aumentam muito, o normal é abaixo de 5 células por 
microL, e se passa de 1000 e se o predomínio é de neutrófilos (polimorfonucleares) isso é bacteriana até que 
se prove o contrário, mesmo que você não encontre bactéria no gram, nem na cultura e você trata como 
meningite bacteriana 
➢ <100 até >10.000 de celularidade 
➢ >80% de neutrófilos 
➢ Punção traumática ou hemorragia em SNC (subtrair 1 leucócito para cada 500 hemácias) → se sangra 
cai leucócito e hemácia e isso pode falsear o leuco do LCR → uma parte do leucócitos que estão no 
LCR não é pela inflamação e sim pelo sangramento 
• Proteína > 200mg/dL → a inflamação causada pela bactéria aumenta o deposito proteico e altera a 
permeabilidade 
• Glicose: <40 mg/dL (relação < 0,4) →Tem pouca glicose por causa que bactéria consume glicose 
Celularidade aumentada com predomínio de polimorfonucleares, proteína alta e glicose baixa → é um LCR sugestivo 
de MB porém nem sempre 
Glicose abaixo de 40mg/dL Mais comum em meningite bacteriana, mas alguns vírus como caxumba podem causar 
uma Glicorraquia entre 10 e 40, e glicose muito baixa, vírus dificilmente vai fazer mas tuberculosa e fúngica pode fazer 
também 
Proteína entre 100 e 500 é comum ser MB, de 50 a 300 meningite viral também faz → proteína de 200 vírus pode 
fazer, mas se é proteína de 200 com glicose baixa eu penso mais em MB 
Celularidade: acima de 1000 penso em meningite bacteriana → de 100 até mil pode ser bacteriana ou viral 
É uma questão de somar pontos pra ver se existe a possibilidade de MB 
Lactato quanto mais alto mais sugestivo de bacteriana! 
ANÁLISE DO LCR - GRAM 
• Sugerir a etiologia dias antes da cultura (Sensibilidade de 60-90% e Especificidade cerca de 100%) 
• Diplococos gram positivos: Pneumococo 
• Diplococos gram negativo: Meningococo 
• Cocobacilos gram negativos: H. Influenzae 
ANÁLISE DO LCR 
• Existe sobreposição entre valores de meningite bacteriana e viral 
• Se gram negativo e leuco (WBC) alto (polimorfonuclear) – 
presume que é bacteriana e não consegue achar a bactéria→ 
nenhum outro parâmetro pode excluir com segurança a etiologia 
bacteriana → MB você pode até confirmar MAS excluir é bem 
difícil 
• Alta mortalidade x auto limitada – baixo limiar para início de ATB 
MENINGITE AGUDA - MANEJO 
• Não atrasar antibioticoterapia e dexametasona (corticoide) 
• Terapia empírica 
➢ Não esperar resultados 
➢ Drogas bactericidas, com acesso ao SNC → que atravessem a barreira hematoencefálica 
➢ Ajustar de acordo com resultados → o LCR ainda vai chegar você começa o ATB pensando em 
meningococo, pneumococo, H. Influenzae, Streptococo e a depender da idade do paciente você pensa 
em Listeria 
• Adquirida na comunidade 
➢ Pneumococo, meningococo, H. Influenzae, Streptococcos do grupo B (criança pequena), se maior que 
50 pensar em Listeria Monocytogenes 
➢ Ceftriaxone 2g EV de 12/12h 
➢ Vancomicina 15-20mg/kg EV de 8/8-12/12h 
➢ Ampicilina 2g EV de 4/4h (se > 50 anos) → você acrescenta por que a ampicilina cobre a Listeria 
Se o paciente chega com clínica de meningite + petéquias → não posso tratar como se fosse meningococo direto tenho 
que colocar a Vancomicina também pra cobrir o pneumococo 
O BÁSICO 
• DEXAMETASONA → Começa ATB + corticoide: 
➢ No caso de meningite por pneumococo você fazer a Dexametasona imediatamente antes ou 
concomitante a primeira dose do ATB → reduz complicações, sequelas neurológicas e morte 
➢ Pneumococo 
➢ Primeira dose antes ou concomitante ao ATB → independente da etiologia 
➢ Continuar se gram e cultura indicarem Pneumococo → você continua o tratamento com 
Dexametasona + ATB 
O que vai salvar o paciente não é a resposta imunológica é o ATB que ele está recebendo. O grau de inflamação que o 
Pneumococo causa no cérebro deixando sequelas neurológicas e a Dexametasona está aí para combater a inflamação. 
Se o gram veio positivo você pode ajustar seu esquema, se veio Pneumococo você vai deixar a Vancomicina mais 
Cefalosporina, se veio Meningococo você pode tirar a Vanco e a Dexa, se veio H. Influenzae pode tirar a Vanco,você 
vai ajustando de acordo com o gram e a cultura” 
Chega um paciente com suspeita de meningite → colhe hemocultura, LCR, e comecei ATB → pra paciente de 20 anos 
→ ceftriaxone + vancomicina + dexametasona → o gram mostra diplococo gram positivo → deixa a vanco, a 
ceftriaxone e a dexa → nesse caso não precisa repetir o LCR 
QUANDO REPETIR LCR 
• Não há indicação de rotina 
• Ausência de melhora em 48 horas 
• Resposta incompleta 
• Persistência da febre 
DURAÇÃO DO TRATAMENTO 
• Se você não sabe qual é bactéria trate por 14 dias! 
• Pneumococo: 10 a 14 dias 
• Meningococo: mínimo de 7 dias (7-10) 
• H influenzae: mínimo de 7 dias (7-10) 
• Listeria monocytogenes: 21 dias (pacientes com mais de 50 anos) 
Quando retirar o ATB? Paciente chegou, colheu hemocultura, LCR e iniciou ATB, daí o gram veio a cara da meningite 
viral, um leuco pouco aumentado as custas de leucócitos, glicose normal, e proteína baixa, o gram veio negativo → 
cultura negativa também → depois de 2 dias o paciente melhora → meningite asséptica → gram negativo, cultura 
negativa, e o paciente teve melhora clínica → autorizado a suspender ATB → MAS NINGUÉM SUSPENDE 
Se o leuco for alto você já não suspende ATB, só suspende quando a meningite asséptica sugere meningite viral → 
isso quando você não acha bactéria 
Se o corticoide só for por 7 dias você não precisa fazer desmame 
PROFILAXIA DA MB 
VACINA! 
• Pneumococo e meningococo: todos 
• H. Influenzae: populações especiais (doença crônica, imunocomprometido) 
 
 
QUIMIOPROFILAXIA PÓS EXPOSIÇÃO 
• Meningococo 
➢ Contatos próximos 
➢ Sete dias antes até 1 dia depois do aparecimento dos sintomas 
➢ Início assim que possível 
➢ Se for adulto – ciprofloxacino 500mg/dose única 
➢ Criança – rifampicina ou ceftriaxone 
• H. Influenzae 
➢ Contatos próximos 
➢ Crianças não vacinadas e adultos que foram contactantes de crianças não vacinadas 
➢ Adultos que sejam contactantes de crianças não vacinadas 
➢ Rifampicina 20mg/kg/dia por 4 dias 
TAXA DE MORTALIDADE COM A TERAPIA CORRETA NA MB 
• Pneumococo: 20% 
• Meningococo: 10% 
• Listeria: 20-30% 
• H. Influenzae: 5% 
DANO NEUROLÓGICO RESIDUAL: 10-20% 
RELEMBRANDO 
• Contraindicação pra colher LCR: NÃO → CULTURA + LCR + ATB + DEXA 
• Se tiver contraindicação: CULTURA + ATB + DEXA + TC 
MENINGITE ASSÉPTICA 
• Sempre presumir origem bacteriana por que a viral é autolimitada e a bacteriana mata 
• Em sendo asséptica, geralmente é viral 
• Provável origem viral 
➢ Celularidade baixa < 500; > 50% de linfócitos 
➢ Proteína baixa < 80-100 
➢ GLC normal 
➢ Gram negativo 
➢ Atenção para idosos, imunocomprometidos, uso recorrente de ATB por que isso pode bagunçar o LCR 
• Quando suspender o ATB empírico? 
➢ LCR inicial não foi fortemente sugestivo de bactéria 
➢ Culturas todas negativas 
➢ Melhora ou estabilidade clínica 
• Causa bacteriana improvável, ausência de melhora ou piora (apesar de uso correto de ATB) - fúngica, 
tuberculosa, autoimune – causas mais atípicas 
➢ Pensar em outras causas de asséptica com terapias específicas