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Aula Anexos do embrião e do feto - Trocas Materno-Fetais
Nicolle Souza
Anexos do Embrião e do Feto
(2° parte da aula)
A membrana placentária inicialmente, até a 20° semana tem 4 camadas e com o avançar da gestação torna se cada vez mais fina por causa do desaparecimento, em algumas áreas, dessa porção do citotrofoblasto. Apesar de alguns autores chamarem de barreira placentária, essa denominação de barreira é inadequada, por que só funcionam como barreira para moléculas muito grandes ou então dependendo da configuração ou da carga, muitos composto atravessam livremente essa membrana. Então até a 20°semana essa membrana é formada por 4 camadas e na gestação a termo existem extensas áreas que são formadas apenas por 3 camadas (sinciciotrofoblasto, tecido conjuntivo e endotélio capilar), o objetivo é justamente facilitar, reduzir o espaço entre essa troca. As células de Hofbauer são provavelmente células fagocitárias, que podem ser encontradas nesses vilosidades.
Até 20 semanas é formada por 4 camadas. Com o avançar da gestação torna-se cada vez mais fina. Após a 20a semana atenuação do citotrofoblasto, desaparecendo ao longo de extensas áreas. No termo, extensas áreas com apenas 3 camadas.
Apesar de às vezes ser chamada de barreira, esta expressão é inadequada pois a membrana só age como barreira para moléculas de determinado tamanho, configuração e carga. Muitos compostos são capazes de atravessá-la.
Cels de Hofbauer – fagocitárias provavelmente.
Na gestação a termo, extensas áreas da membrana placentária apresentam apenas 3 camadas (sinciciotrofoblasto, tecido conjuntivo e endotélio capilar)
 Só pra lembrar que, normalmente, não vai ocorrer mistura de sangue, o sangue materno fica temporariamente fora do sistema circulatório materno e os sangue são separados pela membrana placentária. Se ocorrer alguma alteração dessa circulação útero-placentária pode ocorrer alguma restrição de crescimento, hipóxia fetal. O sangue do feto desoxigenado e rico em excretas é trazido pelas duas artérias, acontece a troca e retorna oxigenado, cheio de nutrientes pela veia única, essa que é a circulação fetal. 
CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA FETAL – sangue desoxigenado é trazido pelas artérias umbilicais que se dividem em vários vasos dispostos radialmente antes de penetrarem nas vilosidades. Os vasos sanguíneos formam um extenso sistema arteriocapilar-venoso no interior de cada vilosidade, garantindo uma ampla área de troca. NORMALMENTE NÃO HÁ MISTURA DE SANGUE MATERNO E FETAL. O sangue oxigenado passa por veias que acompanham as artérias de volta ao sítio de implantação do cordão umbilical, onde convergem para formar a veia umbilical que leva o sangue oxigenado para o feto.
CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA MATERNA – o sangue fica temporariamente fora do sistema circulatório materno (no espaço interviloso). Ele é jogado nesse espaço pelas aa espiraladas (penetram por falhas no revestimento citotrofoblasto) com fluxo pulsátil (jatos intermitentes propulsionados pela pressão sanguínea materna) em direção à placa coriônica. O sangue retorna às veias endometriais e para a circulação materna.
Reduções da circulação uteroplacentária (nicotina, anti hipertensivos em doses inadequadas, trombose...) podem resultar em hipóxia fetal, CIUR, morte fetal.
Na gravidez normal, o sinciciotrofoblasto e o citotrofoblasto fazem essa invasão do leito placentário, atravessam a decídua e invadem a parede das artérias espiraladas e essas artérias tem no seu componente muscular erodido, ele é substituído por fibrina e passa a apresentar uma luz mais dilatada e tortuosa e seu endotélio fica descontínuo, isso diminui a resistência vascular e assim as artérias espiraladas são convertidas em artérias útero placentárias, é uma modificação fisiológica. Essa modificação, principalmente, da camada muscular das arteríolas elas atingem a porção inicial do miométrio e isso ocorre em 2 ondas, a primeira onda de invasão trofoblástica e a segunda onda de invasão trofoblástica, que é quando ocorre a alteração na parte muscular das arteríolas espiraladas na porção miometrial. Isso é fundamental para a gestação normal, para a boa adaptação materna a essa gestação, quando isso não acontece não vai ter a redução da resistência vascular e isso está associado ao aumento da pressão, aos quadros de pré-eclampsia e eclampsia. Então essa implantação/invasão trofoblástica é fundamental para uma gestação saudável. 
Na gravidez normal – cito e sinciciotrofoblasto atuam na invasão do leito placentário, atravessando a decídua e invadindo a parede das ARTÉRIAS ESPIRALADAS que tem o seu componente muscular e elástico substituídos por uma subst semelhante a fibrina, passando a apresentar luz dilatada e tortuosa (aumento do diâmetro do vaso de 15/20 para 300/500 um), endotélio descontínuo e deposição de fibrinóide e trombos murais. 
CONVERSÃO DAS ARTÉRIAS ESPIRALADAS EM ÚTERO-PLACENTÁRIAS – modificação fisiológica – da 8 a 10 semana de gestação a partir da DUM (6 – 8 a partir da fecundação). Invasão trofoblástica acontece em dois tempos – primeira fase até o final do primeiro trimestre e envolve esta conversão/transformação dos segmentos deciduais das artérias espiraladas (primeira onda de invasão trofoblástica); e a segunda, em que há invasão miometrial e ocorre durante o segundo trimestre de gestação (segunda onda de invasão trofoblástica).
A placenta tem 3 funções principais (metabolismo, transporte de substâncias e secreção endócrina), todas elas são fundamentais tanto para manutenção da gravidez quanto para o desenvolvimento do feto. 
	No começo da gravidez a placenta vai sintetizar, principalmente, glicogênio, colesterol e ácidos graxos, que, inicialmente, vão ser a fonte de nutrientes/energia para o embrião e durante toda a gestação ela sintetiza os hormônios. Com relação ao transporte de substâncias ele pode ocorrer de 4 maneiras principais: 
Difusão simples - aquela que vai de uma área de maior concentração para um área de menor concentração, aí os gases oxigênio, CO2, até mesmo a ureia, o ácido úrico, os produtos de excreção principais eles acontecem por difusão simples.
Difusão facilitada - é por meio de carga elétrica
Transporte ativo - que é contra o gradiente de concentração e para isso é necessário um gasto de energia 
Pinocitose - é uma forma de endocitose, o material é englobado e é reservado, isso ocorre mas com moléculas grandes.
Existem outros métodos, outras maneiras, esse transporte pode ocorrer por falhas microscópicas da membrana, as soluções de continuidade ou então existem outras bactérias/células que atravessam por movimentos próprios, como por exemplo, a bactéria espiroqueta, o treponema pallidum, responsável pela sífilis, ele atravessa a membrana placentária de maneira ativa, com movimentos próprios, ou então eles infectam a membrana, lesão à membrana e assim conseguem cruzar essa membrana, como é o caso do toxoplasma, responsável pela toxoplasmose. 
E várias substâncias que também atravessam a membrana, os anticorpos, que são importantes para a imunidade passiva do feto, por exemplo, contra o sarampo, difteria, variola, que acabam protegendo o feto dessas doenças, os anticorpos anti RH, que são quando a mãe é fator RH - e produz anticorpos contra o fator RH + presentes nas células fetais e ai causam hemólise fetal e anemia fetal e vários tipos de drogas, sedativos, analgeesicos, enfim, várias são as substâncias transportadas pela placenta.
FUNÇÕES DA PLACENTA – 3 funções principais: metabolismo, transporte de substâncias e secreção endócrina. Todas elas fundamentais para a manutenção da gravidez e para o desenvolvimento fetal normal
Metabolismo placentário
Particularmente no começo da gravidez: Sintetizar glicogênio, colesterol e ácidos graxos – fonte de nutrientes e energia para o embrião.
Transporte placentário – 4 mecanismos principais
DIFUSÃO SIMPLES (substâncias se deslocam de áreas de MAIOR CONCENTRAÇÃO PARA ÁREAS DE MENOR CONCENTRAÇÃO), DIFUSÃO FACILITADA (transporte por meio de CARGAS ELÉTRICAS), TRANSPORTE ATIVO (CONTRA UM GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO – requergasto de energia) e PINOCITOSE (forma de ENDOCITOSE em que o material englobado é uma pequena amostra de líquido extracelular – reservado para moléculas grandes). Outros métodos – por SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE(FALHAS MICROSCÓPICAS), ou células atravessam a membrana por MOVIMENTOS PRÓPRIOS (T. PALLIDUM – bactéria espiroqueta - sífilis), ou infectam, lesam e assim cruzam a membrana (Toxoplasma gondii).
Transferência de gases (O2, CO2, CO)- difusão simples – a eficiência na troca gasosa aproxima-se da dos pulmões.
Substâncias nutritivas: água, glicose, vitaminas
Hormônios: protéicos (não chegam ao feto e quantidades significativas, exceto uma transferência lenta de tiroxina e triiodotironina) e esteróides não conjugados (passam livremente)
Eletrólitos – trocados livremente
Anticorpos maternos (IgG) – conferem imunidade passiva ao feto contra algumas doenças (ex: difteria, varíola, sarampo). Anticorpos anti-Rh (hemólise fetal e anemia)
Produtos de excreção – uréia, ácido úrico (difusão simples).
Drogas; heroína (abstinência), analgésicos, sedativos (depressão respiratória no RN) (difusão simples). 
agentes infecciosos: CMV, rubéola, varicela, sarampo, poliomieliti, sífilis, Toxoplasma
A parte hormonal também é muito importante. A gonadotrofina coriônica, na segunda semana , principalmente, mantém o corpo lúteo até que a placenta possa começar a produzir a progesterona em quantidades suficientes para manutenção da gravidez, o pico da gonadotrofina coriônica acontece em torno de 10 a 12 semanas e começa a declinar depois de 16 a 20 semanas. O hormônio lactogenio placentario humano a primeira função dele foi associada a lactação, mas depois eles viram que não era só isso que ele também era semelhante ao hormônio de crescimento, por isso mudaram o nome dele para somatotrofina somatotrofina coriônica humana e assim, nós temos outros hormônios também a tirotrofina coriônica a adrenocorticotrofina coriônica que também são produzidos. 
	As progesteronas e os estrogênios são muito importantes em todos os estágios da gestação, tanto para a manutenção da gravidez quanto para a preparação para o parto. Os estrogênios estão relacionados ao aumento do útero, do tamanho do útero, aumento da vascularização do útero, eles preparam a pelve materna, a vagina e a vulva para o parto a medida que eles aumentam a elasticidade de tecido e das articulações. 
FUNÇÕES DA PLACENTA – 3 funções principais: metabolismo, transporte de substâncias e secreção endócrina. Todas elas fundamentais para a manutenção da gravidez e para o desenvolvimento fetal normal
Secreção Endócrina – o sinciciotrofoblasto sintetiza.
Hormônios protéicos – Gonadotrofina coriônica humana (hCG na segunda semana – mantém o corpo lúteo, pico na 8a sem) e Somatotrofina coriônica humana (hCS) ou Lactogênio placentário humano (hPL), Tirotrofina coriônica humana (hCT) e Adrenocorticotrofina coriônica humana (hCACTH) 
Hormônios esteróides – progestinas e estrógenos.
Progesterona provém da placenta em todos os estágios da gestação, indicando ser necessário à manutenção da gravidez. Sintetizado a partir do colesterol ou pregnenolona maternos.
No início o corpo lúteo sintetiza a progesterona e depois a placenta assume essa função.
Estrogênios: Promovem rápida proliferação de musculatura uterina; grande desenvolvimento do sistema vascular do útero; aumento da abertura vaginal, proporcionando uma via mais ampla para o parto; rápido aumento das mamas contribui ainda para a manutenção hídrica (placenta e líquido amniótico).
A dequitação/expulsão da placenta está inclusa no parto, é um dos períodos do parto. O parto só termina 1 horas depois da dequitação placentária, que é o momento que vai ter mais probabilidade de sangramento. Do lado esquerdo a face materna e do lado direito a face fetal. A área das vilosidades coriônicas que permanecem que é responsável pela forma da placenta, que geralmente é discóide. Geralmente a placenta tem ⅙ do peso fetal, ou seja, pesa de 500 a 600g e esse é o aspecto geral da placenta.
PARTO – 1 DILATAÇÃO – 2 EXPULSÃO – 3 DEQUITAÇÃO – 4 PRIMEIRA HORA.
A forma da placenta é determinada pela forma da área das vilosidades coriônicas que persistem. Geralmente trata-se de uma área circular que dá a placenta uma forma discóide.
GERALMENTE PESA 1/6 DO PESO DO FETO.
FACE MATERNA E FACE FETAL.
O cordão umbilical com suas 2 artérias e 1 veia revestidos pela geléia de Wharton, que é um tecido conjuntivo mucóide. Os vasos são mais compridos do que o cordão isso faz com que eles sejam tortuosos e possam até se dobrar. Geralmente, quando nós temos alguma espécie de nó de cordão umbilical, podendo ser verdadeiro ou falso, na maioria das vezes, esses nós são frouxos e acabam não interferindo no gestação da gestação ou no parto. 
Inserção na região central da placenta.(inserções anômalas: marginal, velamentosa).
Crescimento da cavidade amniótica que reveste o cordão umbilical.
Prolapso de cordão.
2 artérias e 1 veia – revestidos pela geléia de Wharton (tecido conjuntivo mucóide)
Vasos mais compridos que o cordão – comum que os vasos se torça e dobrem, por serem maiores que o comp do cordão.
Nós falsos e nós verdadeiros. - costumeiramente frouxos. (1/5 – cordão frouxamente enrolado)
Presença de artéria única – associado a anomalias cardiovasculares no feto.
O âmnio forma o saco amniótico, que é cheio de líquido, envolve o embrião, protege, ele é preso às margens do disco embrionário e se funde com o embrião na região umbilical e a medida que cresce, o saco amniótico vai obliterando a cavidade coriônica. 
No início um pouco de líquido é secretado pelas próprias células amnióticas, mas a maior parte do líquido é proveniente do líquido tecidual materno. O líquido também é parcialmente produzido pela passagem de água através da pele do feto, enquanto ele não é totalmente queratinizada, por isso o líquido é semelhante ao líquido tecidual fetal. O líquido amniótico também é excretado pelo trato respiratório fetal e a partir da 11° semana é excretado pela excreção urinária que contribui para a formação do líquido. A quantidade e a sua origem são variáveis, pode ter de 30 ml com 10 semanas até 2 l na gestação a termo. 
As trocas podem acontecer, do líquido com o sangue fetal, ele é composto por células epiteliais descamadas, sais orgânicos, proteínas, carboidratos, hormônios e com o avançar da gravidez urina e o mecônio fetal. O líquido amniótico é deglutido, absorvida, ele preenche o trato respiratório e o trato digestivo fetal e isso é importante para o amadurecimento pulmonar e do trato digestivo e o seu conteúdo é trocado, acontece um turnover a cada 3 horas, sempre tá em equilíbrio com a circulação fetal. 
Quando o líquido amniótico está diminuído a sua quantidade a gente chama de oligoidrâmnio, isso pode acontecer por insuficiência placentária, por rotura de membrana ou então por alguma malformação do trato urinário que diminui a produção de urina e quando o líquido amniótico está aumenta denomina-se polidrâmnio, isso pode ocorrer por anomalias do sistema nervoso central ou na atresia orofagiana, onde o feto não deglute quantidade suficiente de líquido, ele fica aumentado ou no diabete, pelo aumento da sua produção. 
A gente pode fazer a retirada desse líquido para alguns diagnósticos (alteração cromossômica, defeito do tubo neural, alívio do polidrâmnio) e o nome desse procedimento é amniocentese. 
Âmnio forma o saco amniótico (membranoso, cheio de líquido que envolve o embrião/feto)
Preso às margens do disco embrionário (fusão com o embrião no futuro umbigo – após os dobramentos do embrião – mediano e horizontal)
A medida que cresce – oblitera a cavidade coriônica e envolve o cordão umbilical.
No início, um pouco de líquido pode ser secretado pelas células amnióticas, mas a maior parte é proveniente do líquido tecidual (intersticial) materno que se difunde através da membrana amniocoriônica originando-se da decídua parietal. Mais tarde, ocorre difusão de líquido através da placa coriônica proveniente do sangue do espaço interviloso. Antes da pele sofrer queratinização,uma importante via para passagem de água e solutos do líquido tecidual do feto para a cavidade amniótica é a pele; portanto o líquido amniótico é semelhante ao líquido tecidual fetal.
Líquido tb é secretado pelo trato respiratório fetal.
Início da 11 semana – o feto também contribui para o líquido amniótico excretando urina. (no fim da gestação cerca de meio litro de urina é acrescentado diariamente).
Volume aumenta gradualmente: 30 ml 10 sem - 350 com 20 - 700 a 1000 em 37 semanas
Troca de líq com o sangue fetal através do cordão umbilical e onde o âmnio se adere na placa coriônica (superf fetal da placenta
Composição – céls epiteliais descamadas, sais orgânicos e inorgânicos, proteínas, carboidratos, gorduras, enzimas, hormônios e pigmentos. Com o avançar da gravidez – mecônio e urina.
Amniocentese – retirada de líq amniótico – Dx de alterações cromossômicas, defeitos do tubo neural…
Oligo – insuficiência placentária, roprema, agenesia renal,uropatia obstrutiva.
Poli – anomalias do SNC, atresia esofagiana, diabetes.
O líquido então tem várias funções, ele ta relacionado com o crescimento simétrico do embrião, por que o embrião fica flutuando ali dentro então ele pode crescer simetricamente, ele pode se movimentar livremente e auxiliando no desenvolvimento muscular. É uma barreira contra infecções e participa do desenvolvimento e amadurecimento pulmonar fetal, quando você tem um olimniodrominio severo por muito tempo na gestação isso vai ta relacionado a uma imaturidade pulmonar, uma insuficiência pulmonar. Ele impede que o embrião sofra aderência com o âmnio, ai a gente tem a banda amniótica, que pode até mesmo quando acontece essa aderência a gente pode ter até amputação de membros, então o líquido amniótico é importante para evitar isso. Protege o embrião/feto de traumatismos e controla a temperatura corporal do embrião/feto.
O saco vitelínico cm 9 semanas se reduz e passa a ser um resquício em forma de pêra. A partir de 20 semanas ele não é mais visível, porque se torna bem rudimentar, não é funcional do ponto de vista de armazenamento de vitelo, ele tem um papel de transferência de nutrientes, mas só até a formação da circulação uteroplacentária. Ele é importante na formação de sangue, por que ela acontece primeiro na parede do saco vitelínico por volta de 3° semanas e fica ali até que o fígado passe a tomar essa atividade hematopoética em torno da 6° semana. 
	Mais ou menos com 4 semanas, uma porção desse saco vitelino é incorporada ao embrião e isso vai ajudar na formação do intestino primitivo, vai dá origem ao epitélio da traqueia, dos brônquios, pulmões etc e as células germinativas primordiais aparecem na parede no saco vitelínico em torno da 3° semana e só então, depois de surgir ali, é que elas migram para as glândulas sexuais, lá para as gônadas em formação, e se transformam nas células germinativas. 
	Cerca de 2% das pessoas, essa porção intra abdominal perciste e ai forma um divertículo no ílio, que é o famoso divertículo de Meckel. 
Com 9 semanas, pelo crescimento do embrião o saco vitelínico se reduz a um resquício em forma de pêra. Ele está ligado ao intestino médio por um estreito pedículo vitelino. 
Às 20 sem – saco vit bem pequeno – após isso não costuma ser mais visível.
Não é funcional do ponto de vista de armazenamento de vitelo
Desempenha um papel de transferência de nutrientes até a formação da circulação uteroplacentária
A formação do sangue ocorre primeiro na parede do saco vitelínico (3 semana) e continua ali até o início da atividade hematopoiética do fígado (6 semana)
Até a quarta semana, a porção dorsal do saco vitelinico é incorporada ao embrião, formando o intestino primitivo. Este endoderma dá origem ao epitélio da traqueia, brônquios, pulmões e trato digestório.
As Células germinativas primordiais aparecem na parede do saco vitelínico na 3 semana e migram para as glândulas sexuais ou gônadas em formação onde se transformam em céls germinativas (espermatogônias ou ovogônias)
Em cerca de 2% das pessoas a porção intra-abdominal proximal do saco vitelínico persiste como um divertículo no íleo – conhecido como divertículo de Meckel.
O alantóide surge por volta do 16° dia, é um pequeno divertículo, uma envaginação da parede do saco vitelinico e se estende até o pedículo do embrião. Ele tem função nos répteis, aves e alguns mamíferos mais primitivos, mas nos humanos ele se degenera no 2° mês e ele se mantém muito pequeno em alguns embriões humanos envolvido também com o início da formação do sangue lá na sua parede. Mas a principal função do alantóide é participar da formação vesical, conforme a bexiga cresce o alantóide se transforma em um tubo expresso, o uraco, que depois do nascimento se transforma em um cordão fibroso, ligando o ápice da bexiga até o umbigo, formando o ligamento umbilical médio. Em algumas pessoas esse ligamento acaba não se formando de maneira adequada podendo dar origem aos cistos, ao seio do úraco, úraco patente, podendo formar até fístula. Então essa seria a função do alantóide participar da formação do sangue e está envolvido na formação dessa ligamento umbilical médio.
Alantóide surge por volta do 16 dia, como um pequeno divertículo (evaginação) a partir da parede caudal do saco vitelínico e se estende para o pedículo do embrião.
Nos embriões de répteis, aves e alguns mamíferos têm função respiratória e/ou atua como reservatório de urina durante a vida embrionária.
Durante o segundo mês, sua porção extra-embrionária se degenera.
Se mantém muito peq em embriões humanos; mas, está envolvido com o início da formação do sangue (em sua parede – 3 a 5 semana) e se associa à formação da bexiga. Conforme a bexiga cresce, o alantóide transforma-se em tubo espesso (o úraco) e após o nascimento, torna-se um cordão fibroso - o ligamento umbilical médio (ápice da bexiga até o umbigo).
Os vasos sanguíneos do alantóide vão se tornar as veias e artérias umbilicais.
Cistos uracais – seio do úraco – úraco patente (fístula).