CIRURGIA UNGUEAL E TUMORES BENIGNOS CUTANEOS

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AULA 2
Cirurgia Ungueal
- cuidar com pacientes diabéticos. 
Unha: sobre uma superfície óssea, havendo pouco espaço entre esses, sendo acessível a sintomas precoces devido a hematomas subungueais, por exemplo. A partir da retirada da unha há a possibilidade de periostite, devido ao pequeno espaço ali presente. Uma unha encravada pode evoluir para uma infecção de complicação para amputação.
- a unha é uma placa de tecido sem vascularização. Tem duas partes de pele, uma que cobre parte da placa ungueal, fica sobre a unha (eponiquio). Na ponta do dedo, há uma pele também que fica abaixo da unha, hiponiquio. Nos lados estão as pregas ungueais. O leito ungueal fica sobre a matriz ungueal (parte mais branca da unha, onde é produzida a unha).
PARONÍQUIA: infecção em torno da borda da unha, geralmente nas pregas; geralmente devido a uma espícula de unha, que constante traumatiza a região ou ocorre quando há penetração da pele ou destruir a cutícula devido a instrumentos pontiagudos, causando entrada de micoroorganismos. 
- é uma das infecções mais comuns. Causa dor, pode ser infectado por bactérias ou fungos. 
AGUDA: há infecção por bactérias que colonizam a região próxima, como stafilococos aureus, gram -. Edema, eritema da borda lateral ou base da unha, dor importante. Pode formar coleção purulenta, geralmente levando a um abscesso, que pode se propagar para cima ou para baixo da unha, sendo esse último e em pacientes diabéticos pode se desencadear uma osteomielite. TTO: ATB e drenagem se tiver coleção purulenta ou abscesso, mas se não houver abscesso faz-se uso de compressas úmidas. A drenagem do abscesso periungueal faz uma incisão com bisturi, não precisa anestesia, no abscesso que está sobre a placa ungueal. Se o abscesso se propaga para baixo da placa ungueal, fica próximo ao osso, se for diabético pode causar infecção maior. Deve ser drenado com retirada da unha ou retira um cunha de cada lado e coloca uma pinça por baixo, coloca um dreno e passa em baixo da unha, precisa anestesia local sem vasoconstritor, pois está na ponta do dedo, tem risco de necrose. 
CRÔNICA: infecção mista, bactéria + fungos. Geralmente tem micoses associadas. É difícil tratar fungos nas unhas pois os fungos crescem na placa ungueal e a unha não tem vacularizacao, pouco antifúngico sistêmico chega la. Tem que usar antifúngico sistêmico e tópico por 6 meses. 
MICOSES DA UNHA (onicomicose): geralmente com alteração da coloração da unha, sempre suspeitando da possibilidade de melanoma em casos de cores escurecidas. TTO: antiúngico e retirada da unha. São causadas por fungos trichophyton e epidermophyton. Diagnostico com exame clinico, unhas secas e quebradiças, coloração e outros exames micológico direto e cultura. Diagnostico diferencial melanoma, psoríase e linquen plano. 
DESCOLAMENTO (Onicólise): descolamento parcial ou completo da unha, caso haja destruição da matriz não há mais a possibilidade de crescer unha.
ONICOGRIFOSE
- unha irregular, espessa, geralmente em idosos, associada a exostose subungueal, alteração no crescimento da unha. Tratamento exérese da unha. 
AVULSÃO UNGUEAL: técnica de distal-proximal ou proximal-distal.
UNHA EM PINÇA: exacerbação da curvatura; idiopática e dolorosa; pode ser por exostose ou osteoartrite. TTO: casos sintomáticos.
ONICOCRIPTOSE (unha encravada): pode-se iniciar com uma paroníquia, evoluindo, produzindo granuloma. Em pacientes diabéticos deve se fazer algo imediatamente. Uma espicula de unha cresce e danifica a prega ungueal. Se ficou uma espicula fica apertando e causa infecção com formação de granulomas. 
	Fatores de risco: anatômicos; ambientais (trauma, hiperidrose, histórico familiar, diabetes, obesidade, hipotireoidismo, como cortar a unha).
Bloqueio anestésico lateral: devido ao espaço pequeno, injetar um volume muito grande podendo bloquear a circulação, se for bilateralmente pode evoluir para necrose; uso de anestésico sem adrenalina, sem vasoconstritor, fazendo uso por isso, de um torniquete (não por muito tempo, evitar necrose). O descolamento de parte da unha é preciso chegar até o final da unha, até a região profunda, que se sente ao fazer a retirada.
Tratamento é retirar toda lateral da unha, é cantoplastia. Se deixar um pouco de unha vai crescer. Dar antibiótico. Tem que destruir matriz da unha, para não dar de novo. 
Complicação é recidiva, periostite, infecção. 
	Técnicas alternativas acabam sendo indiferentes para tratar, sem necessidade.
HEMATOMA SUBUNGUEAL (geralmente por trauma): muito doloroso (sangue entre estruturas rígidas); sendo o tratamento evacuar o sangue, utilizando uma agulha oca, retirando um cilindro de unha para posteriormente retirar o sangue, reduzindo a dor imediatamente.
BIÓPSIA UNGUEAL a partir de um duplo Punch (uso de Punch maior, retirando um cilindro de unha), e depois com um Punch menor ou pinça retira-se material da unha.
TUMORES PERIUNGUEAIS
Benignos: glomico e verrugas. 
MELANOMA: 2,5% são subungueais (hálux e polegar), sinal de Hutchinson (margem estreita de coloração escura em torno da unha). (CLASSIFICAÇÃO DE BRESLOW, CLARK, diferentes, porém usadas juntas). Toda mancha escura deve fazer biopsia. Tratamento é amputação, linfadenectomia regional. 
TUMORES DA PELE E SUBCUTÂNEO
30% dos procedimentos cirúrgicos ambulatoriais; benignos, pré-benignos e malignos.
Carcinoma Espinocelular: saliente, irregular, normalmente com pontos de sangramento, fácil de diagnosticar. Áreas com relevo, costuma ter sangramento. 
Melanoma: talvez a principal característica é assimetria, bordos irregulares, coloração heterogênea, quanto maior - maior a suspeita; evolução, com metástase precoce, sendo tão importante diagnóstico precoce.
Queratoses Actínicas: proliferação celular exagerada devido à exposição solar; acomete somente a epiderme com queratinócitos atípicos; lesão pré-maligna; pode evoluir para doença de Bowen, prosseguindo a um carcinoma. Placa eritematosa com crosta branca e amarela. 
NEVO MELANOCÍTICO CONGÊNITO
TUMORES BENIGNOS
Corno cutâneo
- é cônico, comprimento de 1 a vários cm. Ceratose da camada córnea. É benigno, mas costuma se desenvolver sobre danos pré malignos. Face, couro cabeludo e mãos. Tratamento cirúrgico. 
Dermatofibroma (fibroma): do tecido conjuntivo; apresenta o “sinal da covinha”. Pele de cor normal, avermelhada, amarelada ou escura. Não precisa tratar. 
Lipoma (tumor benigno de células adiposas adultas): geralmente em regiões centrais; pouco consistente e móvel (sem aderência a gordura próxima) – sem aderência ao subcutâneo e a planos profundos, amolecido. TTO: cirúrgico (malignização rara, entretanto não regride) – em caso de dúvida, crescendo ou suspeito de lipossarcoma (malignidade), ou devido a incomodo na região. Mais comum no subcutâneo. 
Granuloma Piogênico: tumor de origem vascular, com manifestação clínica de sangramento por ser friável. Trata-se pelo fato de ser assintomático e não por questão de malignidade.
- pode ter ulceras. Coloração vermelha, mãos, dedos, couro cabeludo. 
- Tratamento com exérese cirúrgica. 
Tumor glônico: benigno. Células glomicas, região palmar e subungueal, canais vasculares dilatados. 
Linfangiomas:
	Cístico (Higroma): geralmente no recém-nascido, na fossa supraclavicular, região clavicular; quando não houver regressão, pode ser tratado com punção, esvaziando e injetando líquidos para estimular fibrose; ou cirúrgico ou radioterapia.
	Cavernoso. 
	Simples.
Mancha em vinho do porto: cabeça e pescoço, não tão raro, recém-nascido; unilateral não transpassando a linha média; acompanha o crescimento da criança; lesão que não regride; sem relevo em relação à pele; benigno e não maligniza; tratando-se por causa do impacto social. TTO: cirurgia (necessário retalho na maioria das vezes, sendo, portanto raro essa escolha), tatuagem da cor da pele (resultado melhor que cirúrgico), laser.
Hemangioma Senil (em cereja): de idosos, frequentemente após os 40 anos; sem necessidade de tratamento; geralmente múltiplos.
Hemangioma em morango: tumor mais comum da infância; cabeça, pescoço, tronco e extremidades;necessário diagnóstico, devido ao fato de evoluir, mas geralmente após 7 anos demonstrara regressão ou não, portanto, não se trata até essa idade. TTO: em casos que não regridem, mas não é necessário, por não ser maligno; corticoide, laser ou cirurgia.
Hemangioma Cavernoso: malformação vascular; esponjoso, depressível; cabeça e pescoço (pode atingir qualquer lugar); complicações (trombose – dor e hipersensibilidade -, coagulopatias de consumo – consumo de fatores de coagulação, alterando a coagulação na região). TTO (necessário): cirúrgico (agressivo, principalmente em questão estética), escleroterapia.
Tumores do tecido nervoso: neuroma (induzido por traumatismo – em qualquer região do corpo); neurilemoma.
Anexos – CERATOACANTOMA: lesão em região benigna, mas pode maligniza, considerando-se também pré-maligna.
Cisto Sebáceo: oclusão de conduto de glândula sebácea; apresenta-se próximo de regiões onde se encontra mais folículos pilosos; aderido à pele; mais denso que o lipoma; pode infectar e tornar-se sintomático necessitando drenagem em caso de abscesso, mas isso não tratará o cisto em si, porque irá recidivar; drenagem de material amorfo de cheiro râncido. Diferente de lipoma, nesse caso, é necessário a retiragem da epiderme junto, na forma de elipse; retirada do cisto por inteiro, por estar aderido aos tecidos, sendo um problema cirúrgico caso não saia por inteiro, por ser capaz de recidivar por qualquer material que não ser retirado.
Área com ponto amarelo, com região de pus, onde se fará um furo, lava e se coloca um dreno, em 2 dias forma uma fibrose.
REFERÊNCIA
Cirur. Ambulatorial – Franklin Pinto Fonseca