TRATAMENTO CIRURGICO DO MELANOMA

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TRATAMENTO CIRURGICO DO MELANOMA. 
Melanocito.
- célula pigmentada, que se origina na crista neural antes da 8 semana do desenvolvimento e migra para pele. O melanoma é a transformação maligna após exposição a um estimulo carcinogênico. 
Epidemiologia.
- 90% tem origem cutânea. 
- representam 4% dos tumores de pele, mas causa mais mortes por câncer de pele. 
- 5 a 10% tem origem familiar.
- 2 a 5% não se encontra o sitio primario. 
- sexo, cor da pele, idade. Segundo câncer mais comum de 15 a 29 anos.
Apresentação clinica.
- assimetria, bordos irregulares, cores variadas, diâmetro maior que 6 mm, evolução.
Melanoma cutâneo primario. 
- qualquer dano primario, com confirmação histopatológica, sem evidencias clinicas ou histológicas que caracterize doença metastática. Tem que ter confirmação com biopsia para ser considerado melanoma primario. 
- melanoma de metástase em transtio é quando a mancha superficial na pele já é uma metástase, é oriunda de um outro foco primario. Logo, tem que fazer biopsia para saber se começou ali, é primario. 
- se a mancha superficial na pele é o primario, ela começou e se expandiu para membrana basal. 
Biopsias.
- excisional. É a preferencia para melanomas, pois remove o melanoma inteiro, com margens mínimas (o objetivo é fazer o diagnostico). 
- incisional. Um nevo congênito na face raramente se transformam em maligno, se fizer biopsia em uma parte que pode ter transformação maligna retira so uma parte. 
- punch.
- shave. Retira so parte da espessura.
Estadiamento.
- depois de fazer a biopsia e diagnostico, fazer estadiamento. Tamanho do tumor.
- T é a profundidade que invade a superfície cutânea. Pode ser restrito a epiderme, invade derme, invade tecido subcutâneo. Atualmente se usa a escala breslow de milímetros, quanto invade a partir da superfície cutânea. 
- N presença ou não de linfonodos positivos. 
- M se tem metástases. 
Informacao do patologista.
- descrição macroscópica e micro.
- diagnostico.
- espessura tumoral em mm.
- presença de ulceras.
- envolvimento das margens.
- presença de sinais de regressão.
- taxa de mitoses.
- presença de infiltração de linfócitos.
- invasao angiolinfatica.
- índice de clark da invasao da pele.
Exames complementares.
- EC nos estágios 0, I, II não são indicados exames complementares, exceto se sintomas específicos. 
- EC nos estágios III, IV fazer RNM cérebro com contraste é opcional, TC tórax e abdome com contraste, PET CT oncológico.
Tratamento cirúrgico. 
- ressecar, tirar o foco inicial da doença nos melanomas estagio I, II, III. Ressecar com margens amplas. Discutir biopsia de linfonodo sentinela.
- se a espessura tumoral é menor que 1 mm, margens de 1 cm. Se entre 1 e 2 mm, tirar 1 a 2 cm, se 2 mm, tirar 2 cm. 
Face.
- 1 cm.
- fechamento primario, enxerto, retalho. 
Dedos e unhas.
- amputação em região interfalangiana. Um articulação acima do dano. 
- diagnostico de melanoma ungueal deve ser feito na matriz ungueal. Retirar a unha e fazer biopsia excisional da matriz.
Linfonodo sentinela.
- plausibilidade biológica é o primeiro linfonodo acometido por doença metastática. É o primeiro linfonodo da cadeia que drena aquela região acometida pelo melanoma. Retirar o linfonodo para saber se há disseminação via linfática. 
- breslow acima de 0,8 mm com ulceração ou maior que 1 mm tem indicacao de pesquisar linfonodos sentinelas. 
- para achar o linfonodo sentinela tem duas técnicas, uma com corante azul e outra com substancia. Injetar corante azul no espaço subcutâneo, que vai ser absorvido pelos vasos linfáticos, corando o linfonodo, não é tao usado nos melanomas. A linfocintilografia injeta no local uma substancia com coloide Tc 99, que marca o linfonodo. Para retirar o linfonodo se faz procedimento cirúrgico, com um aparelho que identifica. 
Diretrizes do Grupo Brasileiro de Melanoma. 
- indicação de pesquisa de linfonodo sentinela para espessura maior que 0,75 mm, presença de ulceração, presença de taxa de mitose maior que 1/mm2. Sempre que é maior que 1 mm fazer. 
- em 21% dos casos não é o linfonodo sentinela so que é positivo ou negativo. Pode ter linfonodo sentinela -, mas ter outro +. Se da +, se fazia linfadenctomia radical, eliminar qualquer outro linfonodo. Isso causa muita infecção de sitio operatório, edema. Foi feito estudo para saber o que seria melhor nos pacientes com linfonodo sentinela +, se fazer linfadenectomia radical ou acompanhamento com ecografia. O que foi visto é que ambos tinham a mesma sobrevida, fazer a linfadenectomia radical não aumentava a sobrevida. 
- o estudo mostrou que não é necessária a linfadenectomia radical imediata, pode primeiro observar com ecografias.
Recidivas locais e metástases em trnasito. 
- são metástases na pele que não são primarias. 
Tratamentos adjuvantes.
- inibidores da MERK, anti CTLA4, anti PD1, anti PDL1. Após resseccao, evitar recidiva. 
Doença metastática.
- deve fazer resseccao. 
- acompanhamento trimestral, depois anual. 
Prevenção.
- evitar sol, utilizar protetor solar, utilizar chapéus e óculos de sol, não se bronzear.
Dermatoscopia.
- diagnostico precoce.
- dermatoscopia digital.