Hemorragia Digestiva Baixa

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA.
1. CONCEITOS. 
A hemorragia digestiva baixa é a saída de sangue pelo anus com repercussão sistêmica. É um sangramento agudo que ocorre com origem distal ao ângulo de Treitz. Pode ter a origem de jejuno, íleo, colon, reto e anus, porem 50 a 75% tem origem no colon e reto. 
Muitas vezes, o sangramento é interrompido sozinho, em outros casos há hemorragia maciça. A gravidade depende de quanto sangue saiu. Mais idosos. Mortalidade está relacionada com a intensidade do sangramento, idade, doenças associadas.
A hemorragia digestiva baixa é a causa de 24% das hemorragias digestivas.1% das internações. 10 a 25% das enterorragias são HDA. 85% cessam em 48 horas. 15% recidiva, na mesma internação. 10% o sangramento é continuo.
1.1 Sangramento oculto.
O paciente está perdendo sangue e não percebe clinicamente, so identifica com exames, na pesquisa de sangue oculto nas fezes. São pacientes idosos que vem por anemia, faz pesquisa de sangue nas fezes e pode ter uma neoplasia ou pólipos. 
1.2 Sangramento de origem obscura. 
Sabe o que paciente está perdendo sangue nas fezes, faz exames e não sabe de onde vem o sangramento. Geralmente são causados por hemorragias no intestino delgado
1.3 Melena.
Sangue já oxidado nas fezes, tem coloração escura. A causa é sangramento intestinal alto, pois o sangue já foi digerido, já está escuro. 
1.4 Hematoquezia.
Saida de sangue vermelho pelo anus. Sangue vivo nas fezes, é causado por hemorragia digestiva baixa, pois o sangue não foi digerido. 
1.5 Enterorragia.
Sangue vivo associado a dor abdominal, pode sair com ou não fezes. 
2. AVALIACAO. 
Quando o paciente está com instabilidade hemodinâmica, fazer ressucitacao. Isso inclui cateterizacao de veia periférica, para tipagem sanguínea, infusão de cristaloides, coloides e transfusão de sangue. Além disso, colocar sonda vesical, para controlar debito urinário. Após estabilização inicial, fazer investigação da causa do sangramento. 
Na anamnese, perguntar se já teve hemorragias abdominais, historia de dor abdominal, uso de medicamentos, como antiinflamatorios e anticoagulantes, etilismo, alteração no habito intestinal, perda de peso, cirurgias previas. 
3. DIAGNOSTICO E TRATAMENTO. 
Dificuldade no seu Diagnóstico por causa da dificuldade na localização exata do sangramento, os exames subsidiados nem sempre disponíveis, como a arteriografia é um exame para diagnostico e tratamento, mas é difícil conseguir o exame.
O tratamento por causa da idade avançada e comorbidades, como cardiopata, HAS.
- a endoscopia alta é realizada quando suspeita de causa de hemorragia digestiva baixa está no trato digestivo alto. 
3.1 COLONOSCOPIA.
Em 50% dos casos consegue-se localizar o ponto de sangramento e em 70% identifica-se a sua região. É usado para diagnostico e tratamento. 
3.2 ANGIOGRAFIA MESENTERICA. 
A arteriografia intestinal detecta o local do sangramento. Pode ser diagnostico e tratamento. 
3.3 CINTILOGRAFIA. 
- utiliza as hemácias marcadas, ajuda a localizar o sangramento, é usado para divertículos de meckel. 
3.4 TRATAMENTO CIRURGICO.
- o volume do sangramento influencia mais que a causa. É indicado quando o tratamento conservador não foi eficaz. 
4. CAUSAS.
10 a 15% dos casos de hemorragia digestiva baixa tem causa no trato digestivo alto: doença ulcerosa péptica, gastrite, varizes esôfago, esofagite, gastropatia hipertensiva, Mallory Weiss, dienlafoy. 
50 a 70% dos casos de hemorragia digestiva baixa tem causa no trato digestivo baixo:
- intestino delgado com divertículo jejunoileal, meckel, doença de crohn.
- intestino grosso com doença diverticular, estasia vascular colon, colites, pós polipectomia, doenças orificiais. 
4.1 Doença Diverticular. 
- principal causa de hemorragia digestiva baixa. Causados pela baixa ingestão de fibras. A doença diverticular, em 70% dos casos é assintomática. Há sintomas quando tem diverticulite. 
- são saculacoes (mucosa e serosa) na parede do colon, formadas quando há falha na musculatura. Na colonoscopia aparecem saculacao. 
Divertículo: falha na musculatura – como se fosse uma hérnia.
Com a idade a musculatura vai cedendo.
Localização preferencial no sigmoide/colon esquerdo – tem mais pressão. Contudo, o divertículo que sangra está localizado proximal ao ângulo esplênico.
- 60 anos (60% possuem divertículos).
Localização única do sangramento, e 50 a 95% são proximais ao ângulo esplênico. Os divertículos são mais comuns no colo esquerdo, mas os que sangram geralmente estão no colo direito e transverso. Ocorre sangramento porque rompem as arteríolas dentro do divertículo. O sangramento é vivo, enterorragia. No exame físico, pode ter taquicardia, sudorese, hipotensão. 
80% resolvem espontaneamente.
Risco de ressangramento é 25%.
Risco de terceiro sangramento é 50%.
Uso crônico de AINH aumenta risco de sangramento.
4.2 Lesões Vasculares do Intestino Delgado e Colorretais:
- mais comuns são no colon. 
60 anos (50% podem ter alguma mal formação vascular).
Ceco e cólon ascendente, múltiplos em 25%.
É um sangramento não arterial, melena intermitente ou sangramento inaparente – diferente da doença diverticular. Enterorragia maciça na doença diverticular, diferente das causas vasculares, que é intermitente e confunde com hemorragia digestiva alta. 
Sangramento maciço é autolimitado em 85 a 90%.
Ressangramento 25%.
Ectasia Vascular e Angiodisplasia:
É uma patologia rara;
A videocolonoscopia é o exame de escolha com alta especificidade e sensibilidade; 
É muito raro visualizar o sangramento ativo arterial.
4.3 Doença Inflamatória Intestinal:
Diarreia com muco e sangue.
Doença de crohn (inicia já na boca, mais comum no íleo, mas o mais comum é um pouco em cada local, compromete toda espessura da parede, tem mais complicações, como fistulas e abscessos) e retocolite ulcerativa (so ocorre na mucosa do colon, começa no reto, é superficial, so na mucosa e submucosa ). 
Hemorragia maciça é incomum. Ocorre na doença de crohn. 
50% cessa espontaneamente.
35% ressangramento.
Colectomia total, preservar o reto.
4.4 Adenoma e carcinoma colorretal. 
- a maioria tem sangue oculto nas fezes.
- ca colo direito tem sintoma de anemia, fraqueza, emagrecimento. 
- ca de colo esquerdo tem sintoma de hematoquezia. Tem dor, sinais de obstrução, constipação, sangue e muco nas fezes.- reto (hematoquezia com aumento da frequência evacuatória e tenesmo).
- sangramento pós polipectomia.
Caso Clínico Característico:
Paciente masculino, 78 anos, refere enterorragia em grande quantidade há 12 horas. Refere fraqueza, dispenia aos pequenos esforços e tonturas.
Tabagista com enfisema pulmonar, portador de HAS, diabetes, refere constipação intestinal.
Usa AAS, corticoides (enfisema), hipoglicemiante oral para diabetes.
EF: FC 120 / 100/60 / FR 26 / OXIMETRIA 89%.
Pálido, sudorético, com as extremidades frias.
CV: taquicardia e arritmia.
Resp: MV diminuído uniformemente.
Abdome: sem massas, sem dor, RHA aumentados.
Idosos + uso de vários medicamentos, AAS + comorbidades. Não tem dor abdominal, casos típicos. 
Paciente está em choque. Precisa reposição de volume. 
Estabilização: acessos venosos, soluções cristaloides EV, oxigênio, controle da diurese, Hgt (hemoglicoteste), avaliar UTI e transfusão de sangue.
Exames de laboratório: hemograma, Na, K, ureia, creatinina, TP, KTTP, gasometria arterial. Sempre que tem hemorragia, fazer testes de coagulação. 
Após estabilização: 
Estabelecer a origem do sangramento.
EDA (endoscopia digestiva alta) ou sonda nasogástrica com saída de secreção biliosa (tem que refluir bile para exluir hemorragia alta) , - se não refluir, não afasta hipótese de hemorragia digestiva alta. A maioria das hemorragias digestivas são altas. A bile pode refluir para piloro. Se não refluiu bile, pode ter sangramento no duodeno, não afasta hemorragia alta. 
Se tem uma ulcera de duodeno, pode sangrar sem refluir para estomago, causando enterorragia. Se tem ulcera de duodeno e a válvula é competente, o sangue reflui. Para ter certeza que a válvula é competente tem que refluir bile. 
Videocolonoscopia:doença diverticular difusa do cólon - diagnóstico. O paciente precisa estar estável, precisa tomar laxativos, o que diminui a pressão. 
Paciente de 40 anos com enterorragia deve pensar em hemorragia alta, é difícil ter hemorragia baixa em jovens.