Resumo - Choque

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Choque 
Definição 
Choque é uma condição clínica grave que resulta de uma redução 
profunda da perfusão tissular efetiva, com desequilíbrio entre 
a demanda e o consumo de oxigênio dos tecidos, levando a 
disfunção celular e falência dos órgãos. Pode ainda ser melhor 
definido como a generalizada falência circulatória aguda 
ameaçadora à vida, associada à utilização inadequada de oxigênio 
pelas células. 
A hipotensão arterial pode estar presente, mas não é algo 
fundamental para o diagnóstico do choque. Deve-se dar 
importância maior aos sinais de hipoperfusão tecidual: 
taquicardia, taquipneia, extremidades frias e sudoreicas, tempo de 
reenchimento capilar aumentado (geralmente >3s) e oligúria em 
paciente previamente sem insuficiência renal. 
Classificação 
Os diferentes tipos de choque possuem mecanismos muito 
semelhantes e que se sobrepõem, porém pode ser classificados 
em 2 classes - hipodinâmico e hiperdinâmico - de acordo com 
a dinâmica e subdividido dentro destas. 
Hipodinâmico → ‘Choque Frio’ 
Há um baixo débito cardíaco e aumento da resistência vascular 
sistêmica por meio de vaso constrição. 
Nessa classe de choque temos as subdivisões: hipovolêmico, 
cardiogênico e obstrutivo. 
Hiperdinâmico → ‘Choque Quente’ 
Alto débito cardíaco e redução da resistência vascular por meio de 
vasodilatação. 
Nessa classe de choque temos a subdivisão, distributivo, que 
pode ser do tipo neurogênico, anafilático, séptico e 
endocrinológico. 
Variáveis Hemodinâmicas nos Diversos Tipos de Choque 
Essas variáveis são verificadas por meio de um cateter de Swan-
Ganz. O ápice desse cateter fica posicionado na artéria pulmonar. 
- Pressão Capilar Pulmonar (PcP) → pressões de 
enchimento do coração esquerdo. 
- Pressão Venosa Central (PvC) → pressões de enchimento 
do coração direito. 
- Débito Cardíaco (DC) → volume sistólico (VS) x frequência 
cardíaca (FC). 
Choque Hipovolêmico 
Caracteriza-se por um inadequado débito cardíaco em razão da 
perda de volume e pode ser divido em hemorrágico e não 
hemorrágico. Nesse tipo de choque, o volume contido no 
compartimento intravascular é inadequado para perfusão tecidual. 
Hemorrágico Relacionado ao Trauma: o paciente apresenta uma 
hipovolêmia consequente da grande perda sanguínea e, muitas 
vezes, há uma grande destruição tecidual e uma marcante 
atividade inflamatória sistêmica. 
Hemorrágico Não relacionado ao Trauma: pode ocorrer por 
hemotórax, hemoperitônio, hematoma retroperitoneal, 
hemorragia digestiva, perdas externas, entre outras. 
Não Hemorrágico: pode ocorrer perda de volume pelo TGI (diarreia 
e vômito), rins (excesso de diurético, nefropatia, perdedora de sal, 
estado hiperosmolar hiperglicêmico), perda para terceiro espaço 
(pancreatite aguda e obstrução intestinal), queimadoras e 
hipertermia. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Caso Clínico 
Paciente masculino, 59 anos, vítima de acidente automotivo na 
rodovia. Entrada ao PS com múltiplas fraturas. 
Centro Cirúrgico: paciente consciente, orientado, via aérea pérvia, 
murmúrio vesicular (MV) diminuído a direita, saturação de O₂ de 88% 
em ar ambiente. 
PA = 80x57mmHg; FC= 111bpm; 
Lesão em MID → amputou a perna D do joelho para baixo; 
Hemotórax a direito.e FX dos arcos costaiss superiores. 
Como classificar esse paciente? 
Como o paciente apresentava hemotórax, sangue dentro da cavidade 
torácica, e, também, a fratura grave no MID podemos pressupor que 
houve grande perda de sangue. Além disso, a PA estava baixa e a FC 
alta (tentando compensar a perda sanguínea). Portanto, podemos 
classificar o paciente em choque hipovolêmico - classe III. 
Choque Cardiogênico 
O choque cardiogênico é caracterizado por hipoperfusão sistêmica 
e hipotensão que se deve à grave disfunção miocárdica, 
geralmente associado a edema pulmonar. Ele é consequência da 
falência primária da bomba cardíaca, resultando da diminuição do 
DC. 
Nesse tipo de choque, pode ocorrer um círculo vicioso, no qual a 
hipoxemia e hipotensão causam ainda mais a redução da perfusão 
coronariana, levando a uma isquemia e lesão progressiva do 
miocárdio. 
As principais causas do choque cardiogênico são: síndrome 
coronarianas aguas, descompensação ou evolução de insuficiência 
prévia, cardiomiopatias, arritmias, miocardite ou doença valvular 
grave. 
 
Choque Obstrutivo 
É definido como choque que ocorre em consequência de uma 
obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo, resultando na redução do 
DC e da perfusão sistêmica. 
A turgência jugular sem edema pulmonar é um achado 
sugestivo desse tipo de choque. 
Ele ocorre nas situações de tamponamento pericárdico, 
obstrução do débito de VD (embolia pulmonar, 
hipertensão pulmonar aguda), aumento da pressão 
intratorácica (pneumotórax hipertensivo, ventilação 
mecânica com alto valor de PEEP) e obstrução extrínseca 
ou de estruturas adjacentes ao coração. 
Choque Distributivo 
É caracterizada por uma inadequação entra a demanda tecidual e a 
oferta de oxigênio por uma alteração no fluxo sanguíneo. 
Ele pode ser do tipo séptico, neurogênico, anafilático ou 
endocrinológico. 
Choque Séptico → ocorre por uma marcada ativação imunológica 
inflamatória levando à ativação de plaquetas, neutrófilos, 
monócitos, aumento dos fatores pró-coagulastes e redução de 
fibrinólise. Ou seja, pode ser desencadeado por uma infecção 
(pielonefrite, pneumonia, colicistite). 
A hipóxia tecidual amplifica muito a inflamação e as vias pró—
coagulantes e ambas pioram ainda mais a perfusão periférica, 
resultando em disseminada lesão endotelial. 
Há uma vasodilatação inapropriada dos vasos que desviam o 
sangue dos capilares (‘micro shunts’) e, ainda, a obstrução causada 
por plugs de fatores imunológicos ativados, piorando esse 
processo. Além disso, ocorre o aumento da permeabilidade do 
endotélio que provoca o extravasamento de fluidos para o espaço 
intersticial. 
Antes de ocorrer o choque séptico propriamente dito, temos a 
SIRS, a sepse (SIRS + infecção) e, então, o choque séptico. 
SIRS → Systemic Inflammatory Response; Os parâmetros 1
que determinam a SIRS são: T>38ºC ou menor que 36ºC; FR> 
24rpm; FC>90bpm; Leucócitos >12.000 ou < 4.000 ou bastões 
>10%. Para caracterizar a SIRS, o paciente deve apresentar dois 
ou mais desses parâmetros. 
 Gravar os parâmetros.1
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Caso Clínico 
Paciente feminino, 37 anos, sedentária que começou a fazer 
atividade física - CrossFit. Durante a primeira aula apresentou 
episódio de síncope. 
P.S.: estava confusa, FR=22, FC=110, saturação de 92% em ar 
ambiente e PA 78x45mmHg. 
A.R.: MV presente + ruídos crepitantes bilaterais. 
A.C.V.: bulhas arrítmicas + sopro diastólico. 
Ecocardiograma: estenose mitral moderada. 
Como classificar ? 
A paciente pode apresentar um choque cardiogênico devido uma 
lesão na válvula. 
Caso Clínico 
Paciente masculino, 28 anos, previamente hígido. Sofreu fratura de 
fêmur após uma queda de 4m. 
No 2º dia, de P.O. paciente apresentou rebaixamento do nível de 
consciência, cianose perioral, taquipneia e esforço respiratório. 
Saturação de 70% em ar ambiente, FC=135bpm e 
PA=68x50mmHg. 
RX de tórax normal. 
Como classificar ? 
O paciente apresenta um choque obstrutivo devido a uma embolia 
pulmonar (por isso o esforço respiratório).
Para classificar como sepse, o paciente pode apresentar a SIRS e 
mais um foco infecioso, porém, como mostra a tabela abaixo, uma 
infecção associada a uma disfunção orgânica já é suficiente para 
diagnóstico de sepse. 
A fase inicial da sepse é caracterizada pela resistência vascular 
sistêmica baixa, débito cardíaco normal ou aumentado e 
pressões de enchimento normais ou pouco diminuídas. 
No choque séptico, o paciente apresenta sepse + hipotensão não 
responsivo a volume. 
*Tabela - classificação de acordo com o Instituto Latino Americano 
de Sepse 
Principais Disfunções Orgânicas: 
- Hipotensão (PAS<90mmHg ou PAM<65mmHg ou queda de 
PA > 40 mmHg) ; 
- Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ouelevação da creatinina (>2mg/dL); 
- Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para manter 
SpO2 > 90%; 
- Contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ou redução de 50% 
no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado 
nos últimos 3 dias; 
- Lactato acima do valor de referência; 
- Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium; 
- Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de 
referência). 
Além da classificação feita pelo Instituto Latino Americano de 
Sepse, atualmente, existe um estudo chamado Sepse3 que 
também realizou uma classificação. É bem parecida com a já 
existente. Na prática quase não há diferenças. 
De acordo com o Sepese3: 
- Sepse → é uma disfunção orgânica com risco de vida causada 
por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. 
- Choque Séptico → ocorre em um subgrupo de pacientes com 
sepse que apresentam acentuadas anormalidades circulatórias, 
celulares e metabólicas com maior risco de morte do que a 
sepse isoladamente. 
Nessa classificação, os critérios de diagnóstico de choque sépticos 
são PAM<65mmHg com necessidade de droga vaso ativa e lactato 
elevado (>2). Por exemplo, se o paciente chega o pronto socorro 
com hipotensão e você administra um Ringer Lactato e há melhora 
nessa hipotensão, isso significa que ele não está em choque 
séptico. 
O score de SOFA apresentado na tabela acima é utilizado para 
realizar a triagem do paciente e guiar a conduta do médico. Saber 
a composição do score. Não precisa decorar os valores. 
O SOFA é um questionário que demanda tempo e, às vezes, 
inviável para realizá-lo à beira do leito. Por esse motivo, foi criado o 
‘Quick SOFA’. Devemos nos atentar que se o Quick SOFA der um 
resultado >2, deve-se aplicar o SOFA tradicional. 
Choque Anafilático → ocorre uma vasodilatação intensa por conta 
da liberação da histamina + aumento da permeabilidade do 
endotélio, permitindo o extravasamento de líquidos para o 
interstício. 
Na tabela a seguir, está a classifIcação dos graus de choque 
anafilático. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Choque Neurogênico → pode ocorrer após lesão da medula 
espinal acima do nível torácico superior, grave traumatismo 
cranioencefálico ou como consequência de uma inadvertida 
migração caudal dos fármacos usados na anestesia subdural ou 
epidural. Ocorre uma diminuição do tônus vascular, 
vasodilatação arterial e venosa, hipotensão e bradicardia. 
Devido à perda do tônus simpático, a pele permanece quente e 
seca. 
Fisiopatologia do Choque 
A perfusão tecidual, que é determinada pelo débito cardíaco 
(volume sistólico x frequência cardíaca) e pela resistência 
vascular periférica (diâmetro do vaso - inversamente 
proporcional - e viscosidade sanguínea) , é diminuída, portanto, o 
resultado final do choque é uma diminuição de oxigênio 
chegando nas células e o consequente esgotamento de ATP 
fazendo com que haja produção de ácido lático. 
Explicando de maneira mais didática: há uma baixa oferta de 
oxigênio (DO₂) para uma demanda (VO₂) aumentada Isso 
causa uma redução na saturação venosa de oxigênio (<70%). Com 
a falta do oxigênio, as células entendem que precisam produzir 
energia por meio de metabolismo anaeróbico, ou seja, 
produzindo ácido lático/lactato. Essa produção do ácido lático 
causa a morte celular e consequente, perda funcional da mesma. 
Diagnóstico 
Para o diagnóstico do choque, devemos avaliar a consciência do 
paciente por meio da escala de Glasgow, monitoramento por ECG, 
PA, PVC, saturação de O₂, realizar passagem de sonda para saber 
diurése, promover acesso para injeção de volume, avaliação da 
perfusão periférica e coleta de sangue para exames laboratoriais 
complementares (gasometria, hemograma, lactato, creatinina, 
bilirrubina). 
Sintomas Comuns aos Choques 
 - Hipotensão; 
- Taquicardia ou bradicardia; 
- Oligúria; 
- Pele fria ou quente; 
- Alteração do estado mental; 
- Hiperventilação. 
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG
Gabriel Bagarolo Petronilho TXVIII- MEDICINA FAG