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Síndrome Coronariana Aguda

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P Patologias do coração, da aorta, dos pulmões, do mediastino, da caixa torácica, do esôfago, do estômago, da vesícula biliar, do 
pâncreas e do sistema nervoso podem produzir sintomas com desconforto torácico 
P Em geral, as causas benignas são as mais frequentes e, felizmente, as patologias cardiovasculares graves representam apenas 
uma pequena parcela de todos os casos. 
P Destas últimas, as SCA são as mais frequentes, podendo representar até 20% dos casos de dor torácica aguda 
 
1. CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL DE RISCO CARDIOVASCULAR DO PACIENTE 
P Estas são informações fundamentais a serem obtidas na abordagem de qualquer paciente 
com dor torácica aguda 
P A caracterização do perfil de risco tem particular importância nos casos em que se 
apresentam com dor considerada atípica e ECG normal ou não-diagnóstico. 
P A dor típica é o dado clínico com maior poder preditivo positivo para o diagnóstico de 
SCA, e, nestes casos, a presença ou não dos fatores de risco torna-se um mau preditor de 
risco 
P Identificação de usuários de cocaína e anfetaminas 
↳ Além de aumentar o metabolismo miocárdico pelos efeitos estimulantes e de poder 
provocar espasmo coronário, a cocaína tem sido relacionada também com o 
desenvolvimento precoce de aterosclerose, mesmo em pacientes de baixo risco para 
DAC 
↳ Isso vale principalmente em pacientes de baixo risco, com a finalidade de se aumentar ou não a suspeita para um quadro 
de SCA atípica, mas também é importante na abordagem de pacientes com SCA definida, pois pode determinar algumas 
mudanças na estratégia de tratamento destes casos. 
P Ø fator de risco → muito baixo risco, desde que o ECG seja normal; ou de risco 
intermediário se tiverem alguma alteração do ECG suspeita para isquemia, mas 
que não seja francamente isquêmica. 
P ≤ 1 fatores de risco (desde que não seja DM) → baixo risco se tiverem o ECG 
normal, ou de risco intermediário se tiverem alguma alteração discreta do ECG. 
P DM ou ≥ 2 fatores de risco → risco intermediário se tiverem o ECG normal, e de 
alto risco se tiverem alguma alteração eletrocardiográfica suspeita para isquemia. 
P Portadores de DAC prévia + dor atípica → risco intermediário para SCA se o ECG 
for normal, e de alto risco se o ECG for isquêmico 
2. CARACTERIZAÇÃO DA DOR TORÁCICA 
P A dor torácica com características anginosas (dor típica) é considerada o dado clínico com maior valor preditivo positivo de 
uma síndrome isquêmica aguda do miocárdio 
FATORES DE RISCO PARA A 
EXISTÊNCIA DE DOENÇA 
ATEROSCLERÓTICA CORONÁRIA 
▪ Sexo masculino 
▪ Idade > 55 anos 
▪ DM 
▪ HAS 
▪ Dislipidemia 
▪ Tabagismo (ativo ou prévio) 
▪ HF de doença coronária precoce 
(parentes de primeiro grau, para o 
sexo masculino < 55 anos, e para o 
sexo feminino < 65 anos). 
 
P Alguns autores consideram a classificação da dor torácica em típica e atípica para angina como inadequada, pelo risco de se 
subestimar os sintomas de grupos específicos de pacientes que, com frequência, podem manifestar a isquemia miocárdica de 
forma atípica, particularmente as mulheres, os idosos e os diabéticos. 
P Da mesma forma, pacientes com dor torácica atípica ou com outros sintomas atípicos que apresentam algum fator de risco 
para DAC também devem ser imediatamente avaliados. 
↳ Perfil de alto risco → devem ser tratados como sendo portadores de SCA 
↳ Perfis de risco baixo ou intermediário → submetidos a um protocolo de exclusão de isquemia miocárdica. 
2. REALIZAÇÃO DO ECG INICIAL → o tempo entre a chegada do paciente e a realização do ECG seja de até 10 minutos 
3. AVALIAR A POSSIBILIDADE DE A DOR TORÁCICA SER CAUSADA POR UMA SCA MESMO QUANDO O ECG INICIAL É NORMAL OU 
NÃO-DIAGNÓSTICO 
P Sensibilidade de um ECG isolado com relação à detecção de uma SCA é relativamente baixa 
↳ 45% a 60% para o IAM (quando existe supradesnivelamento do segmento ST) 
↳ 70% a 90% para outras SCASEST (quando existem outras alterações eletrocardiográficas francamente isquêmicas, como 
infradesnivelamento do ST e inversões da onda T) 
P Um ECG inicial normal ou com alterações discretas ou não-diagnósticas pode ocorrer na vigência de uma SCA, particularmente 
da angina instável, que pode ter taxa de evolução para IAM ou morte de 5% a 20% em 1 ano 
P Com ECGs seriados, a sensibilidade pode subir a até 95% quando repetidos a cada 3 ou 4 horas durante as primeiras 12 horas 
 
Todo paciente com dor torácica de características típicas anginosas merece avaliação e ECG imediatos, independentemente de ter fatores de 
risco para DAC, e merece avaliação adicional para exclusão de isquemia miocárdica caso o ECG e os marcadores de necrose miocárdica sejam 
normais. 
Exame de baixo valor preditivo negativo para eventos futuros. 
4. AVALIAÇÃO MÉDICA INICIAL 
P Preferencialmente durante a realização do ECG inicial em sala de emergência 
P Simultaneamente → instituição de medidas emergenciais de monitorização → ritmo cardíaco, pressão arterial não invasiva, 
oximetria de pulso), de suporte (obtenção de acesso venoso, administração de oxigênio e medicamentos) e de diagnóstico 
(solicitação de exames laboratoriais e complementares). 
P História clínica e exame físico rápidos e objetivos, dirigidos para as etiologias de maior gravidade (IAM, TEP, dissecção aórtica e 
pneumotórax hipertensivo), devem ser realizados com rapidez, sobretudo nos pacientes instáveis, e não devem atrasar a 
realização do ECG inicial. 
P Os achados do exame físico (normal na maioria dos casos) podem ser muito úteis em fornecer indícios importantes para o 
diagnóstico diferencial (sopros cardíacos, assimetria de pulsos e pressão arterial, atrito pericárdico, hipofonese de bulhas, 
alterações dos ruídos pulmonares, dores localizadas à palpação etc.). 
P O mesmo vale para a avaliação de eventual doença aterosclerótica desconhecida (sopro carotídeo, massas pulsáteis ou sopros 
abdominais, alterações dos pulsos e da perfusão periférica) 
 
5. PROTOCOLO ACELERADO PARA EXCLUSÃO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA 
P 3 etapas 
↳ Diagnóstico diferencial com exclusão de IAMSEST 
↳ Avaliação de isquemia miocárdica em repouso 
↳ Avaliação de isquemia miocárdica induzida por estresse → aplicada caso as anteriores tenham excluído os diagnósticos de 
IAMSEST, de angina instável com isquemia em repouso, e de outras causas graves de dor torácica (não isquêmicas) 
P Período entre 6 e 12 horas é suficiente para exclusão de IAM → por meio de 
coleta seriada de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica, e para a 
avaliação de isquemia de repouso, que pode ser evidenciada por alterações 
evolutivas do quadro clínico, dos ECG de doze derivações seriados, ou da 
monitorização contínua do segmento ST, ou, ainda, pela realização de uma 
cintilografia de perfusão do miocárdio em repouso em casos selecionados. 
P MONITORIZAÇÃO CONSTANTE! → Alterações dos sintomas, evidências 
eletrocardiográficas de isquemia ou alterações dos marcadores devem seguir-
se de imediata introdução de terapêutica para SCA, com eventual envio do 
paciente para o laboratório de hemodinâmica ou início de terapia 
trombolítica. 
P Os que não apresentaram quaisquer evidências de necrose ou isquemia miocárdica de repouso → deverão ser submetidos a 
provas de indução de isquemia. 
↳ Teste de esforço simples, ecocardiograma de estresse, ou cintilografia com estresse físico ou farmacológico. 
↳ Cintilografia de perfusão do miocárdio em repouso 
↳ Angiocoronariotomografia helicoidal com contraste 
↳ Deverão preferencialmente incluir marcadores de necrose, provas de isquemia de repouso e provas de isquemia “estresse 
induzido” 
 
QUEM? Pacientes com quadro clínico considerado compatível com uma possível SCA, que apresentem ECG inicial normal ou 
não-diagnóstico e que se enquadrem em uma estimativa de risco baixa ou intermediária para SCA. 
Devem ser simultâneas 
 
 
P São classificados comumente em dois grupos 
↳ Pacientes com IAMEST 
↳ Síndrome coronariana