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Síndrome Coronariana Aguda

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▪ Insuficiência do VE 
▪ Doença reativa grave das vias 
aéreas 
Metoprolol 25-50 mg, VO, a cada 6 h 
Se necessário e se não houver insuficiência 
cardíaca, aumentos de 5 mg por administração IV 
lenta (durante 1- 2 min) 
BLOQUEADORES 
DOS CANAIS DE 
CÁLCIO 
Pacientes cujos sintomas não 
sejam aliviados por doses 
adequadas de nitratos e β-
bloqueadores, ou pacientes 
incapazes de tolerar doses 
adequadas de um ou ambos 
desses agentes, ou em 
pacientes com angina 
variante 
▪ Edema pulmonar 
▪ Evidências de disfunção do VE 
(para diltiazém ou verapamil) 
Dependente de agente específico 
SULFATO DE 
MORFINA 
Pacientes cujos sintomas não 
são aliviados após 3 
comprimidos sublinguais em 
série de nitroglicerina ou 
cujos sintomas retornem com 
terapia anti-isquêmica 
adequada 
▪ Hipotensão 
▪ Depressão respiratória 
▪ Confusão 
▪ Obnubilação 
2-5 mg, IV 
Pode ser repetido a cada 5-30 min quando 
necessário para aliviar os sintomas e manter o 
conforto do paciente 
 
P Nitratos → inicialmente SL ou spray oral (0,3-0,6 mg) se o paciente estiver sentindo dor isquêmica. 
↳ Se os sintomas persistirem após 3 doses com intervalos de 5 minutos → nitroglicerina IV (5 a 10 μg/minuto usando linha 
venosa e frascos não absorventes). 
▪ A velocidade de infusão pode ser aumentada em 10 μg/minuto a cada 3 a 5 minutos até que os sintomas sejam 
aliviados, a pressão arterial sistólica esteja < 90 mmHg ou a dose alcance 200 μg/minutos. 
↳ Contraindicação absoluta → hipotensão arterial ou uso recente de inibidores PDE-5, sildenafila ou vardenafila (nas últimas 
24 horas) ou tadalafila (nas últimas 48 horas). 
P β-bloqueadores → constituem a base do tratamento anti-isquêmico. 
↳ Iniciados por via IV em pacientes com isquemia grave 
↳ Contraindicações → evitados na IC aguda ou grave, baixo débito cardíaco, hipotensão ou nas contraindicações ao uso de 
β-bloqueadores (p. ex., bloqueio AV de alto grau, broncospasmo ativo). 
↳ Recomenda-se o uso de β-bloqueadores vo com o objetivo de manter a FR = 50 e 60 bpm 
P Bloqueadores dos canais de cálcio → verapamil ou diltiazém, eles ↓FR 
↳ Recomendados para pacientes com sintomas persistentes ou sinais no ECG de isquemia depois do tratamento com doses 
plenas de nitratos e β-bloqueadores, bem como para pacientes com contraindicações a qualquer uma dessas classes 
P A terapia clínica adicional inclui IECAs ou BRA. 
P Estatinas → como atorvastatina 80 mg/dia, antes da intervenção coronariana percutânea (ICP) e depois continuada, tem 
reduzido o IAM durante o procedimento e as recidivas de SCA 
TERAPIA ANTITROMBÓTICA →Consiste em fármacos antiplaquetários e anticoagulantes representa o 2° maior pilar do tratamento. 
 
 
P Agentes antiplaquetários → O tratamento inicial deve começar com o inibidor da COX ácido acetilsalicílico com uma dose de 
pelo menos 162 mg de uma preparação de ação rápida 
↳ Doses menores (75 a 100 mg/dia) são recomendadas daí em diante, 
↳ Contraindicações → sangramento ativo grave ou alergia 
↳ Na ausência de alto risco de sangramento, os pacientes devem receber um bloqueador do receptor P2Y12 plaquetário 
para inibir a ativação plaquetária. 
▪ Tienopiridina clopidogrel → bloqueador irreversível. Dose de ataque de 600 ou 300 mg e a dose de manutenção é de 
75 mg/dia. 
▪ Quando o clopidogrel é somado ao ácido acetilsalicílico, a chamada terapia antiplaquetária dupla (TAPD), há redução 
relativa de 20% na morte cardiovascular, no IAM ou no acidente vascular cerebral (AVC), mas está associado com um 
aumento moderado (1% absoluto) de sangramento significativo. 
▪ Prasugrel → superiores ao clopidogrel na prevenção de eventos cardíacos isquêmicos recorrentes 
 Atinge um início mais rápido e um nível mais alto de inibição plaquetária do que o clopidogrel. 
 Dose de ataque de 60 mg, seguido de 10 mg/dia. 
 Contraindicado em pacientes com AVC ou ataque isquêmico transitório prévios ou alto risco de sangramento. 
▪ Ticagrelor → potente e reversível, que mostrou reduzir o risco de morte cardiovascular, a mortalidade total ou o IAM 
 Dose de ataque de 180 mg, e depois são administrados 90 mg, 2×/dia, a título de manutenção. 
 Alguns pacientes podem desenvolver dispneia logo após a administração mais frequentemente transitórios e 
raramente graves 
▪ Esses bloqueadores alternativos do P2Y12 (prasugrel e ticagrelor) devem ser considerados em pacientes com SCA-
SEST que desenvolvem um evento coronariano enquanto recebem clopidogrel e AAS, que são pouco responsivos ao 
clopidogrel ou estão em alto risco de complicações isquêmicas. 
P Anticoagulantes 
↳ (1) heparina não fracionada (HNF) 
↳ (2) heparina de baixo peso molecular (HBPM) → enoxaparina (superior à HNF na ↓eventos cardíacos recorrentes) 
▪ Contudo, ela está acompanhada por um discreto ↑sangramento comparado com a HNF 
↳ (3) bivalirudina → inibidor direto da trombina 
▪ Causa menos sangramento 
▪ Usado imediatamente antes a e/ou durante a 
ICP 
↳ (4) inibidor indireto do fator Xa → fondaparinux 
▪ Menor risco de sangramento significativo. 
▪ O fondaparinux requer HNF suplementar ou 
bivalirudina durante a ICP para prevenir a 
trombose relacionada ao procedimento. 
↳ Atenção deve ser direcionada para as doses dos 
agentes antitrombóticos, respeitando o peso 
corporal, a depuração de creatinina e uma história 
prévia de sangramento excessivo, a fim de reduzir o 
risco de sangramento 
 
ESTRATÉGIA INVASIVA VS CONSERVADORA 
P Estratégia invasiva → depois do tratamento com agentes anti-isquêmicos e antitrombóticos, a arteriografia coronária é 
realizada em cerca de 48 horas, seguida da revascularização coronariana (ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica 
↳ Benefício dessa estratégia em pacientes de alto risco (pacientes com múltiplos fatores de risco clínico, desvio do segmento 
ST e/ou biomarcadores positivos) 
P Pacientes de baixo risco → os desfechos a partir de uma estratégia invasiva são similares às obtidas a partir de uma 
conservadora. 
↳ Esta última consiste em medicação anti-isquêmica e antitrombótica seguida de “abordagem invasiva seletiva”, na qual o 
paciente é observado constantemente e a arteriografia coronária é realizada apenas se a dor em repouso ou as alterações 
do segmento ST reaparecerem, se um biomarcador de necrose tornar-se positivo ou se houver evidência de isquemia 
grave na prova de esforço. 
 
 
P Importância de abandonar o tabagismo, atingir o peso ideal, praticar 
exercícios diariamente, controlar a PA, seguir uma dieta apropriada, 
controlar a hiperglicemia (em diabéticos) e normalizar os lipídeos 
P Alto risco isquêmico (p. ex., aqueles com IAM, DM, stent em enxerto 
venoso ou ICC prévios) que também têm baixo risco de sangramento, a 
continuação da TAPD por até 3 anos se mostrou benéfica. 
P Essas medidas reduzem a incidência de SCA recorrente 
P Causada por espasmo focal de uma 
artéria coronária epicárdica com 
resultante isquemia transmural e 
anormalidades na função do VE que podem levar a IAM, taquicardia ou FV 
e morte súbita cardíaca. 
P Pode se relacionar com a hipercontratilidade da musculatura lisa vascular causada por vasoconstritores adrenérgicos, 
leucotrienos ou serotonina 
P Geralmente são mais jovens e, com exceção do tabagismo, têm < FR coronarianos do que pacientes com SCA-SEST 
P Manifestações clínicas e angiográficas → exame cardiológico costuma não ser alterado na ausência de isquemia. 
↳ Minoria de pacientes tem um distúrbio vasoespástico generalizado associado com enxaqueca e/ou fenômeno de Raynaud. 
↳ Diagnóstico é efetuado pela detecção de elevação transitória do segmento ST com dor em repouso 
↳ Angiocoronariografia mostra o espasmo transitório das coronárias 
↳ Placas ateroscleróticas em pelo menos uma artéria coronária proximal ocorrem em cerca de metade dos pacientes. 
↳ A hiperventilação e a acetilcolina intracoronariana têm sido usadas para provocar estenose coronariana focal na 
angiografia