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Síndrome Coronariana Aguda

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▪ IAM associado à intervenção coronariana percutânea (ICP) - definido pela elevação dos valores de cTn em pacientes com valores basais 
normais ou pela elevação dos valores de cTn > 20% se os valores basais estão elevados e estão estáveis ou caindo. Além disso, requer-se 
qualquer um dos seguintes: 
̶ (I) sintomas sugestivos de isquemia do miocárdio; 
̶ (II) novas alterações isquêmicas no ECG; 
̶ (III) achados angiográficos consistentes com uma complicação de procedimento; ou 
̶ (IV) demonstração na imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade de movimento da parede regional 
▪ Trombose do stent associada com IAM quando detectada por angiografia coronariana ou necrópsia no cenário de isquemia do miocárdio e 
com uma elevação e/ou queda dos valores de biomarcadores cardíacos com pelo menos um valor acima do 99º percentil do LSR 
▪ IAM associado à cirurgia de revascularização do miocárdio é definido pela elevação dos valores de biomarcadores cardíacos (> 10 × 99º 
percentil do LSR) em pacientes com valores de cTn basais normais (≤ 99º percentil do LSR); além disso, ou 
̶ (I) novas ondas Q patológicas ou novo BRE, ou 
̶ (II) nova oclusão de enxerto ou de artéria coronária nativa documentada angiograficamente, ou 
̶ (III) evidência por imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade regional de movimento da parede 
CRITÉRIOS PARA INFARTO DO MIOCÁRDIO PRÉVIO 
Qualquer um dos seguintes critérios satisfaz o diagnóstico de infarto do miocárdio prévio: 
▪ Ondas Q patológicas com ou sem sintomas na ausência de causas não isquêmicas 
▪ Evidência de uma região de perda de miocárdio viável no exame de imagem que é adelgaçada e não se contrai na ausência de uma causa 
não isquêmica 
▪ Achados patológicos de um infarto do miocárdio prévio 
 
CLASSIFICAÇÃO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
Tipo 1 → espontâneo - relacionado a ruptura, ulceração, fissura, erosão ou dissecção de placa aterosclerótica que resulta em trombo 
intraluminal em uma ou mais artérias coronárias 
Tipo 2 → secundário a um desequilíbrio isquêmico - como disfunção endotelial coronariana, espasmo da artéria coronária, embolia 
coronariana, taquibradiarritmias, anemia, insuficiência respiratória, hipotensão e hipertensão com ou sem hipertrofia ventricular esquerda 
Tipo 3 → que resulta em morte quando os valores dos biomarcadores não estão disponíveis - a morte ocorre antes da obtenção de amostras 
sanguíneas ou antes da elevação dos biomarcadores cardíacos 
Tipo 4ª → associado à intervenção coronariana percutânea (ICP) 
Tipo 4b → relacionado com a trombose do stent 
Tipo 5 → relacionado à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) 
 
MANEJO NO PRONTO-SOCORRO 
P Objetivos 
↳ Controlar a dor cardíaca 
↳ Identificar imediatamente os candidatos à terapia de reperfusão urgente 
↳ Fazer a triagem dos pacientes de menor risco 
↳ Evitar a alta inadequada de pacientes com IAMEST 
P O objetivo abrangente é minimizar o tempo a partir do primeiro contato clínico até o início da terapia de reperfusão com o 
objetivo de iniciar a ICP dentro de 2 horas do primeiro contato clínico 
P Ácido acetilsalicílico → essencial para o tratamento dos pacientes com suspeita de IAMEST e é eficaz em todas as síndromes 
coronarianas agudas 
↳ Absorção oral de um comprimido de 160 a 325 mg mastigado no setor de emergência. 
↳ Seguida pela administração por VO diária em uma dose de 75 a 162 mg. 
P O2 suplementar → na presença de hipoxemia, deve ser administrado por cateteres nasais ou máscara facial (2 a 4 L/min) nas 
primeiras 6 a 12 horas após o infarto (TRATADO: rotina em todos os pacientes nas primeiras três a seis horas) 
P Acesso venoso 
 
CONTROLE DA DOR 
P Nitroglicerina SL → até três doses de 0,4 mg podem ser administradas em intervalos de 
cerca de 5 minutos. 
↳ Além disso pode ↓demanda miocárdica de oxigênio (ao diminuir a pré-carga) e 
↑oferta de oxigênio ao miocárdio (ao dilatar as artérias coronárias relacionadas 
com o infarto ou os vasos colaterais). 
↳ OU dinitrato de isossorbida 5 mg, mononitrato de isossorbida 5 mg 
P Nitroglicerina/Isossorbida IV → considerar nos pacientes cuja resposta inicial favorável à nitroglicerina SL for seguida de 
recidiva da dor torácica, principalmente quando acompanhada de outros indícios de isquemia persistente, como alterações 
adicionais do segmento ST ou da onda T 
Uma reação idiossincrática aos 
nitratos, a qual consiste em 
hipotensão súbita acentuada, às 
vezes ocorre, mas pode, em geral, 
ser logo revertida pela rápida 
administração de atropina IV. 
A primeira medida a ser tomada é a 
administração da primeira dose de 
aspirina, antecedendo inclusive o 
ECG (fazer o ECG em até 10 minutos) 
 
P Morfina → analgésico muito eficaz 
↳ Entretanto, pode atenuar as constrições arteriolar e venosa mediadas por via simpática, e o acúmulo resultante do sangue 
na circulação venosa pode ↓DC e a PA. 
↳ O paciente pode ter sudorese e náuseas, mas esses efeitos geralmente regridem e são substituídos por uma sensação de 
bem-estar associada ao alívio da dor. 
↳ Também produz um efeito vagotônico → bradicardia ou graus avançados de bloqueio AV, principalmente nos pacientes 
com infarto inferior → atropina (0,5 mg IV). 
↳ Administrada rotineiramente em injeções IV repetidas (a cada 5 minutos) em doses baixas (2 a 4 mg) 
P β-bloqueadores IV → controlam de modo eficaz a dor em alguns pacientes, provavelmente pela ↓demanda miocárdica de O2 
e, consequentemente, da isquemia. 
↳ ↓ risco de reinfarto e FV 
↳ Essa formulação deve ser restrita a pacientes estáveis, sem evidências de disfunção ventricular, com dor isquêmica 
persistente e/ou taquicardia não compensatória 
↳ 5 mg de metoprolol a cada 2 a 5 minutos, até o total de três doses, desde que o paciente tenha FC > 60 bpm, pressão 
sistólica > 100 mmHg, intervalo PR < 0,24 segundo e estertores pulmonares localizados no máximo 10 cm acima do 
diafragma. 
↳ 15 minutos após a última dose IV, um esquema VO é iniciado com 50 
mg a cada 6 horas durante 48 horas, seguidos de 100 mg a cada 12 
horas. 
↳ VO deve ser iniciada nas primeiras 24 horas para pacientes que não 
tenham nenhuma das seguintes condições: 
▪ (1) sinais de IC; 
▪ (2) evidência de estado de baixo débito; 
▪ (3) risco aumentado de choque cardiogênico; 
▪ (4) outras contraindicações relativas ao bloqueio β (intervalo de 
PR > 0,24 segundo, bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro 
grau, asma ativa ou doença reativa das vias aéreas) 
 
ESCOLHA DO MÉTODO DE RECANALIZAÇÃO CORONARIANA 
P A reperfusão farmacológica (por fibrinólise) ou por uma ICP acelera a recanalização das artérias obstruídas e 
↑significativamente o número de pacientes nos quais se consegue recuperar o fluxo na artéria relacionada com o infarto. 
↳ Nos casos em que o paciente é reperfundido com até 3 horas de evolução, a terapia fibrinolítica aparentemente é tão 
eficaz quanto a ICP primária 
P A proteção do miocárdio isquêmico pela conservação de um equilíbrio ideal entre demanda e oferta de O2 ao miocárdio por 
meio do controle da dor, do tratamento da ICC, bem como da atenuação 
da taquicardia e da hipertensão, amplia a “janela” de tempo para a 
recuperação do miocárdio pelas estratégias de reperfusão. 
P Glicocorticoides e AINES (exceto o ácido acetilsalicílico) devem ser 
evitados 
↳ Podem dificultar a resolução do infarto e ↑risco de ruptura 
miocárdica, podendo o seu uso resultar em uma cicatriz maior. 
↳ Além disso, eles podem aumentar a resistência vascular coronariana 
e, assim, potencialmente ↓fluxo para o miocárdio isquêmico. 
CONTRA-INDICAÇÃO AOS NITRATOS 
▪ Evitado nos pacientes que apresentam PA sistólica baixa (< 90 mmHg) 
▪ Evitados se suspeita clínica de infarto do VD → infarto inferior no ECG, ↑pressão venosa jugular, ausculta pulmonar normal e hipotensão 
▪ Não devem ser administrados uso de um inibidor da fosfodiesterase-5 para a disfunção erétil nas últimas