TRAUMA ABDOMINAL

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TRAUMA ABDOMINAL
- A avaliação diagnóstica inicial do trauma abdominal não visa determinar precisamente o órgão acometido, e sim se existe ou não indicação cirúrgica.
TRAUMA ABERTO OU FERIDA ABDOMINAL
FERIDAS POR ARMA DE FOGO
- A exploração cirúrgica está indicada nas lesões por arma de fogo com violação da cavidade peritoneal (feridas no abdome anterior).
- Os órgãos mais frequentemente envolvidos são intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%).
- Se houver tempo hábil, radiografias auxiliam na localização e possível trajetória do PAF.
FERIDAS POR ARMA BRANCA
- Mais frequentemente lesão fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
- Existem 3 indicações inquestionáveis de laparotomia exploradora nesses doentes:
· Instabilidade hemodinâmica
· Evisceração
· Sinais de peritonite
· Feridas no flanco ou dorso do abdome: a TC de abdome de triplo contraste (IV, oral e retal) está indicada grande sensibilidade na identificação de lesão de estruturas intra e retroperitoneais.
TRAUMA FECHADO OU CONTUSÃO ABDOMINAL
- Os órgãos mais frequentemente acometidos são o baço (40-55%) e o fígado (35-45%).
- No pct desperto, estável hemodinamicamente e sem lesões em outros sistemas (somente contusão abdominal), o exame físico é suficientemente sensível para o diagnóstico de lesão intra-abdominal grave se existem evidências no exame físico que apontam para o abdome como etiologia da possível perda hemorrágica, a conduta imediata é a laparotomia exploradora.
- Quando o exame físico perde a validade para responder ao questionamento sobre o abdome ser a fonte do sangramento: FAST ou LPD (lavado peritoneal diagnóstico).
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD)
- Durante a aspiração inicial, o retorno de > 10 ml de sangue é um sinal imediato de positividade.
- Caso isso não ocorra, devemos infundir 1.000 ml de solução de Ringer lactato aquecida (10 ml/kg na criança). A compressão abdominal e a rotação lateral do paciente facilitam a mistura da solução infundida com o conteúdo intra-abdominal; em seguida, um mínimo de 200 ml de líquido de retorno (efluente) deve ser obtido para o sucesso do exame. O efluente é enviado ao laboratório para análise bioquímica, com dosagem de amilase e fosfatase alcalina, e contagem celular.
- A presença de 100.000 hemácias/mm3 ou mais, 500 leucócitos/mm3 ou mais, amilase acima de 175 U/dl ou pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares torna o LPD positivo para lesão intra-abdominal, estando indicada a laparotomia exploradora.
Contraindicações: A contraindicação absoluta para a realização do LPD é a presença de sinais ou sintomas que, por si só, já indiquem laparotomia exploradora, como pneumoperitônio, exame físico confiável e compatível com peritonite e trauma penetrante com evisceração. Contraindicações relativas incluem cirurgia abdominal prévia, obesidade mórbida, cirrose avançada e presença de coagulopatia.
FAST
- As áreas examinadas correspondem ao espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal e à pelve (fundo de saco de Douglas). Pode-se analisar também o espaço pleural e o pericárdio.
LESÕES ORGÂNICAS ESPECÍFICAS
TRAUMA ESPLÊNICO
- Deve-se suspeitar de trauma esplênico em todo trauma abdominal importante, principalmente quando há fratura de arcos costais à esquerda ou dor subescapular também à esquerda (sinal de Kehr).
- É conduta primordial a tentativa de preservação esplênica no traumatismo do órgão.
- Pcts esplenectomizados devem ser submetidos à imunização para prevenção de infecções pneumocócicas, meningocócicas e aquelas ocasionadas por Haemophilus influenzae tipo B. Em vítimas de trauma, o melhor momento para administração das vacinas é após o 14º dia de pós-operatório.
TRAUMA HEPÁTICO E DE VIAS BILIARES
· Tratamento conservador (não cirúrgico)
- Pode ser realizado em vítimas de trauma fechado estáveis hemodinamicamente e que não apresentam sinais clínicos de peritonite, mesmo aquelas com lesões graus IV e V.
- Esses pcts devem permanecer em repouso absoluto por 5 dias (as primeiras 48 h em UTI) e o acompanhamento dos sinais vitais e a solicitação de hematócritos seriados são medidas recomendadas.
· Tratamento cirúrgico
· Manobra de Pringle: pode ser utilizada no caso de lacerações com sangramento profuso. Permite a diferenciação entre sangramentos provenientes de ramos da veia porta ou ramos da artéria hepática, que param de sangrar, daqueles oriundos do segmento retro-hepático da veia cava inferior e veia hepática, que não param.
TRAUMA DE DUODENO
- Por sua localização retroperitoneal, o duodeno é acometido somente em 3-5% dos casos de trauma abdominal.
- Na maioria das vítimas, a lesão está acompanhada de comprometimento de outros órgãos intra-abdominais.
- Aproximadamente 75% dos casos de lesão duodenal decorrem de traumatismos penetrantes.
- 80-85% das lesões necessitam apenas de reparo primário. No restante dos casos, o cirurgião precisa lançar mão de procedimentos complexos.
TRAUMA DE CÓLON E RETO
- São mais frequentemente causadas por trauma penetrante.
- O ideal é que a cirurgia seja realizada dentro das primeiras 2 horas do momento em que ocorreu a lesão complicações infecciosas.
TRAUMA DO TRATO URINÁRIO
· Trauma uretral
- É associada mais frequentemente a fraturas pélvicas ou a “queda a cavaleiro”.
· Lesões na uretra posterior (membranosa): podem ter como sinais, além da uretrorragia, retenção urinária com distensão da bexiga e próstata em posição alta identificada ao toque retal cateterismo vesical contraindicado.
· Lesões da uretra anterior: decorrente muitas vezes de trauma direto ao períneo. Os sinais incluem hematoma perineal, uretrorragia, hematúria e retenção urinária.
· Trauma renal
- A hematúria é a manifestação mais frequente do trauma renal. A presença deste sinal somada a uma história de contusão em determinadas áreas como flanco, região lombar, aumenta muito a probabilidade de lesão renal.
- A intensidade da hematúria não tem relação direta com a gravidade do comprometimento renal.
· TRAUMA URETERAL
- As lesões ureterais são incomuns, sendo, na maioria dos casos, resultado de ferida abdominal.
· TRAUMA DE BEXIGA
- A lesão de bexiga é mais frequente após traumatismo fechado, geralmente associado à fratura da bacia (70% dos casos) ou à contusão acometendo o andar inferior do abdome.
- Um dos principais sinais da lesão da bexiga é hematúria franca.
FRATURAS PÉLVICAS
- Podem ocorrer complicações graves, imediatas ou tardias proximidade das estruturas osteoligamentares da pelve com vasos, órgãos e nervos.
- Frequentemente são encontradas lesões em outros segmentos corporais, principalmente abdome, tórax e encéfalo.
- Cada um desses tipos é dividido em tipo I, fraturas estáveis, e tipos II e III, fraturas instáveis.
- As lesões mais graves são as do tipo B (fraturas em “livro aberto”) abertura do anel pélvico.
- Na avaliação do pct politraumatizado, a presença de fratura pélvica deve ser suspeitada em todos os casos com instabilidade hemodinâmica importante ou que apresente contusão e equimoses em região pélvica.
- A radiografia simples em AP no momento do exame primário identifica a fratura com clareza e permite iniciar o planejamento terapêutico.
- Fraturas estáveis (tipo I) não são abordadas cirurgicamente, sendo tratadas com repouso no leito. As fraturas instáveis (tipos II e III) necessitam de tratamento cirúrgico.
TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
- Consiste em lesões de grandes vasos localizados no retroperitônio e nos mesentérios (vasos mesentéricos superiores e inferiores).
- Como os grandes vasos estão situados em retroperitônio, em um primeiro momento tecidos retroperitoneais podem tamponar o sangramento decorrente da lesão vascular, fenômeno que determina a formação de um hematoma retroperitoneal. Com base na localização do hematoma, podemos antecipar qual vaso foi lesado, assim como a conduta adequada a ser traçada.
· Tratamento
- Hematomas da zona I são considerados graves, demandando abordagem cirúrgica imediata no momento de seu ddo.
-Hematomas da zona 2 ocasionados por trauma penetrante devem sempre ser abordados cirurgicamente. Se o hematoma tiver sido diagnosticado durante uma laparotomia ou identificado em um exame complementar, não deve ser explorado, a menos que apresente aumento de seu volume ou sangramento ativo.
- Hematomas da zona 3, de forma geral, não deve ser explorado cirurgicamente, já que seu “destamponamento” determina intenso sangramento, na maioria das vezes fatal.
CIRURGIA PARA O CONTROLE DO DANO (CCD)
- Representa uma nova abordagem em casos graves, com lesões multiorgânicas, que apresentam grandes perdas volêmicas.
- A CCD envolve inicialmente uma laparotomia abreviada, com controle vascular rápido (através de ligadura, tamponamento com compressas ou embolização angiográfica) somado a ressecção ou sutura de lesões orgânicas (atenuando a contaminação peritoneal), sem realização de anastomoses ou reconstruções complexas. Em seguida, o abdome é fechado temporariamente ou mantido em peritoneostomia (a parede abdominal não é fechada, sendo apenas protegida com utilização de barreiras plásticas) e o paciente é enviado à Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
- Com os cuidados intensivos por 48 a 72 horas, a hipotermia é corrigida, assim como as alterações de temperatura corpórea, os distúrbios metabólicos, as alterações hemodinâmicas e as disfunções na coagulação.
- Após esse período de cuidados intensivos, o paciente retorna ao centro cirúrgico para a realização do reparo definitivo das lesões – a reoperação planejada.
SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL (SCA)
- Decorrente da elevação da pressão intra-abdominal (PIA).
- Pode ser em decorrência de:
(1) Reposições volêmicas importantes durante a reanimação, com transudação de líquidos e edema de alças;
(2) Ascite;
(3) Hematomas volumosos;
(4) Presença de compressas de tamponamento.
- O período de tto em UTI em pcts submetidos à CCD é o momento crítico para o surgimento da SCA.
- Ddo: medida indireta da PIA (medida da pressão intravesical.
· Tratamento
- PIA > 20 mmHg deve ser manejada inicialmente com uso criterioso de volume e drenagem de coleções intra-abdominais. Caso exista disfunção orgânica (alterações ventilatórias, oligúria etc.), está indicada a laparotomia descompressiva. Na presença de TCE grave ou HIC de outra etiologia, a laparotomia descompressiva também deve ser realizada, mesmo na ausência de falência orgânica.
- Em níveis de PIA > 25mmHg, a laparotomia descompressiva está sempre indicada.