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ABORDAGENS EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO

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ABORDAGENS EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO
DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES
HIPERTENSÃO
· A hipertensão leve/estágio 1 (pressão arterial sistólica ↓160 mmHg ou diastólica ↓100 mmHg – paciente ASA II) geralmente não limita a realização da cirurgia bucal, tanto eletiva quanto de urgência. O manejo deste paciente inclui o uso de um protocolo de redução de ansiedade e o monitoramento dos sinais vitais.
1. Aferir a PA antes de iniciar o procedimento;
2. Aferir novamente 5 minutos após a injeção anestésica (que não poderá ultrapassar a dose de 0,04 mg de adrenalina/consulta)*;
3. Se não houver alteração da PA, poderemos dar continuidade ao procedimento.
* 4,4 tubetes com adrenalina 1:200.000 ou 2,2 tubetes com adrenalina 1:100.000 ou 1 tubete com adrenalina 1:50.000.
· No caso de pacientes com hipertensão moderada/estágio 2 (pressão arterial sistólica ↓180 mmHg ou diastólica ↓110 mmHg – paciente ASA III), a cirurgia eletiva (como, por exemplo, remoção cirúrgica de terceiro molar) só deverá ser realizada após consulta com médico de referência. Assim, o controle da pressão arterial pode ser feito e o paciente classificado como ASA III poderá ser classificado como ASA II. Nos casos de cirurgia de urgência (por exemplo, extração dentária por dor), a cirurgia poderá ser realizada, mas com maior cautela, seguindo o monitoramento descrito no quadro acima e o protocolo de controle de ansiedade 1.
· A cirurgia bucal eletiva em pacientes com hipertensão grave/estágio 3 (pressão arterial sistólica ↑180 mmHg e diastólica ↑110 mmHg) deve ser adiada até que a pressão esteja controlada. Uma cirurgia bucal de emergência em pacientes hipertensos graves deve ser realizada em um ambiente muito bem controlado ou em um hospital, para permitir que o paciente seja cuidadosamente monitorado durante a intervenção.
O QUE É UM PROTOCOLO DE REDUÇÃO DE ANSIEDADE?
Série de ações que propicie acolhimento ao paciente. Um ambiente tranquilo, onde o paciente se sinta à vontade, uma conversa calma e esclarecedora, anestesia local realizada de forma cautelosa e criação de vínculo com o paciente são alguns dos exemplos. Em casos extremos, pode-se fazer o uso de medicações ansiolíticas (ex: midazolam e diazepam).
· Em casos de pacientes com hipertensão leve/estágio 1 ou moderada/estágio 2, muitas vezes, não há contraindicação do uso de vasoconstritores e sim, indicação de redução de vasoconstritor e realização de protocolo de redução de ansiedade.
POR QUÊ? A liberação de adrenalina endógena do paciente causada pela ansiedade e pela sensação de dor é extremamente danosa nestes casos e muito mais prejudicial para o paciente que a utilização reduzida de vasoconstritor. Utilizar a dose de 0,04 mg de adrenalina/consulta é seguro e permite analgesia adequada para que o paciente não libere quantidades elevadas de adrenalina endógena.
DISRITMIAS
· A disritmia é qualquer alteração do ritmo cardíaco e/ou da frequência cardíaca. Pacientes que são propensos a sofrerem ou sofrem de disritmias cardíacas geralmente possuem história de doença cardíaca isquêmica e necessitam de modificações no protocolo de tratamento odontológico.
· Limitar a dose de adrenalina por consulta a 0,04mg é uma das medidas (4,4 tubetes com adrenalina 1:200.000 ou 2,2 tubetes com adrenalina 1:100.000 ou 1 tubete com adrenalina 1:50.000). Além disso, esses pacientes podem fazer uso de anticoagulantes ou serem portadores de um marcapasso cardíaco permanente.
· Os marcapassos não são contraindicações para a cirurgia bucal e não existem evidências que demonstrem a necessidade de profilaxia antibiótica em pacientes portadores de marcapasso. Equipamentos elétricos, como bisturi elétrico ou os que emanam micro-ondas, não devem ser utilizados próximos do paciente ou devem ser reprogramados previamente.
· Assim como outros pacientes sistemicamente comprometidos, os sinais vitais desse paciente devem ser monitorados cuidadosamente.
ANGINA PECTORIS
· É uma dor causada pela obstrução do suprimento arterial para o coração. Esta obstrução leva a uma discrepância entre a demanda de oxigênio requisitada pelo coração e a capacidade das artérias coronárias em supri-la.
· A maior demanda de oxigênio pelo coração pode estar aumentada, por exemplo, por exercício, ansiedade ou durante a digestão de uma grande refeição.
· O cirurgião-dentista tem a responsabilidade de utilizar todas as medidas preventivas disponíveis ao tratar o paciente que possui história de angina, de forma a reduzir a possibilidade de que um procedimento cirúrgico que desencadeie um episódio de angina:
· Obter uma cuidadosa história sobre a angina do paciente (saber a frequência, a duração e a gravidade da angina, a resposta aos medicamentos ou atividade diminuída e quais episódios que já causaram angina)
· O médico do paciente deve ser consultado.
· Se a angina ocorre somente durante exercícios moderados a intensos e responder facilmente às medicações, os procedimentos cirúrgicos bucais podem ser realizados.
· Entretanto, se o episódio de angina ocorrer durante exercícios mínimos, se várias doses de medicações orais são necessárias para aliviar o desconforto torácico ou se o paciente possui angina instável (que se manifesta em repouso ou piora significativa), a cirurgia eletiva deve ser adiada até que uma consulta médica seja realizada.
· Ter disponível, no consultório ou na unidade de saúde, medicamentos para alívio dos sintomas de angina como: dinitrato de isossorbida ou spray de nitroglicerina.
Protocolo de atendimento para pacientes com história de angina:
1. Consultar o médico do paciente.
2. Usar protocolo de redução de ansiedade.
3. Ter comprimidos (dinitrato de isossorbida) ou spray (nitroglicerina) disponíveis.
4. Não atender o paciente após uma grande refeição (como o almoço, por exemplo).
5. Assegurar uma anestesia local efetiva antes de iniciar a cirurgia e limitar a quantidade de adrenalina (máximo de 0,04 mg*). O paciente não poderá sentir dor, pois isto poderá desencadear um episódio de angina.
6. Monitorar rigorosamente os sinais vitais.
7. Manter contato verbal com o paciente durante todo o procedimento.
* 4,4 tub com adrenalina 1:200.000 ou 2,2 tub com adrenalina 1:100.000 ou 1 tub com adrenalina 1:50.000.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA)
· A insuficiência cardíaca congestiva ocorre quando o miocárdio doente se torna incapaz de corresponder ao débito cardíaco exigido pelo corpo ou quando uma demanda excessiva é exigida do miocárdio normal.
· Os sintomas da insuficiência cardíaca congestiva incluem ortopneia (distúrbio respiratório que causa encurtamento da respiração quando o paciente está em posição supina), dispneia noturna paroxística (dificuldade respiratória 1 ou 2 horas após assumir a posição supina) e edema nos tornozelos.
· Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva compensada por dieta e tratamento medicamentoso podem realizar cirurgia bucal ambulatorial com segurança. Um protocolo redutor de ansiedade e suplementação com oxigênio são úteis. Os pacientes com ortopneia não devem ser colocados na posição
· supina durante qualquer procedimento.
· A cirurgia para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não compensada deve ser adiada até que a compensação seja alcançada ou que os procedimentos possam ser realizados em ambiente hospitalar.
Protocolo de atendimento para paciente com insuficiência cardíaca congestiva:
1. Adiar o tratamento odontológico até que a função cardíaca tenha melhorado e o médico acredite que o tratamento seja possível.
2. Conferir quais as medicações que o paciente utiliza.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Evitar a posição supina.
5. Limitar a dose de adrenalina a 0,04mg/consulta*.
* 4,4 tub com adrenalina 1:200.000 ou 2,2 tub com adrenalina 1:100.000 ou 1 tub com adrenalina 1:50.000.
INFARTO DO MIOCÁRDIO
· A abordagem cirúrgica de um paciente que teve um infarto inicia-se com uma consulta ao médico do paciente. Geralmente, recomenda-se que os procedimentos cirúrgicos eletivos sejam adiados até pelo menos 6 meses após o infarto.· O risco de ocorrer um novo infarto diminui ao máximo por cerca de 6 meses, especialmente se o paciente estiver realizando um acompanhamento adequado.
· Após 6 meses do infarto do miocárdio, o tratamento do paciente é semelhante ao de um paciente com angina.
Protocolo de atendimento para paciente com história de infarto do miocárdio:
1. Consultar o médico do paciente.
2. Conferir quais medicações que o paciente utiliza, especialmente anticoagulantes.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Ter comprimidos (dinitrato de isossorbida) ou spray (nitroglicerina) disponíveis.
5. Assegurar uma anestesia local efetiva antes de iniciar a cirurgia e limitar a quantidade de adrenalina (máximo de 0,04 mg*).
6. Monitorar rigorosamente os sinais vitais.
7. Manter contato verbal com o paciente durante todo o procedimento.
* 4,4 tub com adrenalina 1:200.000 ou 2,2 tub com adrenalina 1:100.000 ou 1 tub com adrenalina 1:50.000.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
· Pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral são sempre suscetíveis a novos acidentes neurovasculares. Assim como no infarto do miocárdio, a realização de anestesia local e procedimento cirúrgico oral menor em um paciente que teve AVC inicia-se com uma consulta ao médico do paciente. 
· Geralmente, recomenda-se que os procedimentos cirúrgicos eletivos maiores sejam adiados até pelo menos 6 meses após o AVC.
Protocolo de atendimento para paciente com história de AVC:
1. Consultar o médico do paciente.
2. Conferir quais as medicações que o paciente utiliza.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Assegurar uma anestesia local efetiva antes de iniciar a cirurgia.
5. Monitorar rigorosamente os sinais vitais.
COMO IDENTIFICAR UM AVC?
Os principais sinais de alerta para qualquer tipo de AVC são:
- Fraqueza ou formigamento na face, no braço ou na perna, especialmente em um lado do corpo.
- Confusão mental.
- Alteração da fala ou compreensão.
- Alteração na visão (em um ou ambos os olhos).
- Alteração do equilíbrio, coordenação, tontura ou alteração no andar.
- Dor de cabeça súbita, intensa, sem causa aparente.
COMO AGIR?
S orriso – observar se a boca está torta
A braço – pedir para levantar o braço e notar dificuldade de realizar o movimento
M ensagem – atentar para alterações de fala e de compreensão
U rgente – ligar para 192 (SAMU – serviço de atendimento médico de urgência)
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS
DIABETES MELITO
· O diabetes é causado pela subprodução de insulina ou pela resistência dos receptores de insulina. O diabetes é dividido em diabetes insulino-dependente (tipo 1) e diabetes não-insulino-dependente (tipo 2).
· Os procedimentos cirúrgicos devem ser realizados no início do dia, utilizando-se um programa de redução de ansiedade. O paciente deve ser instruído a fazer uma refeição normal e a fazer uso normal de suas medicações. Além disso, é extremamente importante realizarmos ou solicitarmos a aferição de glicose do paciente antes de qualquer intervenção cirúrgica, pois a descompensação irá contraindicar o procedimento.
· Ainda, anestésicos com adrenalina devem ser evitados, mesmo em pacientes com a doença compensada. A adrenalina provoca a quebra de glicogênio em glicose, podendo resultar em hiperglicemia. Por isso, tende-se a escolher a prilocaína com felipressina ou mepicavaína sem vasoconstritor.
· As pessoas com diabetes bem controlado não são mais suscetíveis a infecções do que as pessoas que não têm diabetes, mas elas têm maior dificuldade de conter as infecções. A dificuldade em controlar infecções é mais significativa nas pessoas com diabetes não controlado. Portanto, uma cirurgia bucal eletiva deve ser adiada em pacientes com diabetes não controlado até que essa alteração esteja corrigida.
Protocolo de atendimento para paciente com diabetes:
1. Adiar a cirurgia até que o diabetes esteja controlado e consultar o médico do paciente anteriormente a qualquer procedimento.
2. Agendar uma consulta de manhã e evitar consultas longas.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Monitorar sinais vitais e sinais de hipoglicemia antes, durante e após a cirurgia.
5. Manter a comunicação verbal com o paciente durante a cirurgia.
6. Orientar o paciente a tomar o seu desjejum normal antes da cirurgia e tomar a dose usual de insulina.
HIPERTIREOIDISMO
· Os pacientes com doença na glândula tireoide tratada podem submeter-se a cirurgia bucal com segurança. Entretanto, pacientes com evidência clínica de hipertireoidismo ou com hipertireoidismo não tratado possuem contraindicação no uso de adrenalina.
· SINAIS CLÍNICOS INICIAIS DE HIPERTIREOIDISMO: cabelos finos e quebradiços, hiperpigmentação cutânea, sudorese excessiva, taquicardia, palpitação, perda de peso, instabilidade emocional, exoftalmia (globo ocular saliente) e edema na região na tireóide.
Protocolo de atendimento do paciente com hipertireoidismo:
1. Adiar a cirurgia até que a disfunção da glândula tireoide esteja controlada.
2. Monitorar os sinais vitais.
3. Limitar a quantidade de epinefrina utilizada.
INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL
· As doenças do córtex suprarrenal podem causar insuficiência suprarrenal.
· Os sintomas da insuficiência suprarrenal primária incluem fraqueza, perda de peso, fadiga e hiperpigmentação cutânea e das mucosas.
· No entanto, a causa mais comum de insuficiência suprarrenal é a administração crônica de corticosteroides (insuficiência suprarrenal secundária). Muitas vezes, os pacientes que ingerem corticosteroides regularmente apresentam “faces em forma de lua”, “giba de búfalo” e uma pele fina e translúcida. A sua incapacidade de aumentar os níveis de corticoide endógeno em resposta ao estresse fisiológico pode fazer com que se tornem hipotensos, sujeitos à síncope, nauseados e febris durante a cirurgia bucal prolongada. 
· O médico do paciente deve ser consultado em relação à necessidade de uma suplementação com esteroides. Em geral, os procedimentos menos invasivos necessitam somente de um protocolo de redução de ansiedade. Dessa forma, os esteroides suplementares não são necessários para a maioria dos procedimentos odontológicos.
DISTÚRBIOS PULMONARES
ASMA
· A asma se caracteriza por episódios de estreitamento das vias aéreas menores, o que produz sibilo (ruído característico da asma, semelhante a um assobio agudo) e dispneia (dificuldade de respirar caracterizada por respiração rápida e curta) a partir da estimulação emocional, imunológica, infecciosa e química.
· Os pacientes com asma devem ser questionados em relação aos fatores desencadeantes, frequência e gravidade dos ataques, medicações utilizadas e a resposta aos medicamentos.
· A cirurgia bucal eletiva deve ser adiada se uma infecção do trato respiratório ou sibilo estiverem presentes.
· Quando a cirurgia for realizada, um protocolo de redução de ansiedade deve ser seguido, pois a ansiedade poderá ser o ponto gatilho para o início de uma crise de asma. Se o paciente fizer uso de esteroides, devemos encaminhar o paciente para uma consulta com seu médico de referência para que o mesmo possa avaliar uma possível suplementação com corticosteroides durante o período transoperatório.
· A bomba de inalação pessoal do paciente deve estar disponível durante a cirurgia e fármacos como epinefrina injetável devem constar em um kit para emergências do consultório ou unidade de saúde.
· O uso de AINES (anti-inflamatórios não esteroidais) deve ser evitado porque frequentemente eles precipitam ataque de asma em indivíduos sensíveis.
Protocolo de atendimento para paciente asmático:
1. Adiar o tratamento odontológico até que asma esteja bem controlada e o paciente não tenha sinais de infecção no trato respiratório.
2. Auscultar o tórax bilateralmente com estetoscópio para detectar ruídos.
3. Se o paciente faz ou fez uso crônico de costicosteróides, entrar em contato com o médico de referência para ver a necessidade de realizar profilaxia antibiótica.
4. Usar protocolo de redução de ansiedade.
6. Manter um inalador com broncodilatador facilmente acessível.
7. Evitar o uso de fármacos anti-inflamatóriosnão-esteroidais em pacientes suscetíveis.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
· A DPOC é a obstrução da passagem do ar pelos pulmões e geralmente é causada por uma exposição de longo prazo a irritantes pulmonares, como por exemplo a fumaça do cigarro.
· Estes pacientes frequentemente se tornam dispneicos durante exercícios leves a moderados, possuem tosse crônica e podem emitir ruídos durante a respiração.
· Quando pacientes com DPOC que fazem uso de corticosteroides precisam de tratamento odontológico, o cirurgião-dentista deve entrar em contato com o médico de referência do paciente e considerar o uso de suplementação adicional antes de uma cirurgia bucal. Sedativos, hipnóticos e narcóticos que deprimem a
· respiração devem ser evitados.
· Os pacientes podem precisar ser mantidos sentados em uma posição ereta na cadeira odontológica para serem capazes de lidar com a secreção pulmonar comumente abundante. Por fim, não se deve utilizar suplementação com oxigênio em pacientes com DPOC grave durante a cirurgia, a menos que o médico
· recomende.
Protocolo de atendimento para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica: 
1. Adiar o tratamento até que a função pulmonar tenha melhorado.
2. Usar um protocolo de redução de ansiedade, mas evitar o uso de depressores respiratórios (ex: diazepam).
3. Se o paciente faz uso crônico de corticosteróides, tratá-lo como se fosse um paciente com insuficiência suprarrenal (descrito nos distúrbios endócrinos).
4. Evitar colocar o paciente na posição supina até se certificar que ele possa tolerá-la.
5. Manter um inalador com broncodilatador em local acessível.
6. Monitorar de perto as frequências respiratória e cardíaca.
7. Agendar o paciente para o período da tarde para permitir a eliminação de secreções.
DISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOS
COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS
· Os pacientes com distúrbios sanguíneos hereditários geralmente estão cientes do seu problema, permitindo ao clínico tomar as precauções necessárias antes de qualquer procedimento cirúrgico. No entanto, em muitos pacientes o sangramento prolongado após a extração dentária pode ser a primeira evidência de que existe um distúrbio sanguíneo. A história de epistaxe (sangramento nasal), formação fácil de hematomas, sangramento menstrual intenso e sangramento espontâneo devem alertar o cirurgião-dentista para a possibilidade de realização de uma investigação laboratorial da coagulação antes da cirurgia.
· Quantos aos exames de sangue que devemos estar atentos, temos:
- Tempo de protrombina (avalia a via extrínseca da coagulação, determinando a tendência de coagulação do sangue).
- Tempo de tromboplastina parcial (avalia a eficiência da via intrínseca para formação do coágulo de fibrina).
- INR (relação entre o tempo de protrombina do paciente e um valor padrão deste tempo).
VALORES DE REFERÊNCIA:
Tempo de protrombina (TP): 10 e 14 segundos
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa): 25 a 34 segundos
INR: 1
· Se houver suspeita de uma coagulopatia, o médico de referência do paciente ou um médico-hematologista deve ser consultado para que seja realizado o diagnóstico e tratamento adequado.
· O tratamento de pacientes com coagulopatias que necessitam de cirurgia bucal depende da natureza do problema hematológico:
- DEFICIÊNCIAS DE FATORES ESPECÍFICOS (HEMOFILIA A, B OU C OU DOENÇA DE VON WILLEBRAND): geralmente são tratadas com a administração perioperatória de um fator de reposição e pelo uso de agentes antifibrinolíticos (condutas definidas pelo médico do paciente).
- DEFICIÊNCIA PLAQUETÁRIA QUANTITATIVA: pode ser um problema cíclico e o médico irá orientar quanto ao tempo adequado para a cirurgia eletiva. Os pacientes com contagem baixa de plaquetas crônica podem precisar de transfusões. Nestes casos, a anestesia local deve ser administrada por infiltração local, em vez
de bloqueio regional, para diminuir a possibilidade de lesão a grandes vasos, o que pode levar a um sangramento prolongado após a injeção e à formação de hematoma.
· DICA: considerar o uso de substâncias tópicas promotoras da coagulação nas feridas bucais (como gelatinas e selantes de fibrina ou trombina, cera para osso, esponja hemostática).
· Além disso, o cirurgião-dentista deverá orientar cautelosamente as orientações pós-operatórias, para evitar o deslocamento do coágulo sanguíneo e o início de um processo hemorrágico.
Protocolo de atendimento para paciente com coagulopatia:
1. Adiar a cirurgia até que o médico seja consultado.
2. Obter testes de coagulação (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, INR e contagem de plaquetas).
3. Entrar em contato com o médico de referência, principalmente para que ele atue conjuntamente nos casos onde há necessidade de transfusão plaquetária ou reposição de fator.
4. Utilizar substâncias coagulantes tópicas, suturas em massa e curativos compressivos (como a compressão pós-operatória com gaze).
5. Monitorar a ferida por 2 horas para assegurar que um bom coágulo inicial se formou.
6. Instruir o paciente sobre como prevenir o deslocamento do coágulo (não realizar exercícios físicos, não se expor ao calor e ao sol, realizar repouso absoluto por 48 horas, realizar alimentação líquida/pastosa nos primeiros dias pós-operatórios e aplicação de gelo nas primeiras 24 horas).
7. Orientar o paciente sobre o que fazer se o sangramento recomeçar.
8. Evitar a prescrição de fármacos anti-inflamatórios, pois irão retardar o processo de cicatrização, tão necessário nestes pacientes.
TERAPÊUTICA ANTICOAGULANTE
· Estes fármacos podem ser utilizados por pacientes com necessidade anticoagulação, por pacientes que realizam hemodiálise ou podem ser administrados por outro motivo e gerarem efeitos anticoagulantes de forma secundária (como é comum nos casos de uso do ácido acetilsalicílico).
· Fármacos como o ácido acetilsalicílico (AAS), geralmente, não necessitam ser interrompidos.
· Pacientes que fazem uso de heparina normalmente têm sua cirurgia adiada até que a heparina circulante esteja inativa (6 horas se a heparina for de administração intravenosa e 24 horas se a heparina for de administração subcutânea). O sulfato de protamina, que reverte os efeitos da heparina, também pode ser utilizado se houver a necessidade da realização de uma cirurgia bucal de emergência que não pode esperar até que a heparina seja naturalmente inativada.
· Os pacientes que fazem uso de varfarina deverão ter um estreita relação entre o médico e o cirurgião-dentista. Normalmente, a conduta é a interrupção do uso de varfarina de 2 a 5 dias antes da cirurgia planejada. Mas isto deverá ser definido pelo médico do paciente. Ainda, na manhã da cirurgia, o valor do INR deve ser conferido:
- Se o INR estiver entre 0 e 3, a cirurgia bucal pode ser realizada.
- Se o INR estiver maior que 3, a cirurgia deve ser adiada até que se aproxime de 3.
· Além disso, devem ser colocadas substâncias trombogênicas na ferida cirúrgica e o paciente deve ser bem orientado quanto ao período pós-operatório. O tratamento com varfarina pode ser reiniciado um dia após a cirurgia, dependendo do trauma cirúrgico e da pactuação com o médico do paciente.
Protocolo de atendimento para pacientes que fazem uso de AAS ou outro fármaco inibidor plaquetário:
1. Consultar médico do paciente para verificar se há necessidade de interromper o uso.
2. Se indicado, adiar a cirurgia até que os fármacos inibidores plaquetários tenham sido interrompidos.
3. Tomar medidas extras, durante e após a cirurgia, para auxiliar a formação do coágulo e sua retenção.
4. Reiniciar a terapia medicamentosa no dia seguinte à cirurgia se o paciente não apresentar nenhum sangramento.
Protocolo de atendimento para pacientes que fazem uso de Heparina:
1. Consultar o médico do paciente para determinar a segurança da interrupção da heparina pelo período perioperatório.
2. Se o INR estiver ↓ que 3,0, agendar procedimento e passar para o passo 5.
Se o INR estiver ↑ que 3,0, passar para o passo 3.
3. Interromper o uso da heparina de acordo com a recomendação médica. A cirurgia poderá ser realizadaapós pelo menos 6 horas de interrupção da medicação.
4. Conferir o INR e realizar a cirurgia quando o mesmo estiver ↓3,0.
5. Tomar precauções extras, durante e após a cirurgia, para auxiliar a formação do coágulo e sua retenção 
6. Reiniciar o uso de heparina assim que um bom coágulo tenha se formado.
Protocolo de atendimento para pacientes que fazem uso de Varfarina:
1. Consultar o médico do paciente.
2. Solicitar exame INR.
3. Se o INR estiver ↓ que 3,0, agendar procedimento e passar para o passo 6.
Se o INR estiver ↑ que 3,0, passar para o passo 4.
4. Interromper o uso da varfarina de acordo com a recomendação médica.
5. Conferir o INR diariamente e realizar a cirurgia no dia em que o INR estiver ↓3,0.
6. Tomar precauções extras, durante e após a cirurgia, para auxiliar a formação do coágulo e sua retenção.
7. Reiniciar a varfarina no dia da cirurgia.
· Se o médico achar que não é seguro permitir que o INR diminua, o paciente deve ser hospitalizado para realizar a “ponte de heparina” (conversão da anticoagulação com varfarina para heparina).
Recomendações de abordagens frente a pacientes com distúrbios hematológicos:
Em todos os casos que envolvem pacientes com distúrbios hematológicos, devemos ter a seguinte atuação durante o procedimento cirúrgico:
- Realizar suturas em massa (aplicar uma maior quantidade pontos de sutura para melhor estabilização do coágulo).
- Aplicar curativos compressivos (como a compressão pós-operatória com gaze).
- Ter disponível substâncias coagulantes tópicas (como esponjas hemostáticas, cera para osso, gelatinas e selantes de fibrina ou trombina).
- Monitorar a ferida por 2 horas para assegurar a formação inicial do coágulo.
- Instruir o paciente sobre como prevenir o deslocamento do coágulo (não realizar exercícios físicos, não se expor ao calor e ao sol, realizar repouso absoluto por 48 horas, realizar alimentação líquida/pastosa nos primeiros dias pós-operatórios e aplicação de gelo nas primeiras 24 horas).
DISTÚRBIOS RENAIS E HEPÁTICOS
INSUFICIÊNCIA RENAL
· Os pacientes com insuficiência renal necessitam de diálise renal periódica. As cirurgias odontológicas eletivas devem ser realizadas no dia posterior à diálise e em combinação com o médico de referência. Isso permite que a heparina (anticoagulante) usada durante a diálise seja metabolizada. Além disso, o médico
· poderá solicitar antibioticoterapia profilática.
· Os fármacos nefrotóxicos ou que dependem de metabolização/excreção renal* devem ser evitados ou utilizados em doses reduzidas para evitar toxicidade sistêmica.
Protocolo de atendimento para paciente com insuficiência renal e de pacientes que realizam hemodiálise:
1. Atenção ao uso de fármacos*.
2. Adiar o tratamento odontológico até 1 dia após a diálise.
3. Consultar o médico a respeito do uso de profilaxia antibiótica.
4. Monitorar a pressão sanguínea e a frequência cardíaca.
* FÁRMACOS NEFROTÓXICOS: ibuprofeno, AAS, cetoprofeno, diclofenaco, naproxeno, omeprazol, penicilinas e cefalosporinas.
DISTÚRBIOS HEPÁTICOS
· O paciente com lesões hepáticas graves (resultantes de doenças infecciosas, abuso de álcool ou congestão vascular/biliar) necessita de cuidados especiais antes da cirurgia odontológica ser realizada. Cada paciente deverá ser avaliado de forma particular, visto que a gravidade do distúrbio hepático é variável. Ainda, alguns distúrbios hematológicos podem estar associados a estes pacientes e, por isso, a solicitação de exames sanguíneos é bastante importante. 
· Pode haver a necessidade de reduzir a dose ou evitar o uso de fármacos que sofram metabolização hepática*.
Protocolo de atendimento do paciente com insuficiência Hepática:
1. Dialogar com médico de referência e descobrir a causa dos problemas hepáticos.
2. Atenção ao uso de fármacos*.
3. Solicitar exames para investigar distúrbios sanguíneos (contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, INR e vitamina K).
4. Evitar situações em que o paciente possa deglutir grandes quantidades de sangue.
* FÁRMACOS HEPATOTÓXICOS: nimesulida, amoxicilina associada ao ácido clavulânico, eritromicina, diclofenaco e ibuprofeno.
PACIENTES TRANSPLANTADOS
· O paciente transplantado geralmente utiliza uma variedade de fármacos para preservar a função do tecido transplantado. Esses pacientes recebem corticosteroides e podem precisar de corticosteroides suplementares no período transoperatório. A maioria desses pacientes também faz uso de agentes imunossupressores, que podem fazer com que infecções se tornem mais graves.
· Assim, o uso de antibióticos e hospitalização precoce normalmente são utilizados. O médico do paciente deve ser consultado em relação à necessidade da utilização de profilaxia antibiótica.
· A ciclosporina A, um fármaco imunossupressor administrado após o transplante de órgãos, pode causar hiperplasia gengival. O cirurgião-dentista deve reconhecer esse problema para que não atribua erroneamente a hiperplasia gengival somente a problemas de higiene.
Protocolo de atendimento para pacientes transplantados:
1. Adiar o tratamento até que o médico do paciente libere;
2. Evitar o uso de fármacos tóxicos para o órgão transplantado*;
3. Considerar o uso de suplementação com corticosteroides, de acordo com a recomendação médica;
4. Estarmos atentos à presença de hiperplasia gengival induzida por ciclosporina A;
5. Considerar o uso profilático de antibióticos, particularmente para pacientes que fazem uso de agentes imunossupressores.
* FÁRMACOS NEFROTÓXICOS: ibuprofeno, AAS, cetoprofeno, diclofenaco, naproxeno, omeprazol, penicilinas e cefalosporinas.
* FÁRMACOS HEPATOTÓXICOS: nimesulida, amoxicilina associada ao ácido clavulânico, eritromicina, diclofenaco e ibuprofeno.
PACIENTES ONCOLÓGICOS
RADIOTERAPIA
· As complicações bucais da radioterapia podem ser classificadas como agudas e crônicas.
· Como exemplos de agudas, temos infecções oportunistas (como candidíase e herpes) e mucosite. Já nas crônicas, observamos diminuição da atividade funcional das glândulas (causando xerostomia e dificuldade de deglutição de alimentos), cárie de radiação, osteorradionecrose e trismo.
· Importante ressaltar que as manifestações bucais da radioterapia ocorrem somente nos casos de tratamento envolvendo cabeça e pescoço, quando as glândulas salivares e maxilares estão no campo de radiação. Sendo assim, é importante entrar em contato com a equipe médica responsável pela radioterapia para obter mais informações a respeito de como este tratamento está sendo ou foi conduzido.
QUIMIOTERAPIA
· Esta modalidade de tratamento poderá ter vários efeitos colaterais. Como os medicamentos são administrados na circulação sanguínea, seus efeitos são sistêmicos. Dessa forma, as possíveis complicações poderão ser notadas independentemente do local do corpo que apresente a origem primária do câncer.
· Como complicações agudas, temos hemorragias, infecções oportunistas (como candidíase e herpes), mucosite, xerostomia e perda de paladar. E, como sequelas crônicas, osteonecrose associada ao uso de medicamentos antirreabsortivos e alterações na odontogênese podem ser citadas.
ABORDAGEM DE ATENDIMENTO AO PACIENTE ONCOLÓGICO:
· Pelas múltiplas complicações que podem acometer a cavidade bucal, ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO radioterápico e/ou quimioterápico, a consulta odontológica preventiva é essencial.
· Exame clínico e radiográfico.
· Avaliar doença periodontal, doença cárie e mucosas.
· Realizar todos tratamentos (exodontias, RAP e RASUB, selamento de cavidades e adaptação de próteses para que as mesmas não gerem úlceras nas mucosas).
· Abordagem preventiva (orientação de higiene oral e aplicação de flúor).
· As exodontias devem ser realizadas o mais rápido possível (para que a cicatrização e o reparo ocorram antes do início da terapia oncológica). Um cuidado especial deve ser direcionado ao procedimento, adotando uma técnica cirúrgica o mais atraumática possível e buscando o fechamento da ferida em primeira intenção, sempre que possível.
· O tempo mínimo ideal de intervalo entre a realização de exodontiae o início do tratamento oncológico é de 3 semanas. Sendo que o reparo ósseo completo só será obtido após 3 meses.
· DURANTE A TERAPIA ONCOLÓGICA, devemos realizar avaliação odontológica de forma frequente. O controle da higiene bucal, a prevenção de infecções oportunistas e o diagnóstico/tratamento precoce das sequelas bucais são primordiais na abordagem destes pacientes.
· Além de consultas odontológicas, podemos orientar o paciente a realizar: escovação dental com escova macia e pasta suave, bochechos com clorexidina aquosa 0,12%, uso de nistatina solução oral (3x/dia) e manutenção de lubrificação labial e bucal (beber água frequentemente, mascar chicletes sem açúcar, utilização de saliva artificial e utilização de hidratantes labiais como o dexpantenol).
· APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO, as consultas odontológicas deverão ser realizadas a cada 3 meses, pelo menos no primeiro ano pós-terapia. Nestes atendimentos, deveremos estar atentos ao controle de rotina (o mesmo realizado durante a terapia oncológica) e ao diagnóstico e tratamento das complicações tardias.
· Em muitos casos, observamos o desenvolvimento de cárie de radiação. Para isto, poderemos lançar mão de fluoretos e de tratamento restaurador. Para evitar que estas lesões evoluam, envolvam a polpa dentária e necessitem de tratamento endodôntico ou exodontia, devemos estar atentos às lesões iniciais e realizar o tratamento adequado das mesmas.
· Outra complicação bastante comum é o trismo. Neste caso, poderemos recomendar a realização de sessões de fisioterapia e exercícios de abertura bucal.
· Por fim, a osteonecrose ou a osteorradionecrose podem ocorrer durante ou após a terapia oncológica. Clinicamente, observamos exposição de tecido ósseo avascular, podendo ter secreção purulenta associada. Se ela for diagnosticada, recomenda-se o encaminhamento a um cirurgião buco-maxilo-facial, para que o mesmo possa realizar a abordagem em ambiente hospitalar de referência.
· Alguns dos tratamentos propostos são: irrigação com clorexidina aquosa 0,12%, antibioticoterapia, fotobiomodulação, oxigenoterapia hiperbárica (inalação de oxigênio puro em uma pressão maior que a pressão atmosférica, dentro de uma câmara hermeticamente fechada) e avaliação da necessidade de remoção dos sequestros ósseos.
EXODONTIAS APÓS TRATAMENTO ONCOLÓGICO
A contraindicação da realização de abordagens cirúrgicas se organiza da seguinte forma:
- Pacientes que realizaram radioterapia de cabeça e pescoço: deverão aguardar pelo menos 5 anos pós-tratamento oncológico para a realização de cirurgias eletivas.
- Paciente que realizaram quimioterapia: deverão aguardar a normalização da contagem celular e dos demais exames laboratoriais.
- Paciente que realizaram radioterapia de outra parte do corpo (que não cabeça e pescoço): deverão aguardar a normalização dos exames laboratoriais, mas não terão prejuízo na cicatrização dos tecidos moles e no reparo ósseo. 
· Caso seja necessário realizar exodontia de algum elemento dentário no período anterior ao recomendado, deveremos seguir o protocolo de atendimento para paciente em terapia oncológica descrito acima. Além disso, antes de realizarmos qualquer intervenção, é extremamente importante sabermos que a maior incidência de necrose óssea em paciente oncológico ocorre em mandíbula após radioterapia. Portanto, mesmo que os 5 anos pós-tratamento já tenham passado, devemos ter ciência da dose de radiação utilizada, do tempo da terapia e, principalmente, do campo de ação dela.
PACIENTES QUE FAZEM USO DE MEDICAÇÕES ANTIRREABSORTIVAS QUE PODEM INDUZIR OSTEONECROSE
· As medicações antirreabsortivas que podem induzir osteonecrose (MRONJ) são os bisfosfonatos (ex: alendronato, ibandronato, risedronato, pamidronato e zolendronato), anticorpos monoclonais (ex: denosumab) e antiangiogênicos (ex: bevacizumab). 
· A osteonecrose pode ser originada pela inibição da atividade osteoclástica, inflamação/infecção no local e inibição angiogênese.
ESTRATÉGIAS DE MANEJO:
1) Paciente prestes a iniciar tratamento endovenoso (EV) para terapia oncológica: minimizar o risco de desenvolver osteonecrose dos maxilares induzida por medicamentos (MRONJ), ou seja, realizar a consulta odontológica preventiva, onde serão realizados todos tratamentos necessários.
Assim como já descrito na etapa 1 do tratamento em pacientes oncológicos, se as condições sistêmicas permitirem, o início da terapia deve ser retardado até que a saúde bucal seja otimizada (no caso de exodontias, esperar 21 dias).
2) Paciente prestes a iniciar tratamento para osteoporose: devem ser informados sobre os potenciais riscos do MRONJ, uma vez que a terapêutica antirreabsortiva provavelmente excede 4 anos de tratamento. Também deverão realizar consulta preventiva e acompanhamento odontológico para que a doença cárie e periodontal sejam tratadas em suas fases iniciais.
3) Pacientes sem MRONJ e que fazem a terapia para câncer (medicação endovenosa): como citado na etapa 2 da terapia oncológica, os procedimentos de extração dentária são contraindicados. Apenas poderão ser realizados em caráter de urgência, conforme as recomendações descritas na terapia oncológica. A indicação de cessação medicamentosa antes da exodontia/lesão óssea para pacientes em TRATAMENTO DE CÂNCER possui dados escassos. Se a MRONJ se desenvolver, o oncologista pode considerar a interrupção da terapia antirreabsortiva até que ocorra o fechamento do tecido mole, dependendo do estágio da doença, mas isto deve ser definido pelo médico de referência do paciente.
4) Pacientes sem MRONJ e que fazem a terapia para osteoporose: também possuem risco de desenvolver MRONJ, mas em um grau muito menor do que aqueles tratados de forma endovenosa (como os pacientes que fazem terapia para câncer).
Nestes casos, uma opção é a cessação medicamentosa antes da exodontia/lesão óssea para pacientes em TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE: 2 meses antes e 3 meses após o procedimento é uma abordagem prudente para os pacientes em risco (história de exposição prolongada, ou seja, em uso da medicação há mais de 4 anos). A decisão por esta abordagem de tratamento deverá ser pactuada com o médico.
5) Desenvolvimento de MRONJ em pacientes que fazem terapia para câncer ou para osteoporose: encaminhamento ao cirurgião buco-maxilo-facial para tratamento em hospital de referência. Por fim, independentemente do tipo de medicação, do tempo e dos demais fatores de risco, devemos estar cientes que o atendimento odontológico preventivo anteriormente ao início da terapia medicamentosa é sempre a melhor recomendação.
Outro ponto importante de ser lembrado é o uso de câmara hiperbárica, a ozonioterapia e fotobiomodulação no tratamento destes pacientes. Pelo seu poder bactericida e de indução de reparação tecidual, procedimentos cirúrgicos aliados a estas terapias têm proporcionado resultados satisfatórios nestes pacientes.
GESTAÇÃO
· A primeira preocupação na realização de um tratamento odontológico em uma paciente grávida é a prevenção de lesões ao feto. As duas áreas do tratamento cirúrgico oral com potencial para criar danos fetais são: a radiografia odontológica e a administração de fármacos.
· A primeira opção é adiar qualquer cirurgia odontológica eletiva para depois do parto, evitando assim qualquer risco para o feto. No entanto, se a cirurgia for inadiável, alguns cuidados devem ser tomados para diminuir a exposição fetal a fatores teratogênicos, como a proteção adequada durante os exames de imagem e atentar à lista de medicações contraindicadas.
· Se possível, evitar abordagens no primeiro e terceiro trimestre de gravidez, ou seja, sempre dar preferência ao segundo trimestre.
· Caso opte-se pela realização de algum procedimento, os sinais vitais da paciente devem ser monitorados, com particular atenção para qualquer elevação da pressão arterial (um possível sinal de pré-eclâmpsia). A paciente pode necessitar de um posicionamento especial na cadeira odontológica, pois se for colocada em uma posição próxima da supina, o conteúdo uterino pode causar compressão, comprometendoo retorno venoso para o coração. Interrupções frequentes para permitir que a paciente esvazie a bexiga urinária são comumente necessárias devido à pressão fetal exercida sobre a bexiga urinária.
· Quando o assunto é anestesia local, temos maior segurança quando utilizamos lidocaína associada à epinefrina. Prilocaína e articaína não devem ser usadas, pois poderão estimular a metahemoglobinemia. Com relação aos vasoconstritores, noradrenalina e felipressina estão contraindicadas, a primeira possui um risco de diminuição da irrigação placentária e a segunda apresenta ações ocitócicas (aumento das contrações uterinas).
· No período pós-parto, a maior preocupação no atendimento odontológico se dá quanto à medicação utilizada e a possibilidade de transmissão ao bebê.

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