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ABORDAGENS EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO

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ABORDAGENS EM PACIENTES COM COMPROMETIMENTO SISTÊMICO
DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES
HIPERTENSÃO
· A hipertensão leve/estágio 1 (pressão arterial sistólica ↓160 mmHg ou diastólica ↓100 mmHg – paciente ASA II) geralmente não limita a realização da cirurgia bucal, tanto eletiva quanto de urgência. O manejo deste paciente inclui o uso de um protocolo de redução de ansiedade e o monitoramento dos sinais vitais.
1. Aferir a PA antes de iniciar o procedimento;
2. Aferir novamente 5 minutos após a injeção anestésica (que não poderá ultrapassar a dose de 0,04 mg de adrenalina/consulta)*;
3. Se não houver alteração da PA, poderemos dar continuidade ao procedimento.
* 4,4 tubetes com adrenalina 1:200.000 ou 2,2 tubetes com adrenalina 1:100.000 ou 1 tubete com adrenalina 1:50.000.
· No caso de pacientes com hipertensão moderada/estágio 2 (pressão arterial sistólica ↓180 mmHg ou diastólica ↓110 mmHg – paciente ASA III), a cirurgia eletiva (como, por exemplo, remoção cirúrgica de terceiro molar) só deverá ser realizada após consulta com médico de referência. Assim, o controle da pressão arterial pode ser feito e o paciente classificado como ASA III poderá ser classificado como ASA II. Nos casos de cirurgia de urgência (por exemplo, extração dentária por dor), a cirurgia poderá ser realizada, mas com maior cautela, seguindo o monitoramento descrito no quadro acima e o protocolo de controle de ansiedade 1.
· A cirurgia bucal eletiva em pacientes com hipertensão grave/estágio 3 (pressão arterial sistólica ↑180 mmHg e diastólica ↑110 mmHg) deve ser adiada até que a pressão esteja controlada. Uma cirurgia bucal de emergência em pacientes hipertensos graves deve ser realizada em um ambiente muito bem controlado ou em um hospital, para permitir que o paciente seja cuidadosamente monitorado durante a intervenção.
O QUE É UM PROTOCOLO DE REDUÇÃO DE ANSIEDADE?
Série de ações que propicie acolhimento ao paciente. Um ambiente tranquilo, onde o paciente se sinta à vontade, uma conversa calma e esclarecedora, anestesia local realizada de forma cautelosa e criação de vínculo com o paciente são alguns dos exemplos. Em casos extremos, pode-se fazer o uso de medicações ansiolíticas (ex: midazolam e diazepam).
· Em casos de pacientes com hipertensão leve/estágio 1 ou moderada/estágio 2, muitas vezes, não há contraindicação do uso de vasoconstritores e sim, indicação de redução de vasoconstritor e realização de protocolo de redução de ansiedade.
POR QUÊ? A liberação de adrenalina endógena do paciente causada pela ansiedade e pela sensação de dor é extremamente danosa nestes casos e muito mais prejudicial para o paciente que a utilização reduzida de vasoconstritor. Utilizar a dose de 0,04 mg de adrenalina/consulta é seguro e permite analgesia adequada para que o paciente não libere quantidades elevadas de adrenalina endógena.
DISRITMIAS
· A disritmia é qualquer alteração do ritmo cardíaco e/ou da frequência cardíaca. Pacientes que são propensos a sofrerem ou sofrem de disritmias cardíacas geralmente possuem história de doença cardíaca isquêmica e necessitam de modificações no protocolo de tratamento odontológico.
· Limitar a dose de adrenalina por consulta a 0,04mg é uma das medidas (4,4 tubetes com adrenalina 1:200.000 ou 2,2 tubetes com adrenalina 1:100.000 ou 1 tubete com adrenalina 1:50.000). Além disso, esses pacientes podem fazer uso de anticoagulantes ou serem portadores de um marcapasso cardíaco permanente.
· Os marcapassos não são contraindicações para a cirurgia bucal e não existem evidências que demonstrem a necessidade de profilaxia antibiótica em pacientes portadores de marcapasso. Equipamentos elétricos, como bisturi elétrico ou os que emanam micro-ondas, não devem ser utilizados próximos do paciente ou devem ser reprogramados previamente.
· Assim como outros pacientes sistemicamente comprometidos, os sinais vitais desse paciente devem ser monitorados cuidadosamente.
ANGINA PECTORIS
· É uma dor causada pela obstrução do suprimento arterial para o coração. Esta obstrução leva a uma discrepância entre a demanda de oxigênio requisitada pelo coração e a capacidade das artérias coronárias em supri-la.
· A maior demanda de oxigênio pelo coração pode estar aumentada, por exemplo, por exercício, ansiedade ou durante a digestão de uma grande refeição.
· O cirurgião-dentista tem a responsabilidade de utilizar todas as medidas preventivas disponíveis ao tratar o paciente que possui história de angina, de forma a reduzir a possibilidade de que um procedimento cirúrgico que desencadeie um episódio de angina:
· Obter uma cuidadosa história sobre a angina do paciente (saber a frequência, a duração e a gravidade da angina, a resposta aos medicamentos ou atividade diminuída e quais episódios que já causaram angina)
· O médico do paciente deve ser consultado.
· Se a angina ocorre somente durante exercícios moderados a intensos e responder facilmente às medicações, os procedimentos cirúrgicos bucais podem ser realizados.
· Entretanto, se o episódio de angina ocorrer durante exercícios mínimos, se várias doses de medicações orais são necessárias para aliviar o desconforto torácico ou se o paciente possui angina instável (que se manifesta em repouso ou piora significativa), a cirurgia eletiva deve ser adiada até que uma consulta médica seja realizada.
· Ter disponível, no consultório ou na unidade de saúde, medicamentos para alívio dos sintomas de angina como: dinitrato de isossorbida ou spray de nitroglicerina.
Protocolo de atendimento para pacientes com história de angina:
1. Consultar o médico do paciente.
2. Usar protocolo de redução de ansiedade.
3. Ter comprimidos (dinitrato de isossorbida) ou spray (nitroglicerina) disponíveis.
4. Não atender o paciente após uma grande refeição (como o almoço, por exemplo).
5. Assegurar uma anestesia local efetiva antes de iniciar a cirurgia e limitar a quantidade de adrenalina (máximo de 0,04 mg*). O paciente não poderá sentir dor, pois isto poderá desencadear um episódio de angina.
6. Monitorar rigorosamente os sinais vitais.
7. Manter contato verbal com o paciente durante todo o procedimento.
* 4,4 tub com adrenalina 1:200.000 ou 2,2 tub com adrenalina 1:100.000 ou 1 tub com adrenalina 1:50.000.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA)
· A insuficiência cardíaca congestiva ocorre quando o miocárdio doente se torna incapaz de corresponder ao débito cardíaco exigido pelo corpo ou quando uma demanda excessiva é exigida do miocárdio normal.
· Os sintomas da insuficiência cardíaca congestiva incluem ortopneia (distúrbio respiratório que causa encurtamento da respiração quando o paciente está em posição supina), dispneia noturna paroxística (dificuldade respiratória 1 ou 2 horas após assumir a posição supina) e edema nos tornozelos.
· Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva compensada por dieta e tratamento medicamentoso podem realizar cirurgia bucal ambulatorial com segurança. Um protocolo redutor de ansiedade e suplementação com oxigênio são úteis. Os pacientes com ortopneia não devem ser colocados na posição
· supina durante qualquer procedimento.
· A cirurgia para pacientes com cardiomiopatia hipertrófica não compensada deve ser adiada até que a compensação seja alcançada ou que os procedimentos possam ser realizados em ambiente hospitalar.
Protocolo de atendimento para paciente com insuficiência cardíaca congestiva:
1. Adiar o tratamento odontológico até que a função cardíaca tenha melhorado e o médico acredite que o tratamento seja possível.
2. Conferir quais as medicações que o paciente utiliza.
3. Usar um protocolo de redução de ansiedade.
4. Evitar a posição supina.
5. Limitar a dose de adrenalina a 0,04mg/consulta*.
* 4,4 tub com adrenalina 1:200.000 ou 2,2 tub com adrenalina 1:100.000 ou 1 tub com adrenalina 1:50.000.
INFARTO DO MIOCÁRDIO
· A abordagem cirúrgica de um paciente que teve um infarto inicia-se com uma consulta ao médico do paciente. Geralmente, recomenda-se que os procedimentos cirúrgicos eletivos sejam adiados até pelo menos 6 meses após o infarto.