Insuficiência Cardíaca

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Letícia Soares del Rio – T6 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
 
Caso: 
58 anos, falta de ar e inchaço nas pernas há 6 meses 
Falta de ar inicialmente aos grandes esforços e há 20 dias sente cansaço para atividades cotidianas 
Acorda com falta de ar, precisa dormir com 3 travesseiros 
Sente cansaço mesmo em repouso há 3 dias 
Tosse seca e chiado, principalmente à noite. Edema mmii, abdome e região genital 
Ganho de 10kg nos últimos 3 meses, tem HAS mal controlada, constipação intestinal, tabagista e etilista, 
HF de cardiopatia 
FR 28, FC 110, PA 10x6, REG, descorado, 
Estase jugular, ictus visível e palpável no 7º EICE em linha axilar anterior com 3 polpas digitais de 
extensão, B3, sopro sistólico em foco mitral que irradia para região axilar esquerda 
MV+ diminuídos em bases, estertor crepitante até o terço médio bilateralmente, uso de musculatura 
acessória 
Refluxo hepatojugular, ascite, abdome globoso, com edema, dor à palpação profunda de hipocôndrio D, 
fígado palpável à 10 cm do arco costal 
Edema em extremidades 4+ 
 
Ortopneia = falta de ar quando deita, a pessoa não consegue deitar 
Dispneia paroxística noturna = falta de ar no meio da noite, que faz com que a pessoa acorde 
Pode ser asma cardíaca (consequência da congestão) -> tosse e chiado 
Pode ter pego uma infecção respiratória que ajudou a piorar o quadro de dispneia 
Ictus: 4-5º EICE na linha hemiclavicular, 1-2 polpas digitais 
O ictus do paciente indica que o coração ta maior 
O sopro sistólico em foco mitral, indica que a valva mitral não ta fechando direito na sístole (pode ser por 
causa do aumento de tamanho do coração) 
 
Definição: 
Enfermidade progressiva desencadeada a partir de um insulto que acomete o m. cardíaco, com resultante 
perda de massa muscular, ou alternativamente, prejudica a habilidade desse miocárdio de gerar força e 
manter sua função contrátil adequada 
 
Epidemiologia: 
Grave problema de saúde publica 
50% de mortalidade em 5 anos 
75% dos pacientes com IC tem HAS 
Mais comum > 65 anos 
 
Critérios de Framinghan: 
➢ Critérios maiores 
Dispneia paroxística noturna, ortopneia 
Turgência de jugular 
Creptaçoes pulmonares 
Cardiomegalia à raio x tórax 
Edema agudo de pulmão 
Terceira bulha – galope 
Aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2O no AD) 
Refluxo hepatojugular 
Perda de 4kg em 5 dias em resposta ao tratamento 
➢ Critérios menores 
Edema de tornozelos bilateral 
Tosse noturna 
Dispneia e esforços ordinários 
Hepatomegalia 
Derrame pleural 
Diminuição da capacidade funcional em 1/3 da máxima registrada previamente 
Taquicardia (FC> 120) 
 
2 maiores ou 1 maior e 2 menores 
 
Exames complementares: 
• ECG 
 
• Raio x tórax 
Índice cardio torácico = divide o raio x no meio usando a traqueia como linha média, pega a 
distância da borda direita do coração até a linha média (A) e a distância da borda esquerda do 
coração até a linha média (B). A soma dessas duas distâncias tem que ser até metade do raio x (C) 
 
 
 
• Exames laboratoriais gerais 
Hemograma, eletrólitos, função renal, glicemia e Hb glicada, perfil lipídico, função hepática, urina I, 
função tireoidiana, troponina, CPK, sorologias, ácido úrico 
 
• BNP/NT pró BNP 
Biomarcadores usados no diagnóstco, prognóstico na mortalidade e hospitalização 
Níveis normais de BNP tem valor preditivo negativo de 95% para excluir IC descompensada 
Exame pode se elevar no sexo feminino, idosos e em algumas doenças, como insuficiência renal e 
pode diminuir em obesos 
Aumento de BNP = IC 
 
BNP Pró BNP Significado 
< 50 < 125 Afasta disfunção de VE 
< 100 < 300 ICC é improvável 
100-500 300-1800 Pode ser ICC 
> 500 > 1800 ICC descompesada 
 
Quando é ICC e proBNP é normal: 
Edema agudo de pulmão < 1h 
ICC por causas acima do VE: insuficiência mitral aguda, crônica assintomática, estenose mitral, mixoma 
Disfunção de VE em classe funcional 1 
Obesidade 
 
Ecocardiograma: 
Usado para avaliar anatomia e função cardíaca 
Bom exame para monitoramento das respostas às várias terapias (medicamentosas ou não) 
FEVE (fração de ejeção) < 50% já indica disfunção sistólica 
FEVE entre 40-49% = mid range -> já trata como disfunção ventricular 
Também usado para avaliar dissincronia ventricular para indicação de terapia de ressincronização 
Não vê coronária 
 
Avaliação da capacidade funcional – ergoespirometria: 
Usado para avaliação funcional, estratificação prognóstica, avaliação objetiva de classe funcional, além de 
fornecer informações importantes para a seleção de candidatos à transplante cardíaco 
Análise das concentrações de O2 e CO2 do ar expirado para quantificação precisa do consumo máximo 
de O2 (VO2 de pico) e limiar anaeróbico 
VO2 de pico abaixo de 10 ml/kg indica piora do prognostico 
 
Outros exames: 
RNM – avaliação morfológica e funcional do coração, visualização do pericárdio e grandes vasos 
Radioisótopos: avaliação da perfusão miocárdica e função de VE e VD 
Estudo hemodinâmico: investigação de doença coronariana, avaliação de candidatos a transplante 
cardíaco, auxilio na indicação de tratamento cirúrgico nas disfunções valvares e aneurismas ventriculares 
 
Classificação de IC em estágios: 
Estágios da IC Descrição 
A – paciente de alto risco Alto risco de desenvolver IC pela presença de condições 
clínicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade. 
Nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, 
miocárdio ou valvas cardíacas. Nenhum sinal ou sintoma 
B – disfunção ventricular assintomática Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural 
associada à IC, mas nunca exibiram sinais ou sintomas de IC 
C – IC sintomática Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC 
associados com cardiopatia estrutural subjacente 
D – IC refratária Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas acentuados 
de IC em repouso, apesar da terapia máxima. Requerem 
intervenções especializadas 
 
Classificação funcional: 
Grau 1 Assintomático. Atividade física usual não 
causa fadiga, dispneia ou palpitações 
95% - chance de sobrevida em 1 ano 
Grau 2 Discreta limitação à atividade física. Esses 
pacientes estão confortáveis no repouso, mas 
atividade física usual resulta em fadiga, 
palpitações, dispneia e angina 
80-90% 
Grau 3 Limitação significativa na atividade física 
apesar de estarem confortáveis no repouso. 
Sintomas em mínimos esforços 
55-65% 
Grau 4 Inabilidade em realizar qualquer atividade 
física sem desconforto, sintomas de 
insuficiência presentes até no repouso 
5-15% 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA DA IC 
 
Enfermidade progressiva desencadeada a partir de um insulto inicial que acomete o m. cardíaco, com 
resultante perda de massa muscular ou prejudica habilidade do miocárdio de gerar força e manter sua 
função contrátil adequada 
 
 
Pode ser silenciosa e insidiosa, como a expressão de uma cardiomiopatia hereditária ou um evento agudo 
e fulminante como IAM 
 
SRAA: 
Papel importante na manutenção da homeostase de sal e água, portanto, controle da PA e perfusão 
tecidual 
Aumento na produção de renina pelo aparelho justaglomerular por: 
1- Aumenta da atividade simpática estimula adrenorreceptores beta 1 do aparelho justaglomerular 
2- Ativação de barorreceptores renais pela queda da PHG e arteríola aferente 
 
➢ Receptor AT1 
Vasoconstrição 
Secreção de aldosterona 
Reabsorção tubular de Na 
Sede 
Secreção de vasopressina 
Hipertrofia celular 
Transporte de cálcio 
 
➢ Receptor AT2 
Vasodilatação 
Crescimento celular 
Ação antioxidante 
Apoptose 
 
SN autônomo: 
A falta de estiramento dos mecanorreceptores no arco aórtico, nas carótidas, arteríolas aferentes renais e 
VE, devido a queda de PA ou volume sistólico diminui o influxo inibitório para o sistema autônomo, que 
ativa vias simpáticas, promovendo: 
• Vasoconstrição periférica 
• Aumento dacontratilidade cardíaca 
• Taquicardia 
 
Apesar dos efeitos benéficos desses mecanismos para preservar fluxo sanguíneo, suas consequências 
são prejudiciais 
A vasoconstrição generalizada → aumento da resistência vascular sistêmica e pós carga ao VE, 
sobrecarregando um ventrículo já insuficiente 
 
Vasopressina arginina (AVP): 
É um hormônio pituitário que age na regulação de água livre e osmolaridade plasmática 
 
 
Endotelina: 
Céls endoteliais → pro endotelina → enzima conversora de endotelina → endotelina 1, 2 e 3 → 
vasoconstrição da m. lisa e automodelamento cardíaco 
Estímulo: 
- Mecânico = estresse 
- Humoral = IL1, angiotensina II, vasopressina e norepinefrina 
 
Peptídeos natriuréticos: 
▪ ANP liberado em resposta à distensão dos átrios 
▪ BNP secretado em vigência de sobrecargas pressóricas ou volumétricas 
Vasodilatação da aferente e vasoconstrição da eferente → aumenta a pressão do capilar e FG 
Aumenta superfície por atuarem nas céls mesangiais 
Modulam o tônus vasomotor, sede, liberação de AVP 
 
Inibem a ação vasoconstritora do SNS, SRAA, AVP e endotelina 
Efeitos de retenção de Na e água e vasoconstritores do SNA, SRAA e AVP x efeitos dos peptídeos 
natriuréticos 
Contrabalancear todos os outros efeitos 
 
Neprilisina: 
Enzima que degrada os peptídeos natriuréticos 
Bloqueador de neprilisina (LCZ 696 – sacubitril/valsartana) é benéfico no tratamento da IC 
 
Angiotensina II
Hiperosmolaridade
Norepinefrina 
Vasopressina 
Vasoconstrição 
Aumento RVP
Inibição da secreção 
de renina 
Reabsorção renal de 
H2O
Citocinas pró inflamatórias: 
A IC é um estado de ativação inflamatória persistente 
Aumenta várias citocinas: TNF alfa, IL-6 e 1 
Detectadas precocemente em pacientes com IC 
Essenciais para ativação do catabolismo corpóreo e sua elevação está relacionada a caquexia e miopatia 
esquelética 
 
Remodelamento cardíaco: 
Processo pelo qual fatores mecânicos neuro-hormonais e genéticos alteram o tamanho, forma e função 
ventricular 
Hipertrofia dos miócitos e dilatação cardíaca, com aumento da formação de matriz intersticial 
 
 
 
Tratamento da IC: 
Ingerir menos líquido (no máximo 1,5L/dia) 
Ingerir menos sal 
Se o paciente está compensado -> atividade física (aumenta o parassimpático e deprime o simpático) 
 
✓ Medicamentos que melhoram a morbidade 
Diuréticos e digitálicos 
 
Diuréticos 
Melhora os sintomas congestivos 
- Diuréticos de alça (furosemida – lasix) = aumenta a excreção de Na em 20-30% do valor basal; 40 
a 320 mg/dia 
 
- Tiazídicos (hidroclorotiazida) = atuam no TCD, aumentam excreção de Na em 10-15%. Usado em 
associação aos diuréticos de alça em pacientes graves ou com resistência à diurético; 12,5 a 50 
mg/dia 
 
- Diuréticos poupadores de K (espironolactona – aldactone) = atuam na porção final do TCD, 
aumenta excreção de Na em 5%. Tem efeito de antagonismo da aldosterona e esse efeito o torna 
uma importante arma na IC; 25 a 50 mg/dia 
 
Digitálicos 
Inotrópico positivo mais usado na descompensação, promove aumento do Ca intracelular mediane inibição 
da bomba Na-K-ATPase 
Indicado em pacientes sintomáticos e assintomáticos parra controle de frequência cardíaca na FA 
Melhora a qualidade de vida, amenizando os sintomas 
 
✓ Medicamentos que melhoram a mortalidade 
IECA ou BRA, beta bloqueadores, hidralazina e nitrato 
 
IECA ou BRA 
Redução de sintomas, aumento da tolerância ao esforço, melhora da qualidade de vida, reduzem 
progressão da disfunção ventricular e aumentam a sobrevida 
Quando usar BRA no lugar do IECA: edema angioneurótico e tosse seca persistente 
Pioram a função renal, hipercalemia, hipotensão 
Contraindicação: gravidez, estenose das aa. renais, hipercalemia, piora aguda de função renal 
 
- IECAS 
Captopril 100 a 150 mg/dia em 3 tomadas 
Enalapril 20 a 40 mg/dia em 2 tomadas 
 
- BRA 
Losartana 100 a 150 mg/dia em 2 tomadas 
 
Nova classe de medicação 
- Valsartana/sacubitril (LCZ 696) 
Valsartana (BRA) + inibidor de neprilisina 
Superior na redução de mortalidade 
 
 
Hidralazina + nitrato 
Vasodilatadores diretos 
- Hidralazina = vasodilatador arterial 
- Nitrato = venodilatador 
Usar: gravidez, intolerância IECA ou BRA como em insuf. renal, associado a IECA ou BRA nos casos mais 
graves (afrodescendentes) 
1ª alternativa: IECA ou BRA, se não der (pelas contraindicações), usa hidralazina e nitrato como 
alternativa 
 
 
Beta bloqueadores 
Antagonizam os efeitos da estimulação adrenérgica crônica na insuficiência cardíaca, com efeito 
antiarrítmico, anti isquêmico e de proteção celular 
Indicados em pacientes com classe funcional de I a IV 
Consequências: melhora de sintomas, qualidade de vida, aumento sustentado de fração de ejeção e 
importante redução de mortalidade, principalmente por redução de morte súbita 
Efeitos colaterais: piora da insuficiência cárdica, bradicardia, hipotensão e broncoespasmo 
Tolerado por 90% dos pacientes com IC 
 
• Carvedilol 
Dose inicial 3,125 2x 
Dose alvo 50 a 100 mg/dia (divididos em 2 tomadas) 
 
• Succinato de Metoprolol 
Dose inicial 12,5 mg/dia 
Dose alvo 200 mg/dia 
 
• Bisoprolol e Nebivolol 
Dose inicial 1,25 mg/dia 
Dose alvo 10 mg/dia 
Dose mínima de carvedilol e dobra a cada 48h até chegar na dose otimizada 
Ieca e bra impedem a piora da IC (previnem o remodelamento), o beta bloqueador reverte a remodelação 
Piora a IC em pacientes descompensados, porque ele é inotrópico e cronotrópico negativo. É bom a longo 
prazo só 
Se não tolerar o beta bloqueador, é um marcador de mau prognóstico 
 
Bloqueadrores de mineralocorticoides 
Espironolactona (Aldactone) 
Bloqueia a aldosterona, com melhora de morbimortalidade total em até 30% nos pacientes com IC 
sintomática 
Indicações: ICC classe funcional II a IV 
Dose 25 a 50 mg/dia 
Efeitos colaterais: ginecomastia e hipercalemia 
 
IECA ou BRA → IECA ou BRA + betabloqueador → IECA ou BRA + beta bloqueador + epironolactona: 
olhar sempre se ta com hipocalemia 
 
Ivabradina 
Inibidor seletivo de nó sinusal determinando redução da FC 
Indicado pra classe funcional II a IV em terapia otimizada 
Apenas para pacientes em ritmo sinusal 
Dose 5 a 7,5 mg 2x/dia 
Redução de 26% de morte CV e risco de hospitalização por descompensação 
Se o betabloqueador já ta na dose máxima e mesmo assim a FC > 70 
 
Tratamento cirúrgico: 
❖ Ressincronizador 
Dissincronia ventricular eletromecânica é ocasionada pelo retardo da despolarização ventricular em 
pacientes com bloqueio de ramo, sobretudo esquerdo 
Indicação: classe funcional II ou III, ritmo sinusal, tratamento medicamentoso otimizado, FEVE < 
35% e QRS > 150 ms 
 
❖ CDI (cardio desfibrilador implantado) 
❖ Dispositivos de assistência vascular 
 
❖ Transplante cardíaco 
Classe funcional IV, que não compensa com nenhum tratamento