Estudo Dirigido - Patologia Cirúrgica - MEDVET (RESPONDIDO)

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Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro
Instituto de Veterinária
Departamento de Medicina e Cirurgia Veterinária
Disciplina de Patologia e Clínica Cirúrgica - IV346
2018-1
ED referente à P1 (09 de maio de 2018 às 13h)
Conteúdo da P1:
- Princípios de controle da infecção cirúrgica (Prof. Leonardo) – 07/03
- Neurocirurgia (Prof. Leonardo) – 14/03
- Cuidados pré e pós-operatórios (Prof. Leonardo) – 21/03 e 22/03
- Feridas/ Queimaduras (Profa. Heloísa) – 21/03
- Cicatrização (Profa. Heloísa) – 28/03 
- ABCD do trauma (Profa. Heloísa – Ministrada por Clarissa) -11/04 e 12/04
- Resposta neuroendócrina ao trauma (Profa. Heloísa) - 04/04 
- Neoplasias: visão cirúrgica (Ricardo) – 11/04
- Afecções cirúrgicas da cavidade oral, estômago e intestinos (Prof. Leonardo) – 18/04 e 19/04
- Afecções cirúrgicas do sistema urinário (Ricardo) – 18/04
- Distrofias cirúrgicas e Enfisema Traumático (Profa. Heloísa) - 25/04
- Abcessos e Fístulas (Profa. Heloísa) – 02/05
TEMAS/ QUESTÕES
PRINCÍPIOS DE INFECÇÃO CIRÚRGICA/ CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS
Defina o termo “concentração inibitória mínima” relacionado ao efeito da ação de antibióticos contra microrganismos patogênicos presentes no organismo: 
R: Concentração do antibiótico na qual se inibe a replicação bacteriana, mas não mata a bactéria.
Explique os conceitos de antibióticos concentração dependente e antibióticos tempo dependente: 
R: Tempo dependente: antibióticos que têm sua ação regida pelo tempo de exposição das bactérias às suas concentrações séricas e teciduais.
Concentração dependente: são os antibióticos que exibem propriedades de destruição de bactérias em função da concentração, ou seja, quanto maior a concentração da dorga, mais rápida a erradicação do patógeno.
Quais são os pontos chave na hora da escolha de antibióticos no pós-cirúrgico? 
R: Mesmo em condições ideias a % de infecção não é = 0. Fatores inerentes a resposta imune x carga bacteriana. Ambiente do animal no período pós-cirúrgico imediato. Prevenção da invasão de microrganismos antecipadamente esperados no local cirúrgico. 
Critério para utilização: risco de infecção alto (limpo contaminado, contaminado e sujo), infecção pode acarretar consequências ameaçadoras da vida (neurocirurgia) ou desastres cirúrgicos (implantes).
Seleção: Efetivo contra o organismo esperado; Estar em concentrações efetivas no local a ser operado; uso intravenoso preferencialmente.
Cite 5 formas de evitar a contaminação do sítio cirúrgico: 
R: Sala de cirurgia: Tamanho adequado, fluxo direcional de pessoal e materiais, facilidade de limpeza, controle de temperatura (20ºC) etc. 
Lavagem das mãos, uso de antisséptico, postura no centro cirúrgico, vestimenta, máscara, touca avental cirúrgico, luvas.
Diferencie assepsia de antissepsia e como podemos realizar cada uma delas? 
R: Assepsia – medidas para impedir a instalação e desenvolvimento de microrganismos. - Esterilização por agentes físicos ou químicos. / Antissepsia – uso de agentes químicos para diminuir a população de microrganismos no paciente. - Desinfecção por desinfetantes (antissépticos).
Quais os principais cuidados pós-operatórios que devem ser tomados em um paciente que realizou uma cirurgia eletiva?
R: Normalizar a homeostase, prover analgesia, identificar complicações, prover nutrição, evitar interferência.
NEUROCIRURGIA
Um animal resgatado da rua (provavelmente atropelado) foi levado ao hospital veterinário da UFRRJ apresentando membros torácicos normais e membros pélvicos espásticos e com déficit proprioceptivo, porém com hiperreflexia. O animal possui como principal suspeita a fratura de coluna. Sendo assim, delimite o local provável da lesão e apresente qual o núcleo de neurônios pode ter sido lesado, quais exames complementares poderiam ser requisitados para o diagnóstico e quais possíveis diagnósticos diferenciais poderiam ser considerados: 
R: A provável localização da lesão estará entre T3 e L4, de forma que o núcleo de neurônios lesionado foi NMS. Os exames complementares a serem requisitados poderiam ser: raio-x, tomografia, ressonância magnética, mielografia, analáise de líquor cefalorraquidiano. Possíveis diagnósticos diferenciais seriam: hérnia de disco, doenças infecciosas que causem sintomas neurológicos, neoplasias, doença degenerativa, doenças inflamatórias.
Um cão é atendido no HVPA da UFRRJ com histórico de perda de movimentos dos membros pélvicos. Você é o cirurgião responsável pelo atendimento deste animal, que juntamente com um clínico, constataram uma hérnia de disco tipo I entre T12 e T13. O que você espera sobre os sinais clínicos apresentados por esse paciente?
	Paralisia de NSM ou NMI? R: NMS
	Como estará o reflexo patelar? R: Aumentado 
	Como estará o tônus muscular? R: Aumentado/ espástico
Quais exames complementares devem ser solicitados em caso de suspeita de fratura de coluna vertebral?
R: Raio X, tomografia, mielografia, ressonância magnética, análise de líquor cefalorraquidiano. 
Diferencie os sintomas relacionados com lesões em NMS de lesões em NMI, delimitando os segmentos a eles relacionados: 
R: NMS: Paralisia/ paresia espástica, reflexos normais ou aumentados, tônus muscular normal ou aumentado, propriocepção diminuída ou ausente
NMI: Paralisia/ paresia fláscida, reflexos diminuídos ou ausentes, tônus muscular diminuído ou ausente, propriocepção normal ou diminuída. 
Quando é indicado o tratamento cirúrgico em casos de doença de disco intervertebral?
R: É indicado o tratamento cirúrgico em casos que a dor é persistente e os sinais clínicos não respondem ao tratamento conservador, ou há piora dos sinais clínicos mesmo com a realização do tratamento clínico conservador apropriado, ou há ocorrência de paresia não ambulatória ou plegia. 
Defina e diferencia extrusão de disco intervertebral (Hansen I) de protusão de disco intervertebral (Hansen II): 
R: Extrusão é o extravasamento do conteúdo do núcleo pulposo presente no interior do disco intervertebral, ocorre geralmente em animais jovens a partir de 2 anos, comum em raças condrodistróficas, localização geralmente entre C2-C3 em cães pequenos e C6-C7 em cães grandes, podendo também ocorrer na região toracolombar T12-T13 ou T13-L1, possui sinais agudos de intensidade variável. 
Protusão é a projeção do conteúdo do núcleo pulposo do disco intervertebral, porém ainda contido no interior do anel fibroso que envolve o disco, tem ocorrência maior em animais maduros a idosos (a partir de 5 anos) de raças grandes e apresentando sinais mais leves e insidiosos. 
TGI
Um felino de 1 ano foi atendido no hospital veterinário da UFRRJ apresentando vômito, anorexia e dificuldade na defecação. Durante avaliação física nota-se o abdômen distendido e sensibilidade a palpação. Em imagem radiográfica notou-se que as alças intestinais apresentavam aspecto de pregueamento. Qual o possível diagnóstico? Qual a intervenção cirúrgica recomendada? 
Corpo estranho linear. Técnicas de enterotomia e enterectomia.
Considere a realização de um procedimento da laparotomia seguida de enterotomia para a remoção de um corpo estranho no jejuno de um cão SRD de 8 meses de idade. Levando em conta que as técnicas cirúrgica e asséptica foram rigorosamente mantidas, em ambiente operatório ideal e o paciente foi classificado como ASA 2.
	Classifique o procedimento segundo seu grau de contaminação: Limpo/Contaminado - Feridas cirúrgicas com penetração dos tratos digestivo, respiratório ou geniturinário. Não há quebra da técnica asséptica.
	Sobre o uso de antibióticos nesse caso, você prescreveria? Justifique: Sim. Mesmo em condições ideias a % de infecção não é igual a 0. Existem os fatores inerentes a resposta imune do paciente x carga bacteriana. Ambiente do animal no período pós-cirúrgico imediato. Prevenção da invasão de microrganismos antecipadamente esperados no local cirúrgico. Além do grau de risco da cirurgia – limpa/contamianada.
	Qual padrão de sutura seria o mais indicado e quais os principais cuidados a serem tomados? Sutura simples interrompida é a mais utilizada. Cuidados: Submucosa incorporadana sutura, caso contrário há deiscência. Fazer aposição de camadas melhora a cicatrização. Utilizar fios absorvíveis sintéticos monofilamentares. E a manipulação deve ser delicada para evitar trauma de serosa para não gerar aderência peritoneal. 
Defina DVG (Dilatação vólvulo-gástrica) e cite quais são os seus fatores predisponentes. 
O alargamento do estomago associado à rotação em seu eixo mesentérico.
Fatores: idade (adultos), atividade física com estomago cheio, raças grandes e gigantes, possibilidade de predisposição genética, alimentação fermentativa.
Qual conduta médica a ser realizada no atendimento de um animal com DVG? Qual a técnica cirúrgica recomendada? 
Realização de exames complementares como raio X para confirmação. Estabilizar o paciente, fluidoterapia para corrigir distúrbios eletrolíticos e fazer descompressão. A técnica indicada é a gastropexia.
FERIDAS/ QUEIMADURAS/ GANGRENAS/ FÍSTULAS
Qual o prejuízo gerado ao aplicarmos povidine não diluído em uma ferida? Qual a diluição recomendada? 
O povidine tem ação caustica principalmente em tecido de granulação. A concentração deve ser de 0,1%.
Um canino de 3 anos de idade, foi atropelado e fraturou a tíbia do membro pélvico esquerdo há 3 dias. O responsável não pode leva-lo ao veterinário de imediato e fez uma imobilização por conta própria. Ao dar entrada na clínica já se notava um odor fétido proveniente da pata imobilizada, ao retirar a imobilização, pode-se constatar um odor pútrido de aspecto repugnante. O membro estava com aspecto violáceo a negro, frio e com baixa sensibilidade. Qual tipo de gangrena pode estar ocorrendo? Qual a fisiopatologia deste tipo de gangrena? E o que desencadeou o problema? 
Gangrena úmida.
Fisiopatologia é obstrução da circulação venosa. Sem sangue > Sem O2 > Morte celular > Necrose celular > gangrena. 
A imobilização estava muito apertada.
Cite possíveis causas de gangrena seca e caracterize-a: 
Obstrução da circulação arterial. É causada por ateromas e trombo aórtico. É um processo lento, o local fica seco, tem necrose isquêmica, congelamento e vasoconstrição. 
Cite duas causas de gangrena iatrogênica e explique seus mecanismos:
Imobilização inadequada: garroteando o membro, ocorre a falta de nutrientes.
Traumática: compressão tecidual contínua.
Por que a neurectomia de nervos plantares em equinos pode levar à gangrena úmida?
Sem enervação local os vasos perdem o tônus e o retorno venoso fica comprometido. O sangue fica estagnado e acumula gerando edema, causando então exsudatos e necrose, formando a gangrena úmida.
Quais os tipos de ulceras? 
Úlcera de Bauru – infecção por Leishmania brasiliensis.
Úlcera de decúbito – pacientes em decúbito prolongado
Úlcera estercoral – desenvolve na membrana de mucosa do intestino grosso > contato prolongado com massas fecais.
Úlcera flegmosa –fleimão – inflamação de tecido conjuntivo que conduz a ulceração ou abscesso, forma difusa – progredir em extensão e profundidade.
Úlcera péptica – ocorre em locais do tubo digestivo – expostos à ação combinada de ácido clorídrico e pepsina (esôfago, estômago, duodeno)
Úlcera perfurante – com perfuração do órgão em que se localiza.
Uma cadela de 2 meses de idade chega a clínica veterinária apresentando fezes no canal vaginal. Qual patologia pode estar ocorrendo? Qual o provável aspecto da abertura anal desta cadela? Que medida devemos tomar? 
Quais os tipos de fistula? 
Cite 2 exemplos de fistulas congênitas e adquiridas: 
Qual a forma de diagnóstico no caso de suspeita de fístula retovaginal?
Quais os tipos de feridas? Cite as características de cada uma delas. 
Ferida contusa: borda irregular com anfractuosidade. Hemorragia branda, presença de tecido desvitalizado, favorece processo infeccioso.
Ferida por esmagamento: grande destruição tecidual, perda de muito sangue, dolorosa, fratura.
Ferida perfurante: borda regular e lisa, lesão circular, anaerobiose, podendo ou não ser observada. É mais profunda que extensa.
Ferida incisa e cortante: borda linear, altamente hemorrágicas, mais extensa que profunda;
Ferida por arma de fogo: entrada com borda invertida e circular, saída (se houver) com borda evertida e irregular. Podendo ou não ter trajeto no interior do corpo.
Ferida pro queimadura: calor seco – dor proporcional ao tempo de exposição, lesão circunscrita e profunda e calor úmido – circunscrita.
Como se deve proceder no manejo de feridas? Quais as formas de debridamento possíveis? 
Estabilização por manejo da algesia, limpeza ao redor da ferida (tricotomia e antissepsia) e limpeza da ferida para então realizar o debridamento. O debridamento pode ser cirúrgico ou enzimático.
Qual a classificação das feridas cirúrgicas quanto a contaminação? 
Ferida limpa, limpa/contaminada, contaminada e suja.
Qual a conduta a ser realizada em casos de feridas incisas ocorridas há menos de 6 horas? Se passadas 6 horas após o acidente, qual conduta deveria ser empregada?
Menos de 6 horas ainda faz parte do padrão de ouro que e o tempo que as bactérias levam para fazer adesão e ativar o sistema imune, neste caso faz-se a limpeza da ferida e sutura para cicatrizar por primeira intenção. Em casos acima de 6 horas o ideal é deixar cicatrizar por segunda intenção e lançar mão de antibióticoprofilaxia.
CICATRIZAÇÃO
Explique sucintamente o processo cicatricial de uma ferida, mencionando todas as suas etapas: 
Dividido em estágio desassimilativo e assimilativo. 
O desassimilativo é a fase da “limpeza”. Começa com a fase de inflamação que em uma vasoconstrição inicial, seguida por vasodilatação e liberação de fatores quimiotáticos que recrutam leucócitos. A migração de leucócitos inicia a fase de debridamento, fazendo o recrutamento de macrógados que liberam substâncias para fazer a fibroplastia, angiogenese etc. 
O estágio assimilativo é dividido na fase de proliferação fibroblástica com migração de fibroblastos para a fibroplastia, formação de tecido conjuntivo, fibra colágena e elástica etc. Então, inicia-se a fase de infiltração capilar quando ocorre o estímulo de neovascularização e finaliza com a fase de epidermização da ferida com proliferação e migração epitelial e por fim a fase de queratinização.
Qual a importância da fase inflamatória na cicatrização de feridas? 
É importante para a migração de leucócitos através do endotélio vascular para a ferida e são importantes para a fase de debridamento.
Qual a relação da dor com o processo de cicatrização? 
A inflamação causa a liberação de mediadores químicos que sinalizam os neurônios sensoriais e simpáticos causando hiperalgesia.
Explique a influência do pH da ferida no processo de cicatrização: 
O pH ácido da ferida cursa com liberação de lactato e este inibe a formação de colágeno e impede o início do estágio assimilativo.
Quais as formas de orientação para cicatrização? 
Primeira intenção - tratadas logo após a injúria. Tempo de ocorrência de 4 a 6 horas. Uso de suturas – técnicas de anaplastia.
Segunda intenção – feridas infectadas que não se pode fechar com sutura.
Terceira intenção – suturar após sete dias de cicatrização por segunda intenção.
Cite e explique as possíveis patologias das cicatrizes: 
Botões exuberantes: ultrapassam os limites das feridas, são pálidos e friáveis.
Botões supurantes: tecido de granulação recoberto por pus.
Botões hemorrágicos: sangram facilmente ao toque.
Botões eréticos: ricamente inervados – neuromas.
Quelóide: hiperplasia de tecido conjuntivo rico em vasos.
Qual o risco proveniente da má utilização do colchão térmico? A qual gravidade podemos chegar com sua má utilização e como resolveríamos o problema gerado? 
Pode causar feridas por queimadura. 
A gravidade depende da profundidade da queimadura podendo ser de primeiro, segundo ou terceiro grau.
Pode ser evitado com o uso de um lençol impedindo o contato direto do animal com o colchão.
ABCD DO TRAUMA
Explique de forma sucinta a ordem dos procedimentos que devem ser adotados no atendimento de um paciente traumatizado:
Tratar de acordo com o ABCD do trauma. 
Analgésico, animal canulado.
A (airways) >observar a via aérea, fazer o exame físico para avaliar obstrução ou não e fornecer oxigênio. Avalia-se FR, regularidade, padrão, esforço, amplitude, ritmo.
B (Breathing) > Observar caso de dispneia, coloração das mucosas, evidência de penetração ou peito pulsante.
C (Circulation) > Verificar sintomas de comprometimento circulatório. Acesso venoso para reposição volêmica se necessário.
D (Desfibrilação e Drogas) > Usado em casos de parada cardíaca. Uso de medicamentos para estabilizar o paciente.
E (Encéfalo) > Fazer avaliação neurológica completa.
Qual é a importância do ABCD do trauma? 
É importante, pois são medidas de atendimento emergencial seguindo uma ordem de pontos cruciais para a sobrevivência do paciente. Medidas estas que levam à estabilização do paciente crítico.
Cites 3 formas de se administrar oxigênio à um paciente dispneico: 
Uso de máscara, uso de caixa anestésica e uso de câmara facial.
RESPOSTA NEUROENDÓCRINA AO TRAUMA
Descreva as respostas metabólicas do organismo ao trauma em uma ordem sequencial de eventos (Fase inicial, fase de equilíbrio, fase de recuperação):
Fase inicial: glicocorticoides (aumenta metabolismo de carboidrato e gordura, diminui as enzimas hepáticas que inativam o cortisol, diminui a taxa de glicose e insulina e baixa a imunidade), catecolaminas (libera adrenalina que leva a vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial) e aldosterona (aumenta a retenção de Na e consequentemente H20, diminui a excreção de K e ajuda as células no meio hostil) são liberados.
Fase de equilíbrio: catabolismo proteico e animal com estado de apatia, então, faz-se o suprimento energético.
Fase de recuperação: a ação dos esteroides anabólicos favorece o ganho de peso. Nessa fase já pode usar antibióticos e antinflamatórios.
Quais os principais hormônios liberados em resposta ao traumatismo? 
ACTH, ADH, glicocorticoides, aldosterona, catecolaminas.
Quais os achados radiográficos que evidenciam a ocorrência de pneumotórax hipertensivo? 
Pulmão em folha, área radioluscente aumentada na área onde deveria estar o pulmão, coração flutuante, o ar fica retido na cavidade sem comunicação com o meio externo. É mais agressivo porque o animal tem dificuldade respiratória visto que o pulmão não consegue expandir.
Faça a receita para a seguinte paciente que foi submetida à uma OSH. Cão, 1 ano, 30kg, raça labrador, ASA 1. A receita deve conter, além das medicações, as recomendações gerais.
Amoxicilina com Clavulanato – dose 25mg/kg = 750mg – Comprimido 500mg – Adm 1 e ½, 10 dias, BID.
Maxicam – dose 0,1mg/kg =3mg. Comprimido 2 mg – Adm 1 e ½ por 3 dias SID após comer.
Dipirona – dose 25mg/kg = 750mg – Comprimido 500mg – Adm 1 e ½, 10 dias, TID.
Recomendações: animal em local calmo, restrito, longe de outros animais. Uso de roupa cirúrgica e/ou colar elisabetano, repouso absoluto, retorno.
NEOPLASIAS
Diferencie biópsia incisional de biópsia excisional:
Biopsia incisional: é o fragmento da massa tumoral, deve ser retirado da periferia para incluir o tumor e o tecido normal para comparação.
Biopsia excisional: retira toda a massa tumoral.
Quais cuidados devem ser tomados com o material coletado após a exérese de um nódulo neoplásico?
Cuidados como não danificar fragmento (utilizar pinça anatômica), dividir a peça para outros exames, manter o fragmento em solução em formol a 10%, não usar material que danifique e colocar fragmentos em recipientes separados.
Como é feito o diagnóstico de suspeita de neoplasia? Quais exames complementares a serem solicitados?
Histopatologia: É o diagnostico verdadeiro, o tumor pode ser retirado com margem de segurança. Serve para identificar o tipo de tumor, o grau histológico para estabelecer o prognóstico, e margem cirúrgica, além da avaliação se ocorreu invasão linfática ou vascular. 
Avaliação laboratorial inclui hemograma, avaliação renal, avaliação hepática, além dos exames complementares como RX, RM, TC, Citologia, radiografia e US.
SISTEMA URINÁRIO
Defina ureter ectópico:
R: Implantação errônea do ureter fora de seu local anatômico na bexiga ou uretra, podendo ser ainda intra ou extramural. 
Cite 3 indicações para a realização de nefrectomia em cães e gatos:
R: Grande acometimento do parênquima renal com perda de função renal (Neoplasias, hidronefrose, Dioctophyma renale), 
Cite 3 possíveis causas relacionadas à hidronefrose em cães:
R: Cálculos obstrutivos, neoplasias obstrutivas, ureter ectópico com ocorrência de hidroureter, obstrução ureteral iatrogênica (ligadura de vasos em castração de fêmeas por exemplo).
Descreva suscintamente as etapas de desobstrução urinária em um felino:
R: Sondagem > retrohidropropulsão > 
NÃO UTILIZEM O ESTUDO DIRIGIDO COMO ÚNICA FONTE DE ESTUDO PARA A PROVA.
Entrem em contato com os monitores para esclarecimento de dúvidas. Estamos disponíveis para marcar horários e pelo whattsapp. Lembrando que no dia 09/05 (dia da prova) o horário prático de 8h-12h será horário de monitoria (lugar a definir) e que os monitores não irão fornecer as respostas do estudo! Iremos apenas esclarecer dúvidas e direcionar o estudo de vocês.
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