Triade de Virchow

Prévia do material em texto

tríade de Virchow
Foi definida por Rudolf Virchow em 1956, um patologista alemão, que notou pacientes com câncer tinha história previa de trombose. A tríade de Virchow, na literatura, é muito associada a trombose venal, porém, também se associa a trombose arterial (que também pode ser definida pela Tríade de Virchow).
A trombose venosa e arterial tem em comum o tripé da Tríade de Virchow, mas o substrato é diferente – arterial (alterações metabólicas sistêmicas), venosa (não há o impacto do acumulo de colesterol no subendotélio).
TRÍADE DE VIRCHOW: A trombose sempre existe quando ocorre um desarranjo no fluxo sanguíneo, e a sua interação com o endotélio, levando a uma lesão e alterações da coagulação, gerando um estado pró-trombótico e ocasionando estase.
O evento trombótico começa a aumentar por volta dos 50 anos de idade, porém, tem um aumento maior a partir dos 60 anos de idade. A incidência na população com 80 anos ou mais é muito alta (devido as comorbidades serem muito mais presentes na população mais idosa).
· Curva azul – soma de todos os eventos tromboembólicos
· Amarela – Somente o tromboembolismo pulmonar, que pode estar associado ou não a trombose venosa profunda
· Vermelho – Trombose venosa profunda
Uma vez que o indivíduo tenha tido um evento tromboembólico, há uma chance de recorrer muito grande (principalmente no primeiro ano após o evento inicial). Esse risco de recorrência vai diminuindo ao longo do tempo, porém, nunca alcança zero. Todos os fatores que predispuseram o evento inicial serão fatores de risco para o resto da vida. 
O homem tem mais risco de ter trombose do que a mulher, porém, o risco de recorrência depois de um primeiro episódio é igual nos dois sexos. 
Fatores de risco para trombose – Câncer, índice de massa corpórea, cirurgias prolongadas, hospitalização, trauma, doença neurológica que leva a paresia (porque ocorre imobilização), gestação e puerpério, uso de anticoncepcionais com estrogênio ou combinados, tabagismo, sedentarismo.
Trombose venosa profunda x Embolismo pulmonar – Quando um indivíduo possui um quadro de trombose venosa profunda, a chance de sobrevida é grande (97%), porém, quando ocorre um tromboembolismo pulmonar, sua sobrevida diminui para 76% (a chance de morrer é de 25%). 
CÂNCER E TROMBOSE
O câncer é sempre uma consequência de um desarranjo do funcionamento e fenótipo de uma célula, sempre a partir de um erro instalado e não reparado do DNA. Essa célula se multiplica demais, não tendo o mesmo tipo de diferenciação que as células normais possuem, e é capaz de se metastizar. Consegue se manter de modo totalmente diferente do órgão que lhe deu origem e continua se proliferando. 
Um indivíduo idoso tem muito mais probabilidade de desenvolver um câncer, do que um individuo jovem, pois tem menor capacidade de reparar os erros genéticos.
O risco trombótico em um individuo que tem um câncer em tratamento, ou que terminou o tratamento em menos de 1 ano, é quase tão grande quanto de um indivíduo que faz uma grande cirurgia. 
O evento tromboembólico ocorre em 20 por cento de pacientes com câncer, sendo a segunda causa de morte nesses pacientes. Os tipos de câncer mais comumente associados são: cérebro, pâncreas, estomago, pulmão, bexiga, ginecológicos (mamas e ovários) e hematológicos. 
Outras características associadas ao tromboembolismo no câncer – 
· Grau de agressividade: Quanto menos diferenciada for, mais agressiva é essa célula. Quanto maior o grau proliferativo, a célula não terá tanta diferenciação e maior a chance de metástase. Maior a agressividade, maior a chance de ter um fenômeno tromboembólico.
· Localização da massa tumoral: Compressão de vasos, aumentando a chance de trombose. 
· Condições clínicas do paciente: Dislipdemia grave, obesidade, sedentarismo, insuficiência cardíaca... Maior chance de ocorrer eventos tromboembólicos.
O próprio câncer leva a condições predisponentes devido ao tratamento, como: a quimioterapia (muitas vezes leva a lesão endotelial), pós-operatório (êxito cirúrgico para sobrevida), internações prolongadas, cateteres (para receber quimioterapia), terapias antiangiogênicas, uso de eritropoetina (fator de crescimento produzido pelo rim que age sobre os eritroblastos em sua fase mais tardia, favorecendo a diferenciação eritrocítica. Diminui a anemia em pacientes com tratamento oncológico) e idade.
A célula neoplásica libera substancias pró coagulantes, inibidor da fibrinólise, citocinas inflamatórias, cisteína protease, substâncias pró angiogênicas. Interage com o endotélio, leucócitos (maior risco quando > 11.000/mL) e plaquetas (maior risco quando > 350.00/mL).
Medidas preventivas – 
Hábitos saudáveis, evitar imobilização, comorbidades bem controladas, hidratação, diminuição do tempo cirúrgico e de internação, cuidado com cateteres (se colocados errados, garante lesão endotelial), dispositivos mecânicos.
Compressão Pneumática Externa – Coloca-se meias de alta compressão, e por cima, há uma máquina de compressão pneumática externa. É um cuidado ser utilizado em cirurgias prolongadas, principalmente em pacientes oncológicos (deveria ser protocolo obrigatório). 
Medidas Medicamentosas – Heparina, heparina de baixo peso molecular, varfarina, novos anticoagulantes (rivaroxabana, dabigatrana, apixavana)
TRÍADE DE VIRCHOW NO CÂNCER
1° - Pró-Coagulantes que advém da célula neoplásica –
· Fator Tecidual – O estado inflamatório que a própria célula provoca (mediado pelo TNF, interleucina 1 e lipopolissacardies) aumentam a expressão do fator tecidual na célula tumoral. O fator tecidual é exposto toda vez que existe uma lesão endotelial. A neoplasia está associada a maior liberação do fator tecidual.
· Fator de Necrose Tumoral (TNF)
· Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) – A célula neoplásica favorece a angiogênese, e os fatores que estimulam a angiogênese são pró-coagulantes).
· Protease Cisteína – Também está presente em maior concentração o paciente neoplásico. Ativa o fator X da cascata de coagulação, que junto com o fator V, fosfolípides e cálcio, formam o complexo pró-trombinase (ativam a pró-trombina em trombina). A trombina é a coração da coagulação, e por isso, um coagulo pode se tornar facilmente em um trombo se não houver controle.
· P Selectina – Substancia que está presente em maior concentração no paciente oncológico. É uma molécula de adesão que facilita a interação com plaquetas endoteliais e leucócitos. Aumenta a expressão do fator tecidual no endotélio e nos monócitos.
· Redução da Antitrombina III, proteína C e proteína S – Anticoagulantes naturais dispostos no organismo. Proteína C e S inativam o fator V e VIII.
2º - Lesão no Endotélio – 
· A célula tumoral adquire um comportamento anormal, que leva a ter uma expressão maior de moléculas de adesão, e vão facilitar que ela saia do ambiente onde ela se originou, e possa invadir um tecido diferente. Nesse trajeto, ela vence a barreira endotelial, e gera lesão endotelial. 
· Inibe a ação da prostaciclina e óxido nítrico, que são vasodilatadores, e assim, possuem uma ação anticoagulante. 
· Ativação do fator tecidual e inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1) – Inibe a fibrinólise porque aumenta a expressão do PAI-1, tendo menos plasminogênio, menos plasmina e menor atividade fibrinolítica. 
· Menor expressão de Trombomodulina: Proteína que ancora a proteína C e S no endotélio para favorecer a ação anticoagulante
· Danos causados pelo tratamento antineoplásico 
· Danos causados por cateteres
3º - Estase –
Diante de um tratamento oncológico o paciente fica internado por muito tempo, debilitado, e com menor atividade física, o que resulta em imobilização. Quando para de se movimentar, gera estase, menor bombeamento sanguíneo pela bomba periférica.
Se há presença de comorbidades (diabetes, hipertensão arterial, hiper/hipotireoidismo, reumatismo, tabagismo), ocorre lesão do musculo cardíaco, favorecendo estase.
Com o aumento da massa corpórea (sarcopenia no câncer – desnutrição associada a uma perda da funcionalidade gerada pelo câncer;obesidade), levando a um comprometimento da saúde vascular -> estase
RISCO PARA DOENÇA CARDIOVASCULAR (trombose arterial)
O impacto na dieta na trombose arterial é muito maior do que na trombose venosa.