Osteossarcoma: Características e Diagnóstico

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Osteossarcoma
O que e o osteossarcoma?
Um conjunto de doenças que são agregadas com uma característica comum entre elas
Como se desenvolvem os osteoblastos?
Uma celulas pluripotentes, que pode sofrer diferenciação e ir para a linhagem osteoblasta 
Conforme a célula vai se diferenciando a capacidade de proliferar ela vai diminuindo 
Etiologia 
Fatores físicos e biológicos:
· Múltiplos traumas discretos (ex: cães gigantes, greyhounds de corrida)
· Infartos osseos (ex: miniature schnauzer)
· Implantes metálicos
· Osteomielite crônica
· Radiação ionizante: radioterapia terapêutica (3% - 21%), exposição ao plutônio, extroncio-90
Teoria da carcinogênese óssea 
· A célula mutada expor ao carcinógeno, seria a célula que da origem a outras linhagens, e a partir dai ela comprometeria a linhagem osteoblasta, causando o osteossarcoma. 
· Segunda teoria diz que qualquer fase do osteblasto poderia sofrer mutação e com isso ter o osteossarcoma. Dependendo da fase ela teria características tais que poderia ou não ter um fenótipo neoplásico diferenciado.
Como se apresentam os OSAs?
Tumor desenvolvido 
Histórico: queixa do proprietário uma formação, crescimento de uma área, claudicação dependendo do local, relutância do movimento, na cabeca pode ter cegueira, sinais neurológicos diversos, na mandíbula pode ter relutando em ingerir alimentos. 
Diagnostico diferencial: neoplasias ósseas, metástases, linfoma, trauma, inflamação, cistos osseos, mieloma múltiplo/plasmocitoma.
Incidência- OSA
Cães: 85%-98% dos tumores primários do esqueleto, 5-6% de todas as neoplasias, + de 10.000 caes ano nos EUA
Os outros tumores poderia ser: condrossarcoma (10-15%), fibrossarcoma, hemangiossarcoma, sarcoma histiocitico, sarcoma celulas sinoviais, mieloma múltiplo/plasmoctioma, linfoma metástase 1-4%
Gatos 
Tumor ósseo primario em gatos, no entanto e raro
OSA – tumor ósseo primario + comum em gatos 70 -80%, 4.9/100000 casos 
Localização dos OSAs primários
Cães 
75% OSA apendicular 
Membros anteriores 2X> posteriores
OSA axial 
Mandíbula > maxila > coluna > crânio > costela > nasal > pelve
OSA multicêntrico – raro < 10% dos casos
OSA extra-esqueletico – raro
Ex: pulmonar, traqueal, laríngeo, retro peritoneal, muscular, subcutâneo, adrenal, mamário, ocular, gástrico, intestinal, renal, hepático, esplênico, testicular, vaginal, peniano, meninge e de glândula salivar...
Um osteossarcoma desenvolvido em tecidos moles 
Gatos
Apendicular, axial ou extra-esqueletico
Aprendicular: 2x mais comum
Axial: crânio, pelve
Membros posteriores + acometidos 
Localização regional no osso 
Região da metáfise, devido ter maior proliferação celular devido ser onde esta o disco de crescimento 
Idade 
Cães: muito jovens, ou em torno de 7 anos, cães mt novos ou mais velhos
Gatos: acontece mais nos animais mais velhos 
Afeta as racas grandes e gigantes, aqueles acima de 40 Kg e menor nos que tem menos de 15 kg 
Um dos motivos e o peso
Ex: doque alemão, rottweiler, Golden, pastor alemão e etc.
Gênero: machos > Femeas – 1.5:1
Extremamente agressivo e metastáticos
Comportamento invasão 
Cães 
Agressivo no local primário – lise óssea e/ou proliferação óssea 
Gatos
Tumor primário invasivo e agressivo 
Raramente ultrapassa a superfície da articulação 
Cães 
· Altamente metastático
· 90% micrometastase no momento do diagnostico
· OSA crânio e mandíbula < potencial metastático ( maios ou menos 37%)
· Via hematogena pulmões 
· Metástase p/linfonodo: raro 
· Mais comum em OSA extra-esqueletico 
Gatos 
· Baixo índice metastáticos 5% - 10% 
Exames diagnósticos 
· Exame de imagem
· Citológicos
· Histopatológicos (biopsias)
Radiográfico 
Radiografia 
· Lise cortical 
· Não ultrapassa a capsula articular
· Lesão lítica e/ou proliferativa
· Triangulo de codman 
OSA de superfície – não intraósseo 
1. OSA periostal 
2. OSA parosteal (justacortical)
Metástases em salto 
Passar de um corpo vertebral para o seguinte e causar lesões 
Onde esta? Existe apenas o um ?
Metástases e/ou doenças concomitantes? RX torax
Tomografia vs RX 
Tomografia vs RX torácico
De 39 caes com osa, RX detectou 5% de metástase pulmonar, a tomo detectou 28%, so que o maior numero de nódulos pior o prognostico, a detecção de metástase pela tomo não influenciou o tempo médio de sobrevida. 
Onde esta?
US abdominal ?
2.5% de chances de ter metástase em outros locais como no fígado
Cintilografia nuclear: detectar metástase óssea, sensível, mas não especifico 
Hemograma, perfil bioquímico, ex urina
· Aumento FA total e FA óssea
· Aumento de monócitos (> 400 cel/uL), leucocitose relativa (>1000 cel/uL)
· Distúrbios metabólicos no OSA: níveis baixos de crômio, zinco, ferro (não prognostico)
· Hipercalcemia raro
Exame citológico 
· Pode ser inconclusivo – diag em 85% - 97% dos casos
· Sarcoma (cuidado c diagnostico de condrossarcoma, hemangiossarcoma, fibrossarcoma e osso reativo) 
· Coloração para FA + (100%)
· NBT-BICP – um produto que reage com fosfatase alcalina que dentro dos tumores osseos so os osteoblastos produzem FA, esse produto vai se juntar a FA criando um subproduto escuro.
Biopsia 
· Jamshidi: 82.3% < traumático 
· Michele trephine: 93.8% fratura patológica : centro da lesão, no mínimo 3 amostras 
Tunores osseos – histopatologia
Classificação e feita pela morfologia
Subdivisão: tipo celular, matriz produzida, localização ( central e periférica) 
Tumores benignos: oesteoma, fibroma ossificante, mixoma, osteocondroma, condroma e Hemangioma
Malignos
Periféricos: condrossarcoma periosteal, fibrossarcoma periosteal, fibrossarcoma maxilar, osteossarcoma periosteal, osteossarcoma parosteal.
Central: osteossarcoma pobremente diferenciado, osteoblastico (não produtivo/produtivo), conronlasticos, fibroblasticos, telangiectasico, de celulas gigantes – condrossarcoma, fibrossarcoma, hemangiossarcoma, tumor ósseo de celulas gigantes, tumor ósseo multilobular.
Histoquímica 
Deposição de colágeno 
Osteocalcina: encontrado no osso adultos, especifica, não tao sensível 
Osteonectina: + sensível, - especifica (fibroblastos e celulas epiteliais)
Tratamento- cães
Intenção de cura: combinação de varias modalidades terapêuticas para alcançar o > tempo de sobrevida com boa qualidade de vida
Intenção paliativa: aliviar os sinais clínicos, aceitação da progressão da doenca
Tratamento padrão para cães com OSA = multimodalidade terapêutica – cirurgia e quimioterapia 
Tratamento local: cirurgia – amputação 
Limb sparing: doença ortopédica severa ou nerologica, props relutantes a amputação 
Candidatos: 
· Confinado ao membro/lesão única
· < 50% do osso afetado 
· Ausência de fratura patológica
· <360 de envolvimento de tecidos moles 
· Tumores de radio distal e ulna
Não influencia o TMS
Proprietários dedicados
Boa a excelente função dos membros em 80% dos casos
Complicações possíveis: recorrencia do tumor no local primario (76% dentro de um periodo de 1 ano); infecções 
Aloenxerto: enxerto congelado embebido em antibiótico, vantagem: pouco trabalho do prop no pos operatório, ausência de fixador externo, desvantagem: 40-50% de infecção.
Autotransplante do tumor pasteurizado: osso com tumor 65 graus, vantagem: aposição anatômica excelente, desvantagem: 15% recorrencia local, 30% infecção, 23% fala do implante
Prótese metálica: complicações semelhantes ao aloenxerto, vantagem: não precisa dispor de banco de ossos e não vai ter infecção.
Transporte longitudinal do osso por osteogênese: fixador llizarov, seccao longitudinal de parte normal do radio, 1mm/dia, vantagem: baixo risco de infecção, desvantagem: grande envolviemento do prop
Quimioteria
Causa de morte: metastase, > 80% dos caes afetados morrem de metastases dentro de 2 anos do diagnostico
QT adjuvante aumenta taxa de sobrevida
QTS mais comumente utilizados: carboplatina/cisplatina e doxorrubicina como agentes unicos, combinados ou alternados
Tempo medio de sobrevida de 1 ano 
Tempor medio de sobrevida de 2 anos (doxo + cisp toxico não muito indicado)
Radioterapia com intuito curativo:
· Baixas doses/fracao – diariamente
· Caes não condidatos a amputacao e limb sparing· Estudo com 14 caes tratados com RT e QT
· ILD local = 202 dias, taxa de resposta = 100%
· TMS = 209 dias
· Tratamento bem tolerado
Radiocirurgia estereotaxica (SRS)
Multiplos feixes de RT focados no alvo p administrar a dose de RT em um único tratamento. 
Vantagens : extrema precisao de entrega RT, menor danos ao tecido saudavel, menor episodios anestesicos
Fatores limitantes: tumores grandes, osteolise, risco de fratura patologica, equipamentos especializados
SRS e um tratamento promissor não cirurgico e em combinacao com QT parece melhorar o controle local do tumor
Metastasectomia pulmonar
Candidatos
· Tumor primario sob controle > 300 dias
· Rx: 1-2 nodulos
· Tempo de duplicacao longo (>30 dias)
· Metastases somente no pulmao: cintilografia 
36 caes com meta pulmonar (OSA)
- TMS= 486 dias, media de sobrevida após cirurgia = 170 dias
Tratamento em gatos 
Controle do tumor primarios, sem indicacao para quimioterapia adjuvante
TMS (amputacao) = 24-44 meses
TMS (axial) = 6.7 meses
Tratamento paliativo
· > Concentracao de nociceptores aferentes responsaveis pela dor esta localizada no periosteo e cavidade medular de ossos, OSA= dor intensa
· Terapia farmacologica paliativa 
Terapia farmacológica 
Bisfosfonados
Inibição da atividade osteoclastica (apoptose) > diminui a abosrcao de cálcio 
Efeito anti-cancerigenos potenciais: efeitos citostáticos e pro-apoptoticos em celulas
Controle de dor osse: anti-inflamatorios não esteoidais, opiodes, análogos do GABA
Meta pulmonar: aumento apetite, controle da tosse e síndrome paraneoplasica – esteroides, codeína, butorfanol, murtazapina, etc.
Fatores prognósticos – cães
Remocao cirúrgica completa: axial
Tamanho: tumor primário com tamanho grande 
Idade: animais muito jovens ou muito idosos
Fatores prognósticos em gatos
Controle do tumor primario
Remocao cirúrgica completa do tumor primario
Axial > dificuldade de controle de tumor primario 
Cirurgia + radioteria