FARMACOLOGIA DA CARDIOPATIA ISQUEMICA (ANGINA)- RESUMO

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A angina (dor) de peito vem de uma isquemia tecidual. 
 
TIPOS DE ANGINA 
● Estável- estenose (oclusão) aterosclerótica fixa na artéria coronária epicárdica (mais superficial no 
miocárdio). Quando ocorre a necessidade de maior demanda (estresse emocional ou esforço) de O2, a 
estenose pode aumentar a demanda de oxigênio. 
● Instável- ​ruptura da placa aterosclerótica com adesão plaquetária e redução do fluxo coronariano. 
● Variante- ​vasoespasmo coronariano focal ou difuso com redução do suprimento de oxigênio 
(redução do fluxo coronariano). 
 
 
 
 
 
 
 
Em uma situação normal há o equilíbrio entre a demanda de oxigênio pelo miocárdio e o suprimento de 
oxigênio. 
Mas como pode ocorrer um aumento na demanda de oxigênio? 
 -aumento da força de contração 
 - aumento da frequência cardíaca, que podem ser devido ao esforço físico 
- descarga simpática 
Isso tudo aumenta a demanda de oxigênio pelo miocárdio em uma situação normal, logo o fluxo sanguíneo 
coronariano supre o coração adequadamente. Portanto, esse aumento da demanda é acompanhado por 
um aumento no suprimento de oxigênio, de modo que um equilíbrio existe. 
Se a demanda de oxigênio é maior que o suprimento, por algum motivo suplemento não vai acompanhar e 
aí a gente tem o desenvolvimento de isquemia. 
 
 
 
BEATRIZ GURGEL - MEDICINA - UFMS CPTL 
FARMACOLOGIA DA CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
 CARDIOPATIA ISQUÊMICA 
 DAC 
Doença arterial coronariana 
crônica 
SCA 
 Síndrome coronariana aguda 
 
 Angina Estável 
 Angina Instável Infarto do 
miocárdio sem 
 supra de ST 
Infarto do 
miocárdio com 
supra de ST 
 
 
Há dois locais de ação possíveis de Fármacos: 
 1. podem aumentar a demanda de oxigênio ou podem aumentar o suprimento. 
 2. Eles podem atuar no sentido de reduzir a demanda ou aumentar o suprimento. 
Normalmente através de uma vasodilatação coronariana alguns exemplos de fármacos que podem ser 
usados, por exemplo que diminui a demanda de oxigênio: beta bloqueadores, bloqueadores de canais de 
cálcio, Nitrato é uma classe nova. 
Eles atuam reduzindo oxigênio e alguns vasodilatadores como bloqueadores de canal de cálcio por 
exemplo e nitrato, conseguem melhorar o fluxo sanguíneo coronariano, aumentando o suprimento de 
oxigênio. 
Outro ponto importante é o fluxo sanguíneo, que é a razão entre pressão de perfusão e a resistência 
vascular coronariana. 
 
 
Os vasos mais superficiais são os epicárdicos, onde normalmente há a placa (estenose), o que pode ser 
responsável pela redução do fluxo coronário. Como visto acima a fórmula do fluxo, se eu aumentar a 
pressão de perfusão, aumento o fluxo. Logo se eu reduzo a resistência também aumento o fluxo. 
Os vasos endocárdicos sofrem uma vasodilatação,diminuindo a resistência e aumentando o fluxo. 
Quando tem-se 80% de estenose dos vasos epicárdicos, os endocárdicos sofrem uma vasodilatação, para 
tentar diminuir a resistência e aumentar o fluxo, para que seja uma vasodilatação máxima. 
Em uma situação de um indivíduo que já possui a vasodilatação máxima, quando o mesmo realiza 
atividade física e os vasos precisam se dilatar para aumentar o suprimento sanguíneo, eles não 
conseguem, por já estarem dilatados, consequentemente a demanda será maior que o suprimento, 
podendo levar à angina. 
 
 
IMPORTÂNCIA DO TÔNUS VASCULAR 
 
- Tônus arteriolar → ​São vasos que controlam a resistência vascular periférica, ou seja, à 
pós carga, quanto maior a resistência, maior a tensão da parede sistólica. Controlar o 
tônus vascular, controla a pressão da parede sistólica e a pós carga, aumenta-se a 
demanda por oxigênio. 
- Tônus venoso → ​relacionado basicamente com vasos de capacitância venosa e com 
retorno venoso. Quando fazemos a dilatação desses vasos de capacitância, mais sangue 
acumula-se e menos sangue chega ao coração, diminuindo à pré carga, diminuindo a 
tensão da parede diastólica. 
 
 
 
 
BEATRIZ GURGEL - MEDICINA - UFMS CPTL 
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Canais de cálcio do tipo L permitem a entrada do cálcio, formando um complexo com à calmodulina, 
ativando uma enzima MLCK. Essa enzima fosforila a cadeia leve da miosina, permitindo a contração do 
músculo liso vascular. Logo, fica claro pensar que quando bloqueia-se esse canal, diminuo a quantidade 
de cálcio e consequentemente a contração do músculo. 
 
Alguns mediadores como o AMP cíclico, coloca mais um fosfato, inativando à MLCK, nao tendo 
contração. 
Outro mediador é o GMP cíclico, podendo ter sua produção aumentada pelo NO, retira o grupo fosfato 
da cadeia leve da miosina (que precisa estar fosforilada para contrair), ocorrendo o relaxamento do 
músculo. É dessa forma que os nitratos agem. Os receptores B2 fazem vasodilatação por aumentar a 
produção de AMP cíclico. 
 
 
 
 
NITRATOS 
 
Classe que tem duração de ação curta, como possuem biodisponibilidade oral é uma forma de escapar 
desse metabolismo de 1 passagem, são usados sublingual, por ação bastante rápida. Sofrem a 
bioativação através de enzimas, aumentando a produção de óxido nítrico, sendo um potente 
vasodilatador, através do aumento do GMP cíclico (mecanismo de ação), que desfosforila a cadeia leve 
da miosina, promovendo o relaxamento do músculo liso vascular. A nitroglicerina é um exemplo dessa 
classe. 
 
 
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Como que hemodinamicamente isso pode ser favorável na angina? 
 
Esse tipo de fármaco possui preferência em fazer vasodilatação venosa (vasodilatação), que são vasos 
de capacitância. Aumentando essa capacidade, aumenta-se o volume nas veias e reduz o retorno 
venoso, consequentemente reduzindo a pré carga, reduzindo o volume diastólico final, reduzindo a 
pressão diastólica final e consequente estresse pela parede. Isso tudo reduz a demanda de oxigênio 
pelo miocárdio. 
Obs: uma consequência desses fármacos, é a hipotensão ortostática. 
Outra característica desses fármacos é a redistribuição do fluxo sanguíneo, pois são capazes de 
vasodilatar as artérias coronárias epicárdicas. São também capazes de redistribuir o fluxo para regiões 
isquêmicas. 
Fazem também vasodilatação arteriolar, reduzindo a RVP, reduzindo a pós carga, pressão da parede 
sistólica e redução da demanda de oxigênio pelo miocárdio. 
No entanto, todos esses ajustes trazem consigo uma resposta compensatória, como aumentar a FC e a 
contratilidade, parecido com os anti-hipertensivos. 
 
OBS: uma interação medicamentosa importante, acontece entre os nitratos e fármacos que inibem a 
enzima fosfodiesterase (PDE 5), a qual degrada o GMP cíclico. Por exemplo o viagra que inibe essa 
enzima, aumentando os níveis de GMP cíclico. Logo tenho níveis exacerbados, causando vasodilatação 
acentuada e uma queda da PA perigosa. 
 
Os nitratos podem ser utilizados na angina variante (prinzmetal) no controle de vasoespasmo das 
artérias coronarianas, reduzindo o fluxo sanguíneo e a dor isquêmica. 
 
 
 BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO 
 
Bloqueiam os canais de cálcio do tipo L (mecanismo de ação). Eles promovem a entrada do cálcio no 
miocárdio (importantes no nodo sinusal, nodo Av, reduzir a taxa de disparo e a velocidade de condução) 
e no músculo liso vascular (há o relaxamento com vasodilatação, principalmente no leito arterial,ou seja 
vasos de resistência). 
Ex: verapamil, diltiazem, nifedipino (efeito vasodilatador por ser da classe das dihidropiridinas, 
mas sobre o coração nao possuem tanto efeito, diferente dos outros dois já citados). 
 
 
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Os bloqueadores dos canais de cálcio dilatam as artérias coronárias e as arteríolas periféricas, mas não as 
veias. Além disso, diminuem a contratilidade cardíaca, a automaticidade no nó SA e a condução no nó AV. A 
dilatação das artérias coronárias aumenta o suprimento de oxigênio do miocárdio. A dilatação das arteríolas 
sistêmicas (periféricas) diminui a pós-carga, portanto reduz a demanda de oxigênio do miocárdio. Entretanto, 
alguns bloqueadores dos canais de cálcio (particularmente as di-hidropiridinas) provocam taquicardia reflexa, 
que pode aumentar paradoxalmente a demanda de oxigênio do miocárdio. 
A redução da contratilidade cardíaca e a diminuição da automaticidade do nó SA também diminuem a 
demanda de oxigênio do miocárdio. Em virtude da inibição da condução do nó AV produzida por alguns 
bloqueadores dos canais de cálcio, esses fármacos são úteis como agentes antiarrítmicos. Observe que os 
efeitos indicados nesta figura são representativos desta classe de fármacos; cada agente em particular é 
mais ou menos seletivo para cada um dos efeitos listados. 
Na atualidade, são utilizadas clinicamente três classes químicas de bloqueadores dos canais de cálcio – as 
di-hidropiridinas (p. ex., nifedipino, anlodipino e felodipino), as benzotiazepinas (p. ex., diltiazem) e as 
fenilalquilaminas (p. ex., verapamil). Todas bloqueiam o canal de cálcio do tipo L, porém cada uma exerce 
efeitos farmacológicos distintos. As diferenças são, em parte, atribuíveis a sítios diversos de ligação de 
fármaco no canal de cálcio: nifedipino liga-se ao sítio de ligação N, diltiazem, ao sítio de ligação D, e 
verapamil, ao sítio de ligação V. 
Os sítios de ligação D e V superpõem-se, enquanto o sítio N encontra-se em região diferente do canal de 
cálcio. Diltiazem e verapamil afetam a ligação um do outro de maneira complexa, como se poderia esperar 
de dois fármacos com sítios de ligação superpostos. Nifedipino e diltiazem ligam-se de modo sinérgico, 
enquanto nifedipino e verapamil inibem reciprocamente sua ligação. 
Verapamil faz vasodilatação coronariana e periférica, além de reduzir a resistência arteriolar e a PA. No 
entanto, também possuem efeito depressor cardíaco, cronotrópico (diminui FC), dromotrópico (reduz 
velocidade AV) e inotrópico (força de contração) negativos. Então o problema de taquicardia reflexa não 
acontece, pois mesmo que o mecanismo compensatório tente aumentar a FC e a contratilidade, esse 
fármaco impede que isso aconteça. 
 
 
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Outro nível de complexidade decorre das diferentes afinidades dos bloqueadores dos canais de cálcio por 
diferentes estados de conformação do canal. Esses fármacos também exibem seletividade tecidual 
diferencial, talvez devido à preferência de diferentes conformações do canal em tecidos distintos. 
Nifedipino e anlodipino são membros representativos da classe de di-hidropiridinas de bloqueadores dos 
canais de cálcio. Em comparação com outros bloqueadores dos canais, as di- hidropiridinas produzem um 
grau significativamente maior de vasodilatação arterial. Em contrapartida, exercem relativamente pouco 
efeito sobre o tecido cardíaco. Quando comparadas com diltiazem e verapamil, causam menos depressão da 
contratilidade do miocárdio e apresentam efeitos mínimos sobre a automaticidade do nó SA e a velocidade 
de condução do nó AV. OBS: esses fármacos possuem taquicardia reflexa e inotropismo positivo. 
Diltiazem faz vasodilatação coronariana e periférica, além de reduzir a resistência arteriolar e a PA. Possui 
efeito cronotrópico negativo. 
OBS: ​uma interação medicamentosa perigosa é entre betabloqueadores (propranolol) e um 
verapamil. Ambos lentificam o coração, podendo ter um efeito cardíaco grave. 
CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com disfunção ventricular, distúrbios de condução do nó SA ou AV 
e PA inferior a 90 mmHg. 
Usados também na angina variante, pois atenuam o vasoespasmo. Os betabloqueadores não agem nesse 
tipo de angina por não causar vasodilatação coronariana. 
 
 
 
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BETABLOQUEADORES 
Agem sobre receptores B1 adrenérgicos. Quando ativados, aumentam a força de contração cardíaca e FC. 
Logo, se uso um betabloqueadores terei efeitos contrários, como cronotrópicos negativos (redução da FC), 
inotrópico negativo (redução força de contração), redução da PA, reduzindo a demanda de oxigênio pelo 
miocárdio. 
Útil na angina por esforço, mas não na variante. 
 
RANOLAZINA 
Atua sobre uma corrente de sódio tardia, de forma que o sódio não entre nem saia. Isso auxilia na melhora 
do estresse da parede diastólica, pois em uma situação de isquemia, acontece o acúmulo intracelular de 
cálcio, piorando para disfunção diastólica. 
Dessa forma, reduz o acúmulo de cálcio e redução da isquemia. 
Em doses mais altas atua como fármaco metabólico. O coração utiliza preferencialmente AG para oxidação, 
ao invés da glicose. No entanto, esse consumo leva a um maior consumo de oxigênio do que glicose. Em 
uma situação de isquemia é preferível que se utilize a glicose, no entanto ele prefere AG. A ranolazina e 
outro fármaco Trimetazidina, são capazes de realizar uma troca, promovendo a oxidação de glicose do que 
AG, levando a um consumo menor de O2 pelo coração. 
 
IVABRADINA 
Inibe a corrente funny (canais HCN, responsáveis pela fase 4 do nodo sinusal). Bloqueia os canais HCN, 
impedindo a fase 4, lentificando o limiar, levando à bradicardia e FC. 
 
 
 
 
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