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A angina (dor) de peito vem de uma isquemia tecidual. TIPOS DE ANGINA ● Estável- estenose (oclusão) aterosclerótica fixa na artéria coronária epicárdica (mais superficial no miocárdio). Quando ocorre a necessidade de maior demanda (estresse emocional ou esforço) de O2, a estenose pode aumentar a demanda de oxigênio. ● Instável- ruptura da placa aterosclerótica com adesão plaquetária e redução do fluxo coronariano. ● Variante- vasoespasmo coronariano focal ou difuso com redução do suprimento de oxigênio (redução do fluxo coronariano). Em uma situação normal há o equilíbrio entre a demanda de oxigênio pelo miocárdio e o suprimento de oxigênio. Mas como pode ocorrer um aumento na demanda de oxigênio? -aumento da força de contração - aumento da frequência cardíaca, que podem ser devido ao esforço físico - descarga simpática Isso tudo aumenta a demanda de oxigênio pelo miocárdio em uma situação normal, logo o fluxo sanguíneo coronariano supre o coração adequadamente. Portanto, esse aumento da demanda é acompanhado por um aumento no suprimento de oxigênio, de modo que um equilíbrio existe. Se a demanda de oxigênio é maior que o suprimento, por algum motivo suplemento não vai acompanhar e aí a gente tem o desenvolvimento de isquemia. BEATRIZ GURGEL - MEDICINA - UFMS CPTL FARMACOLOGIA DA CARDIOPATIA ISQUÊMICA CARDIOPATIA ISQUÊMICA DAC Doença arterial coronariana crônica SCA Síndrome coronariana aguda Angina Estável Angina Instável Infarto do miocárdio sem supra de ST Infarto do miocárdio com supra de ST Há dois locais de ação possíveis de Fármacos: 1. podem aumentar a demanda de oxigênio ou podem aumentar o suprimento. 2. Eles podem atuar no sentido de reduzir a demanda ou aumentar o suprimento. Normalmente através de uma vasodilatação coronariana alguns exemplos de fármacos que podem ser usados, por exemplo que diminui a demanda de oxigênio: beta bloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, Nitrato é uma classe nova. Eles atuam reduzindo oxigênio e alguns vasodilatadores como bloqueadores de canal de cálcio por exemplo e nitrato, conseguem melhorar o fluxo sanguíneo coronariano, aumentando o suprimento de oxigênio. Outro ponto importante é o fluxo sanguíneo, que é a razão entre pressão de perfusão e a resistência vascular coronariana. Os vasos mais superficiais são os epicárdicos, onde normalmente há a placa (estenose), o que pode ser responsável pela redução do fluxo coronário. Como visto acima a fórmula do fluxo, se eu aumentar a pressão de perfusão, aumento o fluxo. Logo se eu reduzo a resistência também aumento o fluxo. Os vasos endocárdicos sofrem uma vasodilatação,diminuindo a resistência e aumentando o fluxo. Quando tem-se 80% de estenose dos vasos epicárdicos, os endocárdicos sofrem uma vasodilatação, para tentar diminuir a resistência e aumentar o fluxo, para que seja uma vasodilatação máxima. Em uma situação de um indivíduo que já possui a vasodilatação máxima, quando o mesmo realiza atividade física e os vasos precisam se dilatar para aumentar o suprimento sanguíneo, eles não conseguem, por já estarem dilatados, consequentemente a demanda será maior que o suprimento, podendo levar à angina. IMPORTÂNCIA DO TÔNUS VASCULAR - Tônus arteriolar → São vasos que controlam a resistência vascular periférica, ou seja, à pós carga, quanto maior a resistência, maior a tensão da parede sistólica. Controlar o tônus vascular, controla a pressão da parede sistólica e a pós carga, aumenta-se a demanda por oxigênio. - Tônus venoso → relacionado basicamente com vasos de capacitância venosa e com retorno venoso. Quando fazemos a dilatação desses vasos de capacitância, mais sangue acumula-se e menos sangue chega ao coração, diminuindo à pré carga, diminuindo a tensão da parede diastólica. BEATRIZ GURGEL - MEDICINA - UFMS CPTL FARMACOLOGIA DA CARDIOPATIA ISQUÊMICA Canais de cálcio do tipo L permitem a entrada do cálcio, formando um complexo com à calmodulina, ativando uma enzima MLCK. Essa enzima fosforila a cadeia leve da miosina, permitindo a contração do músculo liso vascular. Logo, fica claro pensar que quando bloqueia-se esse canal, diminuo a quantidade de cálcio e consequentemente a contração do músculo. Alguns mediadores como o AMP cíclico, coloca mais um fosfato, inativando à MLCK, nao tendo contração. Outro mediador é o GMP cíclico, podendo ter sua produção aumentada pelo NO, retira o grupo fosfato da cadeia leve da miosina (que precisa estar fosforilada para contrair), ocorrendo o relaxamento do músculo. É dessa forma que os nitratos agem. Os receptores B2 fazem vasodilatação por aumentar a produção de AMP cíclico. NITRATOS Classe que tem duração de ação curta, como possuem biodisponibilidade oral é uma forma de escapar desse metabolismo de 1 passagem, são usados sublingual, por ação bastante rápida. Sofrem a bioativação através de enzimas, aumentando a produção de óxido nítrico, sendo um potente vasodilatador, através do aumento do GMP cíclico (mecanismo de ação), que desfosforila a cadeia leve da miosina, promovendo o relaxamento do músculo liso vascular. A nitroglicerina é um exemplo dessa classe. BEATRIZ GURGEL - MEDICINA - UFMS CPTL FARMACOLOGIA DA CARDIOPATIA ISQUÊMICA Como que hemodinamicamente isso pode ser favorável na angina? Esse tipo de fármaco possui preferência em fazer vasodilatação venosa (vasodilatação), que são vasos de capacitância. Aumentando essa capacidade, aumenta-se o volume nas veias e reduz o retorno venoso, consequentemente reduzindo a pré carga, reduzindo o volume diastólico final, reduzindo a pressão diastólica final e consequente estresse pela parede. Isso tudo reduz a demanda de oxigênio pelo miocárdio. Obs: uma consequência desses fármacos, é a hipotensão ortostática. Outra característica desses fármacos é a redistribuição do fluxo sanguíneo, pois são capazes de vasodilatar as artérias coronárias epicárdicas. São também capazes de redistribuir o fluxo para regiões isquêmicas. Fazem também vasodilatação arteriolar, reduzindo a RVP, reduzindo a pós carga, pressão da parede sistólica e redução da demanda de oxigênio pelo miocárdio. No entanto, todos esses ajustes trazem consigo uma resposta compensatória, como aumentar a FC e a contratilidade, parecido com os anti-hipertensivos. OBS: uma interação medicamentosa importante, acontece entre os nitratos e fármacos que inibem a enzima fosfodiesterase (PDE 5), a qual degrada o GMP cíclico. Por exemplo o viagra que inibe essa enzima, aumentando os níveis de GMP cíclico. Logo tenho níveis exacerbados, causando vasodilatação acentuada e uma queda da PA perigosa. Os nitratos podem ser utilizados na angina variante (prinzmetal) no controle de vasoespasmo das artérias coronarianas, reduzindo o fluxo sanguíneo e a dor isquêmica. BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO Bloqueiam os canais de cálcio do tipo L (mecanismo de ação). Eles promovem a entrada do cálcio no miocárdio (importantes no nodo sinusal, nodo Av, reduzir a taxa de disparo e a velocidade de condução) e no músculo liso vascular (há o relaxamento com vasodilatação, principalmente no leito arterial,