Artrite Reumatoide + Perda auditiva - Tutoria + Casos Clínicos

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AR X PERDA AUDITIVA
Os resultados mostraram que as articulações do ouvido médio podem estar sujeitas a comprometimento reumático, causando prejuízo auditivo. Entre os pacientes com artrite reumática estudados, houve uma prevalência de 25 a 72% de perda auditiva sensório neural.
Com prevalência de 25 a 72% , perda auditiva sensorioneural foi considerada como o tipo mais comum em pacientes de AR. Resultados de tom puro de audiometria revelaram que pacientes com artrite reumática têm alta prevalência de perda auditiva em todas as frequências.
Segundo o estudo, que foi publicado na revista The Open Rheumatology Journal, pacientes com AR devem fazer exames audiométricos, como também emissões otoacústicas transientes evocadas que devem ser realizados com regularidade.
JORNAL INTERNACIONAL DE REUMATOLOGIA, 2019 
A perda auditiva ainda não está documentada como EAM de RA. No entanto, nos últimos anos, houve um número crescente de estudos observacionais relatando a associação entre AR e diferentes subtipos de perda auditiva. Evidências contemporâneas sugerem que a prevalência de deficiência auditiva em pacientes com AR pode atingir até 40% para o tipo sensorioneural e até 20% para o condutor e tipos mistos de perda auditiva.
O envolvimento da orelha média e / ou cóclea no contexto da AR pode ser a explicação por trás da maior prevalência e incidência de perda auditiva em pacientes com AR. A neuropatia auditiva também é uma explicação possível, enquanto a ototoxicidade como efeito adverso do tratamento anti-reumático também pode ser responsabilizada. Até o momento, a literatura carece de revisão sistemática e metanálise que examinem a associação da AR à perda auditiva.
SNHL occurs when pathologic processes afect the cochlea or the cochlear nerve.
as a result, diferent types of auto-antibodies are generated [30, 31]. Autoantibody–antigen reactions or cytotoxic actions could directly damage the cochlear hair cells. Moreover, in the context of rheumatoid vasculitis, immune complexes could deposit in the labyrinthine artery. Rheumatoid vasculitis is a well established complication of RA which occurs more commonly in seropositive patients with long-standing, severe disease and can afect the blood vessels of literally any organ system.
reported that in a large percentage of studied temporal bones of SLE patients, moderateto-severe inner and outer hair cell damage, atrophy of stria vascularis and degeneration of the spiral ganglion were consistently present.
Retrocochlear involvement could also be responsible. In the context of rheumatoid vasculitis, immune complexes could damage the endothelium of vasa vasorum which supply the cochlear nerve and result in auditory neuropathy [32]. This hypothesis is suggested by the fact that cases of peripheral neuropathy have already been described in RA patients.
In fact, the biological DMARDs abatacept and etoricoxib and the non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) indomethacin—which is used for symptomatic relief—are known ototoxic agentes.
TESTE DE WEBER
AUDIOMETRIA TONAL
AR X DOENÇA DE MENIÈRE (Autoimmune arthritis in Ménière’s disease: A systematic review of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism,)
A associação entre DM e autoimunidade levou a pesquisas sobre os marcadores imunológicos de DM. Estudos anteriores forneceram evidências de uma associação entre DM e alelos do gene DRB1, anticorpos antifosfolípides elevados, predisposição genética para HLA, níveis elevados de autoanticorpos séricos e associação com uma variante funcional do LYP (uma proteína fosfatase linfóide) que tem inibido Receptores de células T em pacientes com comprometimento bilateral da orelha.
O perfil imunológico dos pacientes com DM tem sido correlacionado com a gravidade da perda auditiva, bilateralidade e comorbidade com a doença autoimune = ARTRITE REUMATOIDE.
Na doença de Ménière, mudanças na pressão e no volume da endolinfa labiríntica afetam a função da orelha interna. A etiologia do acúmulo de líquido endolinfático ainda é desconhecida. Fatores de risco incluem história familiar da doença de Ménière, doenças autoimunes preexistentes, alergias, traumatismo na cabeça ou na orelha e, muito raramente, sífilis. O pico de incidência dá-se entre as idades de 20 e 50.
A combinação simultânea de perda auditiva neurossensorial flutuante de baixa frequência, vertigem episódica, plenitude auricular ipsolateral flutuante e zumbido é característica. 
Os pacientes com sintomas sugestivos de doença de Ménière devem ser submetidos a audiograma e RM (com realce por gadolínio) do SNC dando atenção aos canais auditivos internos para excluir outras causas. O audiograma tipicamente mostra perda auditiva neurossensorial de baixa frequência no ouvido afetada que oscila entre os testes. O teste de Rinne e o teste de Weber podem indicar perda auditiva neurossensorial.
AR x Neuropatia Auditiva//NATURE, 2016
(https://www.nature.com/articles/nrneurol.2016.10)
A deficiência auditiva neurossensorial é a forma mais comum de perda auditiva e abrange patologias da cóclea e do nervo auditivo. A deficiência auditiva causada pela codificação neural anormal de estímulos sonoros, apesar da preservação da transdução sensorial e amplificação pelas células ciliadas externas, é conhecida como 'neuropatia auditiva'. Esse termo foi originalmente cunhado para um tipo específico de deficiência auditiva que afeta a compreensão da fala além das alterações na audibilidade: pacientes com essa condição relatam que "podem ouvir, mas não podem entender". Esse tipo de deficiência auditiva pode ser causado por danos às células ciliadas sensoriais internas (IHCs), sinapses da fita do IHC ou neurônios ganglionares em espiral. Estudos genéticos e fisiológicos humanos, bem como pesquisas em modelos animais, mostraram recentemente que a função de sinapse da fita do IHC interrompida - resultante de alterações genéticas que afetam a carga pré-sináptica de glutamato nas vesículas sinápticas, influxo de Ca (2+) ou exocitose da vesícula sináptica- - leva à deficiência auditiva denominada 'sinaptopatia auditiva'. Além disso, estudos em animais demonstraram que a superexposição sonora causa perda excitotóxica das sinapses da fita IHC. Esse mecanismo provavelmente contribui para distúrbios auditivos causados ​​por exposição ao ruído ou perda auditiva relacionada à idade.
Testes fisiológicos e psicofísicos avançados combinados com análises genéticas moleculares facilitam o diagnóstico de sinaptopatia e neuropatia auditivas.
Embora os aparelhos auditivos tradicionais geralmente não ofereçam benefícios substanciais para pacientes com sinaptopatia ou neuropatia auditiva, os implantes cocleares podem proporcionar reabilitação auditiva eficaz, dependendo do (s) local (is) do distúrbio.
1. Conhecer a etiopatogenia e os diagnósticos diferenciais da artrite reumatoide
Diagnósticos diferenciais:
Lembrar da Chikungunya que não está nesse quadro. Uma série de patologias devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de artrite reumatoide. Entre elas podemos citar poliartrites, a osteoartrose, a fibromialgia, algumas doenças sistêmicas auto-imunes e outras doenças sistêmicas que podem apresentar dores articulares.
2. Descrever quadro clínico da AR, acometimentos articulares e extra articulares 
Sendo uma articulação sinovial, a articulação temporomandibular está sujeita a artrite reumatóide, apesar de, raramente, ser a primeira afetada. As manifestações e o curso da artrite reumatóide na articulação temporomandibular são, geralmente, mais leves do que em outras articulações, mas estão, intrinsecamente, ligados à gravidade da doença.
Referência: MOURA, Mariana Costa et al . Perfil dos pacientes com manifestações extra-articulares de artrite reumatoide de um serviço ambulatorial em Curitiba, Sul do Brasil. Rev. Bras. Reumatol.,  São Paulo ,  v. 52, n. 5, p. 686-694,  Oct.  2012 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042012000500004&lng=en&nrm=iso>. access on  14  June  2020.  https://doi.org/10.1590/S0482-50042012000500004.3. Estudar a conduta da AR e direcionar para o caso
- Perda auditiva
Tratar doença autoimune
Avaliar necessidade de cirurgia
- Dor cervical / subluxação atlanto-axial
Tratamento sintomático
Avaliar necessidade de cirurgia a partir do RX
- Artrite Reumatoide
MTX (1ª escolha)
~ Hidroxicloroquina, Levoflunamida, sulssalazina
Biológicos (2ª escolha)
ABATACEPTE, ADALIMUMABE, CERTOLIZUMABE PEGOL, ETANERCEPTE, GOLIMUMABE, INFLIXIMABE, RITUXIMABE, TOCILIZUMABE OU TOFACITINIBE