Sedação em terapia intensiva

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Sedação em terapia intensiva Gabriella Grabikoski 
Para administrar algum medicamento é preciso medir qual a profundidade que você vai colocar esse paciente. Profundidade do bloqueio neuromuscular, sedação...
A partir desse trabalho começou a se ter uma noção do nível de profundidade da sedação que os pacientes ficavam. 
Conceito de “Light sleep”: evitar sono profundo do paciente em terapia intensiva, tentar oferecer um sono mais leve para ele, pois dessa forma é visto um melhor prognostico. 
Sedar muito X sedar pouco
Pouco sedado -> paciente vai ter “recalls” – memorias do período que estava intubado, passando por procedimentos... pode remover dispositivos, tubos, acessos... 
ESCALAS
Queremos nível 2, 3... 
Glasglow não é uma escala adequada para avaliar sedação, serve para avaliar status neurológico, principalmente em trauma. 
Escala RASS -> mais usada atualmente 
Nível bom = 0 
Essa escala acima é muito utilizada para pacientes pediátricos 
FORMAS DE ADMINISTRACAO 
· Administração em bolus: efeito dessa droga não termina por eliminação. Ele vai terminar por redistribuição. Quando o nível de determinado medicamento chega abaixo dessa linha o paciente já não vai ter mais o efeito do remédio e você terá que administrar um novo bolus. E esse paciente vai ficar tendo um padrão conhecido como “pico e vale”, que não é benéfico neurologicamente para os pacientes. 
· Infusão continua: método mais preferível de administração de medicamentos em ambiente de terapia intensiva. Isso pois em infusão continua não se trabalha com a redistribuição, trabalha-se com a meia vida contexto sensitiva (você tem uma previsão do tempo de duração daquele medicamento) 
A meia vida contexto sensitiva é, por definição, o tempo que leva para a concentração de determinado fármaco cair pela metade depois de parado sua infusão. Olhando no gráfico já vemos drogas que são péssimas pra infusão contínua, que é o diazepam e o tiopental porque em pouco tempo de infusão (horas), já tem uma meia vida contexto sensitiva muito alta. Por isso acaba-se infundindo as outras drogas como midazolam, ketamina, propofol e etomidato, umas mais do que as outras como midazolam e propofol. 
Benzodiazepínicos 
Midazolam (principal)
Outra droga mais recente: remimazolam. Foi liberado recentemente, mas apenas para procedimentos de muito curta duração (abaixo de 30min) 
Ação: age no receptor GABAa. Provoca amnesia, tem acao anticonvulsivante importante, ansiolítico e sedativo. 
EFEITOS: 
· Depressão respiratória (dose dependente): quanto mais você faz, maior a chance de depressão 
· Interação com opióides (sinergismo): isso é o que buscamos as vezes quando associamos midazolam e fentanil. 
· Efeitos hemodinâmicos modestos: boa droga pra pacientes com instabilidade hemodinâmica. 
· Não bloqueia estimulo adrenérgico: boa droga para pacientes instáveis 
· REVERSÃO: flumazenil – competição pelo receptor com meia-vida de 1 hora. 
PROPOFOL: hipnótico de curta duração com inicio de efeito rápido
2,3 diisopropilfenol 
Muito utilizado em terapia intensiva neurológica – inicio de efeito rápido, em torno de 90 segundos 
· Insolúvel em água
· Altamente lipossolúvel 
· Solução leitosa 1 ou 2%
· Receita da solução: 10% óleo de soja, 2,25% glicerol e 1,2% de fosfato de ovos purificado 
· Atenção: contaminação bacteriana 
· Necessário assepsia no manuseio (EDTA)
· 2008 fospropofol (pró-droga): ainda não há muito uso 
AÇÃO: ativa o canal ionóforo (assim como os barbitúricos)
ELIMINAÇÃO: 
DOSES: 
· Bolus 1 a 2,5mg/kg EV
· Titular pela idade, massa corporal magra e volume central 
· Efeitos sinérgicos, especialmente com opióide (reduzir dose)
· Guiar pelo BIS 
· Obesidade e o cálculo da dose
Efeitos colaterais: 
· Hipotensão arterial/depressor do miocárdio 
· Reações alérgicas (cremofor)
· Dor a injeção (arde quando em acesso periférico)
· Contaminação 
OBS.: Síndrome da infusão do propofol
· Síndrome rara
· Ocorre geralmento em doses maiores que 4mg/kg/hora por mais de 48 horas
· Relatos com apenas 3 horas
· Crianças: mais comum 
· Características: bradicardia refratária, acidose metabólica, hipercalemia, rabdomiólise, hiperlipidemia 
· Alta mortalidade 
ETOMIDATO
· Origem nos antifúngicos imidazólicos
· Criado em 1972
· Curta ação 
· Metabolismo hepático
· Eliminação renal 
AÇÃO: sedação e hipnose + aumenta a potência do GABA + padrão EEG (=tiopental)
EFEITOS: 
· Dose: 0,2 a 0,3 mg/kg EV
· Evita infusão continua 
· Menor apneia que propofol 
· Estabilidade hemodinâmica 
· Efeitos endócrinos indesejáveis 
Sistema endócrino: o etomidato faz inibição no ciclo do colesterol, inibindo a enzima 11-beta-hidroxilase, impedindo a formação adequada de cortisol. Isso levava a uma piora hemodinâmica. 
CETAMINA
· Domínio em 1965
· Muito utilizada em grandes queimados
· “anestesia dissociativa”: atua no receptor NMDA e AMPA
· Derivado da fenilciclidina 
· Parcialmente hidrossolúvel
AÇÃO: 
· Bloqueio preferencial das ações dos receptores glutamatérgicos NMDA sobre os interneurônios corticais 
· Potencializa analgesia 
· Bloqueia liberação de glutamato dos gânglios da raiz dorsal da medula 
· Inibe canais de sódio neuronais – efeito anestésico local “like”
Sinergismo ocorre quando pegamos 2 drogas que agem em locais distintos e o efeito delas combinado é “aumentado”. Já o efeito aditivo é quando 2 drogas são combinadas e elas agem no mesmo receptor.
OPIÓIDES: pratica recorrente na terapia intensiva. 
· Ópio -> papaver somniferum
· Narcóticos, hipoanalgésicos e narcoanalgésicos 
· Opiáceos 
· Opioide (George H. Acheson)
· 1º opióide: morfina em 1822
Atua em diversos locais como na periferia, tálamo, córtex, provocando analgesia, principalmente através dos receptores mi. 
Causa depressão respiratória e sedação através de um efeito colateral, porque o efeito real dele é de analgesia. 
Obs.: hoje existe pirulito de fentanil para crianças
Farmacocinética – fentanil: 
Meia vida dele não é das melhores. Remifentanil seria a melhor droga. 
COMBINAÇÕES USUAIS
· Midazolam + fentanil 
· Propofol + fentanil 
· Propofol + remifentanil: meia vida contexto sensitiva favorável 
· Dexmedetomidina: alfa 2 agonista que vai atuar nos receptores pré sinápticos reduzindo a liberação de neurotransmissores na fenda sináptica, causando efeitos sedativos por acao no tronco cerebral. Tem sido usado muito na sedação de pacientes em desmame de ventilação mecânica. Pode fazer bradicardia e hipotensão. 
Esse artigo falou sobre o risco de manter pacientes sedados muito tempo, sem avaliação. Então hoje isso já quase virou rotina nas UTIs, uma interrupção diária, geralmente pela manhã para avaliação. Esse estudo mostrou que essa interrupção diária resultou em queda no tempo de ventilação mecânica. 
Contraindicações dessa interrupção diária: evitar suspender sedativo em:
· Pacientes com convulsões ou abstinência 
· Em uso de bloqueadores neuromusculares 
· Isquemia miocárdica nas ultimas 24 horas
· Doses crescentes de sedativos por agitação 
· Pressão intracraniana sob controle 
ATENÇÃO! Antes de sedar alguém se certifique que você sabe acessar a via aérea e tenha sempre material pronto.