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FÓRUM MEMBRO SUPERIOR ORIENTAÇÕES: 1. Os casos abaixo devem ser preparados pelos grupos conforme a distribuição abaixo e a divisão de grupos pré-estabelecida. 2. Para apresentação, cada grupo irá dispor de no máximo 10 minutos para apresentação e, no máximo 5 min para discussão do caso.A apresentação deve ter seu foco na base anatômica dos casos clínicos, não havendo necessidade da apresentação da fisiopatologia da doença, a menos que seja necessária para a compreensão do caso. 3. Deve ser dada a preferência para a participação de diferentes membros de cada grupo. A postagem das apresentações deve ser feita até dia 17/09/2020 as 13 horas, no FÓRUM correspondente do Moodle. Não serão aceitas postagens após o prazo. ATENÇÃO: As presenças deste módulo serão computadas durante a ATIVIDADE SÍNCRONA. Alunos que não estiverem presentes deverão apresentar atividade por escrito que será disponibilizada ao final da aula, no moodle, com prazo de 24h para entrega. CASO 1 Mulher, 62 anos, estava deambulando dentro de sua residência com um copo de água na mão, quando apresentou queda ao solo, da própria altura por cima do ombro esquerdo, ao tropeçar em um tapete. A paciente apresentou intensa dor local e impossibilidade de movimentar o referido membro. Levada por familiares ao atendimento de urgência, chegou referindo intensa dor local e segurando o membro superior esquerdo com o outro membro, para evitar sua movimentação. Em seguida, foi examinada, sendo constatado edema volumoso em região proximal do braço esquerdo e pequena crepitação a palpação do terço superior do braço, na face posterior do mesmo. Solicitada radiografia do braço e ombro esquerdo, pela suspeita de fratura (fig 1). Após a avaliação do exame foi realizada imobilização tipo Velpeau e a paciente foi encaminhada para acompanhamento ortopédico ambulatorial. Figura 1 Radiografia de ombro, com incidência AP (A) e em perfil (B) evidenciando área de fratura no colo cirúrgico do úmero (linhas tracejadas). TURMA AB MESA1 1. Descreva os músculos que compõe o manguito rotador e a função deste manguito. Quais outros músculos do braço auxiliam a dar estabilidade a esta articulação (ombro), evitando a luxação da cabeça do úmero? 2. Explique, do ponto de vista da morfologia articular, porque esta articulação está mais sujeita a processos de luxação. MESA2 3. Diferencie colo anatômico e colo cirúrgico do úmero. Identifique as estruturas ósseas visíveis no RX acima. Pela ação dos músculos que se fixam a estas estruturas ósseas, justifique o desvio apresentado pelos fragmentos da fratura (observe o Rx). 4. Descreva as relações de sintopia dos nervos do plexo braquial que cruzam nesta região. A partir destas relações, aponte qual o nervo que, mais provavelmente, poderia ser lesados neste tipo de fratura. MESA 3 5. Ocorrendo a lesão do nervo identificado, decorrente da fratura nesta região, quais movimentos do membro superior estariam comprometidos? 6. Descreva esquematicamente a vascularização arterial do Membro superior demostrando quais riscos de comprometimento da circulação haveria neste tipo de fratura. CASO 2 Durante um parto difícil, o médico puxou a cabeça do bebê enquanto o ombro ainda estava no canal de parto, o que causou uma lesão por tração dos ramos superiores do plexo braquial. MESA 4 1. Revise a formação do plexo braquial e seus ramos terminais e explique quais ramos anteriores do plexo braquial provavelmente foram lesados? 2. Qual é o nome da paralisia decorrente dessa lesão? Qual é a aparência clínica habitual do membro superior quando ocorre essa lesão do plexo braquial? Explique a relação entre a posição observada e os músculos e nervos comprometidos. MESA 5 3. Que músculos são parcial ou totalmente paralisados pela tração excessiva da parte superior do plexo braquial? 4. Se o arranchamento fosse de todas as raízes, como ocorre com frequência em acidentes de motocicleta, como estaria a posição do membro superior. CASO 3 Mulher, 53 anos, vem a consulta no ambulatório de neurologia com queixa de dor e dormência na mão direita. O exame físico constatou parestesia nos três dedos e meio laterais da mão direita, com testes de Tinel (percussão na altura do túnel carpiano) e Phalen (flexão completa do punho por 1 min) positivos (Figura 1). A Eletroneuromiografia evidenciou comprometimento do nervo mediano no túnel do carpo, confirmando a suspeita de síndrome do túnel do carpo. Foi realizado tratamento cirúrgico, com neurólise do nervo mediano local (Figura 2), evoluindo satisfatoriamente no pós-operatório. Flgura1.Imagem da realização dos testes de Tine l (A) e de Phalen (B). Figura 2. Imagem durante ato operatório, com liberação do túnel do carpo e visualização do nervo mediano (seta). TURMA CD MESA1 1. Delimite o túnel do carpo, local da compressão nervosa. Descreva seu conteúdo. 2. De acordo com as suas observações anatômicas, qual estrutura do túnel do carpo deveria ser liberada (seccionada) no procedimento cirúrgico, para promover a descompressão nervosa? MESA 2 3. Descreva o trajeto do nervo mediano, desde a sua origem no plexo braquial até os ramos terminais. 4. Baseado em seu conhecimento anatômico, justifique as alterações clínicas apresentadas pela paciente baseado nos territórios de inervação motora e sensitiva do nervo mediano. Que alteração motora poderá ser observada a longo prazo se a paciente não for tratada? CASO 4 Homem, 57 anos, em tratamento de hansenfase, deu entrada em ambulatório de cirurgia da mão com quadro de dormência na mão e dor no cotovelo direito. A inspeção, observou-se abaulamento na região acima do epicôndilo medial, com mão em garra e atrofia da eminência hipotenar (Figura 1). Ao exame físico, ocorreu dor à palpação da área nodular; parestesia no terço medial da mão direita e déficit de abdução/adução dos dedos. A Ressonância Magnética (RM) do cotovelo identificou área hiperintensa, compatível com abscesso hansênico (Figura 2). Encaminhado ao centro cirúrgico, foi realizada a abertura do túnel cubital, com drenagem do abscesso e realocação do nervo ulnar, com melhora da sintomatologia (figura 3). Figura 1. 1magem do membro superior direito, apresentando nodulação acima do epicôndilo mediai (linha tracejada) e mão em garra, com atrofia da eminência hipotenar. Figura 2. Ressonância Magnética de cotovelo em 12, com corte coronal, com área hiperintensa compatível com abscesso (seta). Figura 3. lmagem durante ato operatório, com: abertura do abscesso hansênico e saída de material purulento (A); individualização do nervo ulnar. o qual apresentava diâmetro aumentado, característico da hanseníase (B). MESA 3 1. O nervo ulnar foi acometido antes de entrar no túnel cubital. Descreva seu trajeto, da origem aos ramos terminais.Delimite anatomicamente o túnel cubital, local da compressão do nervo. 2. Justifique a clínica apresentada pela paciente, pela descrição das inervações motora e sensorial do nervo ulnar. CASO 5 Homem, 23 anos, deu entrada na emergência com deformidade no braço direito após ser alvejado em tiroteio. Ainspeção, foi visualizada ferida por projétil de arma de fogo com oriflcios de entrada e saída, além de edema e deformidade local. Durante exame neurológico, evidenciou-se área de anestesia em região posterior do antebraço e déficit de extensão do punho e dos dedos (Figura.1). A radiografia evidenciou fratura diafisária corninutiva do úmero (Figura.2), confirmando suspeita diagnóstica de fratura exposta. O paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico para tratamento da fratura exposta e estabilização local com fixador externo. Durante exploração cirúrgica, foi confirmada a lesão do nervo radial, que foi então rafiado. Figura.1 Imagem do punho e da mão direita, apresentandoperda da extensão do punho e dos dedos (A) e extensão par- cial dos dedos, com o punho sendo estab ilizado pelo examinador (B). Figura 2. Radiografia em AP do úmero evidenciando fratura cominutiva diafisária local. 1. MESA 4 1. Descreva o trajeto do nervo radial, desde a origem até os ramos terminais. 2. Justifique a clínica apresentada pelo paciente, descrevendo as inervações motora e sensorial do nervo radial. Como explicar anatomicamente a extensão parcial dos dedos (2• ao 5• dedos), apesar da lesão do nervo radial? MESA 5 Paciente masculino, 23 anos, procurou ortopedista, referindo que há 2 semanas sente dor em cotovelo com irradiação para antebraço direito. Paceinte refere também, que percebeu piora da dor quando tentou aparafusar uma porta de um armário em casa. Ao exame, médico identificou dor a palpação de epicôndilo lateral do úmero e face posterior do antebraço. O médico formulou a hipótese de epicondilite lateral e iniciou tratamento clínico. 1. Descreva a função dos músculos epicondilianos laterais, justificando os sintomas descritos pelo paciente. 2. Baseado nos músculos pertencentes a esta loja, quais movimentos você pensa que o médico deveria testar no paciente, para confirmar o seu diagnóstico.
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