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LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos @lanacpb @neurocurso_ Página 1 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos NERVOS CRANIANOS DA ANATOMIA AO EXAME PRÁTICO LANAC - NEUROCURSO Com muito prazer, iniciamos nossa jornada de preparação para aprender a Anatomia e como examinar os Nervos Cranianos! Cabe novamente elogiar o seu empenho em buscar formas de aprendizado durante a pandemia e, para nós, é uma satisfação imensa poder fazer parte disso. 1. Inicialmente, sugerimos que faça uma leitura dinâmica deste material, pois ele trará o conteúdo para a aula de quinta. Não se assuste, pois ele estará bem completo, mas o principal a se absorver para aprender o exame é a função dos nervos e como examiná-los. A Anatomia foi descrita completa para trazer valor até os mais avançados! 2. Depois, resolva as questões, que envolvem tanto a a Anatomia, quanto sintomas e sinais que podem surgir em pacientes com afecções dos pares cranianos. 3. Fique de olho no Instagram da @lanacpb e do @neurocurso_ para orientações da aula e novos conteúdos que são divulgados semanalmente. 4. Assista à aula de 2 de julho, às 19h, com alguém ao seu lado. Acompanhando as nossas redes sociais você entenderá o porquê! 5. Por fim, não se prenda a esta aula e a esta apostila, seguem materiais onde você pode se aprofundar, após ler a apostila e assistir à aula: @lanacpb @neurocurso_ Página 2 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos O Ângelo Machado, primeiro melhor amigo do amante da Neuro, não deixa de ser uma fonte essencial para aprender os Nervos Cranianos. Na 3ª. edição, são apresentados inicialmente no Cap 11 (p. 113-121). Depois, seus núcleos são estudados no Cap. 18 (p.175-184) e retomados em Grandes Vias Aferentes (Cap. 29, p. 282-294). O Murilo Meneses, embora menos conhecido, representa uma importante fonte de estudos em Neuroanatomia. Os Nervos Cranianos são abordados de forma bastante completa no Cap 12 (p. 132 - 156). Sempre é trazida uma Aplicação clínica, complementando o Machado em diversas formas. Este livro, de autoria da Profª Rilva Lopes da UFPB, representa um guia prático e objetivo de todo o exame clínico. O último capítulo, dedicado ao Exame do Sistema Nervoso, traz de forma assaz sistemati- zada e direta a realização do Exame Neurológico, incluindo Nervos Cranianos. Ao lado, recomendo dois livros mais avançados em Exame Neurológico que podem ser úteis. O Prof. S a n v i t o é a i n d a m a i s acessível, enquanto o DeJong se reserva a quem busca a Neuro como profissão. Agora, vamos ao que interessa! Fábio Serra @lanacpb @neurocurso_ Página 3 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos I. NERVO OLFATÓRIO A cavidade nasal é recoberta pelo epitélio olfatório, onde há receptores olfativos, o 1º neurônio da via. Estes emitem filetes (axônios) que atravessam os pequenos forames da lâmina cribriforme/crivosa do osso etmoide e chegam ao bulbo olfatório, onde estão os 2ºs neurônios da via. Isso significa que, no bulbo olfatório, estrutura dilatada e anterior da imagem à direita, já há um processamento da informação, com emissão de novos axônios para posterior, compondo o trato olfatório, que cursa para posterior até se bifurcar. Essa bifurcação se chama trígono olfatório, que emite as estrias olfatórias mediais e as estrias olfatórias laterais. A parte consciente do olfato segue as estrias laterais até o córtex olfatório primário, localizado no úncus. A partir daí, surgem projeções para a amígdala, núcleo accumbens, hipocampo, tálamo e córtex orbitofrontal. Componentes como aversão e prazer por alguns odores se associam às conexões com a amígdala e accumbens respectivamente. Origem craniana Lâmina cribriforme do osso etmoide Origem encefálica Bulbo olfatório Função Olfato Classificação Aferentes viscerais especiais @lanacpb @neurocurso_ Página 4 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos O exame do nervo olfatório é realizada principalmente pela exposição do paciente a substâncias aromáticas não irritantes e facilmente reconhecidas (e.g. pó de café, hortelã). Passo-a-passo 1. Peça ao paciente para fechar os olhos e obstrua uma narina; 2. Aproxime um objeto com odor e depois out ro, pedindo que o paciente identifique; 3. Repita os passos para a outra narina. Outra avaliação possível e que ajuda a diferenciar lesões neurológicas de afecções da mucosa é a rinoscopia anterior: Utilizando um espéculo nasal ou mesmo o polegar para elevar a ponta do nariz, busca-se por hiperemia, edema na mucosa, desvio de septo, pontos de hemorragia ou alterações que sugiram processo inflamatório. As alterações do olfato são: 1. Hiperosmia: aumento da percepção olfativa (gestantes) 2. Hiposmia: diminuição do olfato 3. Anosmia: ausência completa do olfato 4. Parosmia: distorção dos odores 5. Cacosmia: sensação de odores desagradáveis 6. Fantosmia: sensação de odores que não existem 7. Agnosia olfatória: inabilidade de identificar/classificar/ constatar verbalmente uma sensação odorífera Nem sempre alterações do olfato são graves, especialmente em idosos! Deve-se avaliar caso a caso! @lanacpb @neurocurso_ Página 5 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos II. NERVO ÓPTICO Quando um raio de luz atravessa a pupila, chega à retina em linha reta. Sendo assim, quando um raio de luz vem do campo visual nasal (mais medial), ele chega na retina temporal (mais lateral) e vice-versa (funciona como uma câmara escura de orifício; ver imagem da esquerda). Na retina, os cones e bastonetes (1ºs neurônios) convertem o estímulo luminoso em estímulo químico, fazendo sinapse ainda na retina com as células bipolares (2ºs neurônios), que fazem sinapse também na retina com as células ganglionares (3ºs neurônios), cujos axônios formam os filetes do Nervo óptico (II). Este entra pelo canal óptico em direção posterior, mas as suas fibras vindas da retina nasal cruzam para o outro lado no quiasma óptico. Após esse cruzamento, as fibras nasais que cruzaram se continuam com as temporais que não cruzaram formando um trato só, chamado trato óptico. Este se direciona ao corpo geniculado lateral, onde há corpos de neurônio (4ºs neurônios da via), mas nem todas as fibras fazem sinapse. As que fazem, continuam-se com axônios que vão para o sulco calcarino (área visual do córtex - Bm 17), @lanacpb @neurocurso_ Página 6 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos através da radiação óptica. As que não fazem sinapse podem seguir 3 caminhos, representados por 3 tratos: • Fibras retino-hipotalâmicas : vão para o núcleo supraquiasmático, regular o ritmo circadiano • Fibras retinotectais: seguem o braço do colículo superior, chegam ao colículo, ativando fibras do movimento ocular e das pálpebras (reflexo de piscar) • Fibras retino-pré-tectais: chegam à área pré-tectal pelo col ículo superior, relacionando-se aos reflexos fotomotores direto e indireto (consensual) • As outras fibras, que fizeram sinapse, são chamadas fibras reticulogeniculadas e representam 90% das fibras do trato óptico, o que é de se esperar, visto que nossa visão traz um nível de informação bem maior que os reflexos que foram citados @lanacpb @neurocurso_ Página 7 Origem craniana Canal óptico Origem encefálica Quiasma óptico Função Visão, Ritmo circadiano, Reflexos Classificação Aferentes somáticas especiais LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos O exame do nervo óptico inclui inicialmente o exame do campo visual, que pode ser feito por aparelhos sofisticados de campimetria ou mesmo da seguinte forma: Estando a cerca de 1,5m do paciente, peça que ele fixe o olhar em seus olhos, enquanto obstrui um dos olhos. Agora, mostre 1, 2 ou 3 dedos, perguntando ao paciente quantos ele vê, posicionando- a em várias posições. Agora, com as informações do exame, risque nos campos visuais as porções de cada olho que ele errou. O próximo exame consiste e m avaliar os reflexos fotomotor e consensual, que avaliam tanto o II (aferente) quanto o III (eferente): Irradiando aluz de uma lanterna em um dos olhos, espera-se que a pupila deste olho se contraia (fotomotor), bem como a do outro também (consensual ) . Repete-se o exame para o outro olho. Outro exame cabível é o exame de fundo de olho, que exige aparelhos específicos, seja um oftalmoscópio, seja uma lente a ser utilizada junto a um smartphone. Nele, avaliam-se os vasos da retina, as margens do disco óptico, a presença de sinais inflamatórios (exsudatos) e outras alterações que não traremos neste momento introdutório. @lanacpb @neurocurso_ Página 8 O.D. O.E. LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos As lesões da via óptica são classicamente cobradas em todo tipo possível e impossível de provas. Elas são as -anopsias, e.g. hemianopsias (cegueira da metade do campo visual), quadrantopsias (cegueira de um quadrante, de um quarto do campo visual). O paciente pode também se queixar de manchas inespecíficas no campo visual, os chamados escotomas. Classicamente, cada porção da via tem uma lesão associada, que entenderemos abaixo: A. Lesão do N. óptico: o N. óptico contém todas as fibras do olho de onde ele veio; com isso, sua lesão completa implica na perda de todas essas fibras, perdendo o campo visual completo desse olho. Por isso, tem-se: cegueira completa do olho ipsilateral. Causas: glaucoma, secção traumática do nervo, neurite retrobulbar, tumores B. Lesão mediana do quiasma: o quiasma óptico representa a região de cruzamento das fibras nasais da retina. Entretanto, as fibras nasais recebem os raios luminosos dos campos visuais temporais. Com isso, perde-se a visão nos dois campos visuais temporais (hemianopsia bitemporal). Como os campos temporais um é do lado esquerdo e outro do direito, chamamos também de hemianopsia heterônima (lados diferentes). Por fim, @lanacpb @neurocurso_ Página 9 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos dizemos haver uma hemianopsia heterônima bitemporal. Causas: tumores de hipófise ou da região suprasselar (craniofaringiomas, adenomas, meningiomas) e dilatações do III ventrículo. C. Lesão lateral ao quiasma: como as fibras do quiasma são as nasais, a porção lateral ao quiasma contém as fibras do nervo óptico que vão continuar reto como trato óptico, as fibras temporais. Lembremos que as fibras temporais percebem os campos visuais nasais (mediais), então, ter- se-á uma hemianopsia nasal. Pela disposição anatômica, é fácil perceber que essas lesões ocorrem geralmente apenas de um lado, pois dependem de alguma coisa lateral ao quiasma para comprimir essas fibras, o que torna difícil que apareçam duas lesões idênticas dos dois lados para comprimir apenas essas fibras. O exemplo base desse tipo de lesão é um aneurisma de carótida interna, então imagine você o quão raro deve ser ocorrerem dois aneurismas nas duas carótidas internas e ainda mais raro ambos aparecerem justamente na altura do quiasma. Sendo assim, ocorre geralmente uma hemianopsia nasal ipsilateral (unilateral). Causas: tumores, aneurisma de carótida interna D. Lesão do trato óptico: lembremos que o trato óptico é composto pelas fibras temporais que passaram direto ( ips i la tera is ) e as fibras nasais que cruzaram (contralaterais). Sendo assim, estamos recebendo respectivamente os campos visuais nasal ipsilateral e temporal contralateral. Se você tentar desenhar essas lesões do lado direito e do lado esquerdo, perceberá que os campos perdidos sempre estão no mesmo lado (direito ou esquerdo), o que chamamos de hemianopsia homônima. Além disso, perceberá também que essa perda será sempre do campo visual do lado contralateral à lesão do trato óptico, o que justifica uma hemianopsia contralateral. Juntando tudo, temos uma hemianopsia homônima contralateral. Causas: lesão do corpo geniculado, traumatismos ou tumores que comprimem o trato, acidentes vasculares encefálicos @lanacpb @neurocurso_ Página 10 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos [^Até aqui, lesões causam alterações de reflexo, pois incluem aquelas 3 fibras que não fazem sinapse] E. Lesão da radiação óptica: essas lesões cursam com a mesma lógica do trato óptico, não há mais cruzamento de fibras depois do corpo geniculado lateral. Mas, neste, descem para o tronco encefálico fibras para os reflexos, então, lesões da radiação não causam mais perdas dos reflexos. Além disso, como a radiação é muito espalhada, geralmente uma lesão pega apenas parte das fibras; no caso de pegar apenas metade das fibras temos metade da lesão D, i.e. uma quadrantopsia homônima contralateral. Se atingir uma parte qualquer, sem delimitar um quadrante específico, chamamos de escotoma. Causas: tumor do lobo temporal. F. Lesão completa da radiação óptica: perdendo todas as fibras retinogeniculadas do trato óptico do mesmo lado, segue o mesmo raciocícinio da lesão D, mas sem perda dos reflexos, visto que as outras fibras desceram próximas ao corpo geniculado. G. Lesão do sulco calcarino: chegamos a nível cortical, e a causa principal é a vascular, i.e. um AVE. Quando unilateral, causa hemianopsia homônima contralateral, pelos mesmos motivos das últimas partes da via, mas agora há preservação da mácula (região central da visão). Isso ocorre porque a principal causa é o AVE de A. cerebral posterior, e a região cortical da mácula recebe tanto suprimento da cerebral posterior quanto da média. Na lesão bilateral (e.g. AVE bilateral), mais rara, ocorre a cegueira cortical (síndrome de Anton), em que o paciente está cego, mas nega sua condição. [Perceba que todas as lesões acima são alterações do campo visual. Então, esses pacientes podem chegar primeiro ao oftalmologista, que vai realizar um exame de campimetria (ver link: https://www.youtube.com/watch?v=ibz7tYAR_JU). Como resultado, pode aparecer um dos mapas mostrado na página anterior, podendo sugerir algum tipo específico de lesão.] @lanacpb @neurocurso_ Página 11 https://www.youtube.com/watch?v=ibz7tYAR_JU LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos III. N. OCULOMOTOR O núcleo (ou complexo) do nervo oculomotor se localiza a nível do colículo superior, tendo suas partes somática (músculos extrínsecos) e visceral (núcleo de Edinger-Westphal). A parte visceral emite fibras parassimpáticas não cruzadas (pré-ganglionares), que vão emergir do tronco junto com as fibras somáticas, mas vão fazer sinapse com os gânglios ciliares, para inervar o M. ciliar e o M. esfíncter da pupila, controlando o formato do cristalino e o tamanho da entrada de luz pela pupila. O núcleo oculomotor se situa na região periaquedutal do mesencéfalo, atravessa o núcleo rubro e surge aparentemente no encéfalo na região da fossa interpeduncular. Depois, passa entre as A. cerebelar superior e A. cerebral posterior, medial ao N. troclear. Agora, entra no seio cavernoso, ladeando sua parede lateral, até atravessar a fissura orbital superior e atingir a órbita, onde vai encontrar os músculos que supre. @lanacpb @neurocurso_ Página 12 Origem craniana Fissura orbital superior Origem encefálica Fossa interpeduncular (sulco medial do pedúnculo) Função Motricidade do globo ocular e da pálpebra e controle do diâmetro pupilar Classificação Eferentes somáticas e viscerais gerais LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos REFLEXO FOTOMOTOR E CONSENSUAL Quando incidimos um feixe de luz em um olho, esse estímulo luminoso sofre transdução na retina, sendo carregada pelo N. óptico (II). No quiasma, parte desse estímulo continua no trato óptico ipsilateral e outra parte cruza e vai para o trato óptico contralateral (transmissão bilateral). Com isso, o estímulo segue pelos dois tratos ópticos até o corpo geniculado, onde parte das fibras desce em direção à área pré-tectal as fibras retino-pré-tectais. Nessa área, ocorre sinapse, e os neurônios são interneurônios que vão enviar fibras para os núcleos de Edinger-Westphal do oculomotor dos dois lados (novamente ocorre a transmissão bilateral). Nesse núcleo, são emitidos os neurônios motores que vão compora parte visceral do N. oculomotor (III). Devido às duas transmissões bilaterais supracitadas, o estímulo que tinha sido feito em um olho vai gerar resposta motora nos dois olhos, e essa resposta é a de contração da pupila. Para quê? Para evitar que recebamos luminosidade excessiva na retina e nossa visão seja prejudicada. Reflexo fotomotor: a resposta de contração pupilar (miose) ipsilateral que ocorre normalmente ao iluminar um dos olhos, se está conservada toda a via acima Reflexo consensual: a resposta de miose contralateral ao iluminar algum olho @lanacpb @neurocurso_ Página 13 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos LESÕES DO OCULOMOTOR Causas: a causa clássica é a hipertensão intracraniana (HIC), que causa o deslocamento de uma estrutura localizada lateralmente ao N. oculomotor, o uncus; este pode comprimir o nervo, gerando sintomas. Outras causas são aneurismas de A. carótida interna, aneurismas de A. comunicante anterior, acidente vascular encefálico e tumores que comprimam o nervo. Estrabismo divergente: com a perda do oculomotor, os outros nervos exercem ação mais marcada, causando desvio lateral do olho, por ação do reto lateral e oblíquo superior. Ptose palpebral: pela paresia do M. levantador da pálpebra, o paciente não a sustenta. Midríase: a paresia do esfíncter da pupila faz sobressair o M. dilatador da pupila. [Mnemônico: pupila contraída < pupila dilatada, então “miose” < “midríase”] Veremos o exame do oculomotor após estudarmos o troclear e o abducente, pois a análise dos três é sempre conjunta. @lanacpb @neurocurso_ Página 14 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos IV. N. TROCLEAR O núcleo do N. troclear (eferente somático geral) se situa na borda ventral da substância cinzenta periaquedutal, nas proximidades do colículo inferior, entremeado à margem dorsal do fascículo longi tudinal media l . F ibras radiculares se curvam dorsolate- ralmente na margem da substân- cia cinzenta central, decussam totalmente para sair do tronco entre o véu medular superior e os colículos inferiores. Periferica- mente, curva-se ao redor do mesencéfalo, passa entre a A. cerebelar superior e a A. cerebral posterior, junto ao N. oculomotor. Depois, entra no seio cavernoso, para chegar à órbita através da fissura orbital superior. DESTAQUE! Único NC que sai da face dorsal do encéfalo e cujas fibras decussam antes de emergirem do SNC. Lesões do IV ocorrem por AVE dos pedúnculos cerebelares e, com a fraqueza de um oblíquo superior, os outros músculos se sobressaem, puxando o olho para superior e para medial (oposto da função do músculo). Com isso, cada olho focaliza um ponto diferente, podendo gerar a visão dupla (diplopia). Classicamente, lembra-se de lesões do IV quando o paciente refere problemas para descer escadas ou ler o jornal. Lembremos que ele ajuda a abaixar o olho, o que explica essas atividades serem prejudicadas. @lanacpb @neurocurso_ Página 15 Origem craniana Fissura orbital superior Origem encefálica Véu medular superior Função M. oblíquo superior (abaixa e lateraliza o olho) Classificação Eferentes somáticas e viscerais gerais LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos V. TRIGÊMEO O trigêmeo é um nervo bastante rico em funções, núcleos e trajetos. Embora ao início isso possa assustar, quando começamos a entendê-lo, percebemos que aí está a beleza de suas funções. Inicialmente, observe a tabela que resume as informações e, depois, se quiser se aprofundar, você estuda o trajeto de cada via. A v i a m o t o r a e s t á associada ao núcleo que vimos na aula de ponte, o núcleo motor do trigêmeo, um dos 4 núcleos desse nervo. Esse núcleo se localiza profunda- mente na porção superior do IV ventrículo (ver núcleo verde ao lado). Ele vai emitir fibras motoras que sai da ponte como portio minor, mas que logo se @lanacpb @neurocurso_ Página 16 Origens cranianas N. oftálmico (V1) - Fissura orbital superior N. maxilar (V2) - Forame redondo N. mandibular (V3) - Forame oval Origens encefálicas Pars minoris - motora Pars majoris - sensitiva Funções Motora - Mastigação, M. tensor do tímpano, M. tensor do véu palatino, M. milo-hioideo e ventre anterior do M. digástrico Exteroceptiva - sensibilidade geral da face, fronte, conjuntiva, dentes, 2/3 anteriores da língua e maior parte da dura-máter Proprioceptiva - mastigação e ATM Classificação Eferentes somáticas e viscerais gerais LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos entremeiam às fibras sensitivas, participando da composição da raiz mandibular (V1), para sair pelo forame oval e se distribuir pelos músculos supracitados. Essa via recebe regulação dos tratos corticonuclear e rubrobulbar (mesencéfalo). VIA PROPRIOCEPTIVA - Receptores: fusos neuromusculares e órgãos tendinosos de Golgi (OTGs) da ATM - Neurônio I: Núcleo do trato mesencefálico - Neurônio II: - Cerebelo — impulsos proprioceptivos inconscientes - Núcleo sensitivo principal do V — emite fibras para lemnisco trigeminal (ventral) até o tálamo - Neurônio III: VPM tálamo que recebeu informação do núcleo sensitivo principal do trigêmeo envia fibras para córtex somatossensorial (Bm 1,2,3) VIA EXTEROCEPTIVA - Receptores: mesmos das vias medulares de dor, temperatura, pressão e tato - Neurônio I: gânglios trigeminal, geniculado, superior do glossofaríngeo ou superior do vago; prolongamentos periféricos nos receptores e centrais penetram o tronco encefálico; lesão do gânglio trigeminal ou de sua raiz sensitiva gera perda homolateral de sensação de dor, temperatura e tato; prolongamento central vai para núcleo do trato espinal (dor e temperatura), para núcleo sensitivo principal do trigêmeo (tato discriminativo) ou se bifurca indo a ambos (tato protopático e pressão) - Neurônio II: núcleo do trato espinal ou núcleo sensitivo principal do trigêmeo; lesão do trato espinal (tratotomia) trata nevralgia do trigêmeo, mantendo tato e parte da pressão; maioria cruza constituindo o lemnisco trigeminal (ventral) - Neurônio III: núcleo VPM, emite radiações talâmicas pela cápsula interna e pela coroa radiada, chegando ao giro pós-central (Bm - 1,2,3) @lanacpb @neurocurso_ Página 17 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos O trigêmeo pode ser examinado pedindo que o paciente faca movimentos mastigatórios, testando reflexos e a sensibilidade geral. O reflexo corneopalpebral é testado tocando, com a ponta de um algodão, a córnea do paciente. Esse estímulo é percebido por V1 e o facial (VII) r e s p o n d e a t i v a n d o o M . orbicular do olho, para fechar as pálpebras. @lanacpb @neurocurso_ Página 18 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos O reflexo massetérico é testado pondo um indicador no queixo do paciente e percutindo com um martelo, com o paciente com a boca entreaberta. A resposta é exaltada quando ocorre uma clara elevação da mandíbula. A aferência e eferência são de predomínio do trigêmeo. A sensibilidade geral pode ser testada com um objeto afiado e um macio (e.g. palito e algodão). Pede- se que o paciente feche os olhos e, alternadamente, toca-se com um dos objetos a face do paciente e se pede que ele responda se sente “afiado” ou “macio”. Deve-se ter certeza de testar os territórios dos três ramos do trigêmeo em cada um dos lados. Hemiplegia cruzada do trigêmeo: uma lesão de base de ponte pode cursar com lesão do corticoespinal, da emergência do trigêmeo e, eventualmente, do lemnisco medial. Com isso, ocorre paralisia da musculatura mastigadora ipsilateral + desvio da mandíbula para o lado lesado + anestesia da hemiface ipsilateral + reflexo corneopalpebral ausente. Com a lesão do corticoespinal, há hemiplegia contralateral à lesão(lembrar da decussação das pirâmides ainda a nível bulbar). Nevralgia do trigêmeo: citada como uma das piores dores que alguém pode sentir, é uma dor excruciante no território de sensibilidade do trigêmeo, associada inclusive a alta taxa de suicídio. Tem várias causas possíveis, como aneurismas que tocam o nervo emseu trajeto e podem gerar dor a cada batimento cardíaco. @lanacpb @neurocurso_ Página 19 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos VI. ABDUCENTE O núcleo do N. abducente se encontra no tegmento da ponte, na porção mais posterior, fazendo uma saliência no assoalho do IV ventrículo, o colículo facial. Esse núcleo emite fibras ventralmente, que emergem do sulco bulbopontino, ascendem, atravessam o seio cavernoso e entram na órbita, onde vão inervar o M. reto lateral. Nesse momento de ascensão, o N. abducente entra na cisterna pontina, onde ele divide espaço com a A. basilar e os vasos cerebelares. Alterações no seio cavernoso, como trombose, pode comprimir nervos. Como o abducente é o mais delicado passando, é geralmente o primeiro a sofrer. Estrabismo convergente: é o principal sintoma que sugere lesão do abducente. Pela paresia do reto lateral, os outros músculos extrínsecos se sobressaem, causando desvio medial Diplopia: devido ao desvio medial, cada olho foca em um ponto, gerando visão dupla Síndrome de Millard-Gubler: lesão do corticoespinal, VI e VII, cursando com estrabismo convergente, PFP ipsilateral e hemiplegia corporal contralateral. @lanacpb @neurocurso_ Página 20 Origem craniana Fissura orbital superior Origem encefálica Sulco bulbopontino Função M. reto lateral (abduzir/lateralizar o olho) Classificação Eferentes somáticas LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos EXAME DA MUSCULATURA OCULAR O vídeo ao lado mostra o exame dos nervos cranianos responsáveis pela motricidade extrínseca ocular. Para vê-lo, acesse: Instagram @neurocurso_ bit.ly/examemocular Instagram @lanacpb bit.ly/examemoculares Já vimos como se comporta uma lesão do oculomotor. Veja abaixo como se comporta a lesão do abducente explicada na página anterior: Em artigos, geralmente, o exame será representado como um esquema dos nove olhares: @lanacpb @neurocurso_ Página 21 http://bit.ly/examemocular http://bit.ly/examemoculares LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos VII. N. FACIAL O nervo facial possui funções na mímica facial, na gustação e na secreção das glândulas lacrimal, sublingual e submandibular. Cada uma dessas funções possui uma via específica, mas vamos nos conter a falar da via motora visceral especial, i.e. a da mímica facial. O núcleo motor do N. facial (VII) se encontra no tegmento da ponte, ventralmente ao núcleo do N. abducente. Ele emite fibras para posterior que contornam o N. do abducente (joelho interno do nervo facial) e se dirigem ventrolateralmente, para emergir do tronco pelo sulco pontino inferior, medialmente ao N. vestibulococlear (VIII). Quando sai do tronco, une-se ao VIII, para entrarem juntos no meato acústico interno (MAI). Após curto trajeto, o N. facial se encurva fortemente para trás (joelho externo do N. facial ou genículo do facial), depois para baixo e emerge pelo forame estilomastoideo (FEM) [Esse caminho MAI-FEM = canal facial ou cana l de Fa lóp io ] . Agora, entra na glândula parótida (sem inervá-la) e se divide dentro da glândula em 5 ramos (temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical), para se dirigir aos músculos da mímica facial e supri-los. @lanacpb @neurocurso_ Página 22 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos O exame do facial inclui o reflexo corneopalpebral (já descrito), o reflexo glabelar e o exame da mímica facial. Reflexo glabelar Pedindo que o paciente mantenha os olhos fechados, percute-se a glabela do paciente. O normal é que o paciente consiga mantê-los abertos. É alterado quando ele pisca os olhos, podendo, inclusive, começar a piscar inesgotavelmente. Mímica facial Pede-se para 1. E l e v a r o s o l h o s e sobrancelhas, mostrando as rugas 2. Sor r i r e most ra r os dentes 3. Encher a boca de ar Sempre a análise deve avaliar a simetria, a presença de rugas e de eventual tremor. @lanacpb @neurocurso_ Página 23 Origem craniana Forame estilomastoideo Origem encefálica Sulco bulbopontino Funções Mímica facial Gustação dos 2/3 anteriores da língua Secreção das glândulas. lacrimal, sublingual e submandibular Classificação Mímica - Eferentes viscerais especiais Glândulas - Eferentes viscerais gerais Gustação - Aferentes viscerais especiais LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos PARALISIAS FACIAIS PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA Qualquer lesão no trajeto do facial causa paralisia/ plegia/paresia ipsilateral. No caso de atingir todo o nervo de um lado, podemos falar de hemiparesia/plegia ipsilateral (isso inclui toda uma metade do rosto). Nessa situação, falamos de uma paralisia flácida (síndrome do neurônio inferior). Ao exame, encontraremos: Desvio de rima/comissura labial — ao pedir que o paciente sorria com força, o lado normal (contralateral à lesão) consegue puxar os lábios para si Vazamento de saliva pelo ângulo da boca — paresia do M. bucinador Lagoftalmia — a paresia da parte palpebral do M. orbicular do olho (que fecha a pálpebra) associada à preservação do M. levantador da pálpebra (N. oculomotor), mantém a pálpebra sempre aberta Reflexo corneopalpebral ausente — quando tocamos a córnea de alguém, o normal é que ela feche imediatamente o olho, e a parte motora desse reflexo depende do M. orbicular do olho; se esse está lesado, perde-se a via eferente do reflexo Outros sintomas — pela lesão dos músculos restantes, não se consegue soprar, assoviar, pestanejar nem enrugar o lado afetado OBS: Perceba que, mesmo uma lesão na ponte (sistema nervoso central), pode causar uma paralisia facial periférica, caso ela atinja o nervo após o núcleo emitir seus axônios. Muitos pensam incorretamente, achando que os termos central e periférico se referem ao local do sistema nervoso onde está a lesão, mas a referência aqui é antes ou depois do núcleo do facial. @lanacpb @neurocurso_ Página 24 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos PARALISIA FACIAL CENTRAL Quando decidimos movimentar alguma parte da face, essa decisão será transmitida à parte motora do nosso cérebro, o córtex do giro pré-central (veremos na aula de Telencéfalo). Dessa região, sai um trato chamado corticonuclear, que se dirige para os núcleos do nervo facial na ponte, para fazer sinapse e emitir o nervo (vide item A.1.). Entretanto, existe uma diferença entre as fibras que vão para a metade superior e inferior da face. Quando falamos da metade superior, o córtex envia o trato corticonuclear para os dois núcleos do nervo facial (ipsilateral e contralateral); já na inferior, o córtex envia o trato apenas para o núcleo contralateral. Por isso, vamos dividir as lesões em metade superior e inferior da face: Metade inferior: na lesão do giro pré-central esquerdo, por exemplo, o trato corticonuclear que mandaria as fibras para a hemiface direita é perdido; com isso ocorre a plegia/paresia contralateral Metade superior: na mesma lesão acima, o trato corticonuclear esquerdo deixa de mandar fi bras para o núc leo esquerdo e direito; mas, lembre-se que ainda temos o corticonuclear direito, que vai mandar fibras tanto para o núcleo esquerdo como para o direito, o que mantém a função motora na metade esquerda Sintomas: nesse caso, os sintomas ocorrem apenas na porção inferior da hemiface contralateral. @lanacpb @neurocurso_ Página 25 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos VIII. VESTIBULOCOCLEAR Este nervo tem uma porção relacionada à audição e outra ao equilíbrio. Por conseguinte, possui uma via associada a cada uma das funções. VIA VESTIBULAR - Receptores: células ciliadas que capturam informação sobre aceleração linear nas máculas do sáculo e do utrículo e sobre a aceleração angular nas ampolas dos ductos semicirculares - Neurônio I: neurônio bipolar; liga-se ao receptor perifericamente e centralmente atravessa o meato acústico interno, formando a parte vestibular do VIII - Neurônio II: núcleos vestibulares - Via inconsciente: fascículo vestibulocerebelar, que passa pelo pedúnculo cerebelar inferior (exc. algumasfibras que não passam pelos núcleos vestibulares, indo direto para o córtex do cerebelo) - Via consciente : fasc ículo vest ibulota lâmico, provavelmente passa pelo tálamo e chega ao córtex no lobo parietal, próximo à área somestésica do rosto - Informação: aceleração, para postura e marcha, e reflexos oculares para estabilização da imagem na retina (fascículo longitudinal medial) @lanacpb @neurocurso_ Página 26 Origem craniana Meato acústico interno Origem encefálica Sulco bulbopontino Função Vestibular - equlíbrio, postura, marcha e reflexos para estabilização da imagem Coclear - audição Classificação Aferentes somáticas especiais LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos VIA COCLEAR - Receptores: Células ciliadas do órgão de Corti, cujos cílios são sensibilizados pela vibração da endolinfa, que recebeu a vibração da perilinfa - Neurônio I: gânglio espiral, neurônios bipolares, em contato com receptores do órgão de Corti; prol. central entra pelo meato acústico interno como parte coclear do N. vestibulococlear (VIII), entra na ponte no ângulo pontocerebelar e fazem sinapse com neurônio II - Neurônio II: núcleos cocleares dorsal e ventral, axônios cruzam formando o corpo trapezoide; contornam complexo olivar superior e formam o lemnisco lateral, que faz sinapse com colículo inferior; (há fibras dos núcleos cocleares que penetram lemnisco lateral do mesmo lado, sendo homolateral) @lanacpb @neurocurso_ Página 27 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos - Neurônio III: colículo inferior —> braço do colículo inferior —> corpo geniculado medial - Neurônio IV: núcleo principal do corpo geniculado medial tonotopicamente organizado, envia para giro temporal transverso anterior (Bm 41,42) O exame da porção coclear pode ser realizado, de forma acessível, pelo Whispering Test: Com a boca a cerca de 50cm da orelha do paciente, que obstruiu a outra orelha, sussurram-se números e se pede que o paciente repita. Repete-se o procedimento para o outro lado e se avalia se o paciente acertou o que foi dito. Em caso de alterações no teste do sussurro ou quando se quer ter maior certeza diagnóstica, pode-se passar para os testes com diapasão: Teste de Weber Com o diapasão vibrando, posiciona-se sua ponta na linha mediana e na face superior do crânio. Pede-se que o paciente responda se ele percebe som vindo do centro ou de algum dos lados da cabeça. Teste de Rinne Pondo o diapasão vibrante no processo mastoideo, pede-se que o paciente alerte quanto parar de ouvir o som. Nesse momento, põe-se o diapasão ao @lanacpb @neurocurso_ Página 28 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos lado da orelha do paciente, com o meato acústico externo entre as alças do diapasão e se pergunta se ele ouve o som. O normal é que ele ouça, indicando que a condução aérea é melhor que a condução óssea. Para a avaliação estática do equilíbrio, realizamos a busca do sinal de Romberg: Com o paciente em pé sem sapatos, com os membros inferiores unidos, pede-se que ele feche os olhos. Espera-se 10s, enquanto se observa se ocorre alguma instabilidade postural. Para aumentar a sensibilidade do exame, pode-se empurrar levemente o paciente e avaliar se ele se mantém em pé. O examinador deve, porém, estar atento e próximo, para segurar o paciente que esteja prestes a cair. Avalia-se o equilíbrio também pedindo que o paciente caminhe em linha reta com os olhos fechados. Na lesão vestibular, ocorre um desvio lateral da marcha, como se o paciente fosse empurrado para o lado. Pedindo que ele caminhe para frente e para trás, ele desenha uma estrela em sua trajetória, dando origem ao nome “marcha em estrela”. Lembra-se que o nistagmo, movimento oscilatório involuntário dos olhos, também pode sinalizar lesão vestibular. Síndrome do ângulo ponto-cerebelar: compressão por neurinoma (tumor de Schwann - chamado neurinoma do acústico) gera déficit auditivo e de equilíbrio, podendo estar associado a vertigem e enjôo. Nesse tipo de tumor, pode ocorrer compressão também do facial (VII), visto que ambos têm origens encefálicas próximas e penetram o meato acústico interno. @lanacpb @neurocurso_ Página 29 LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos IX. GLOSSOFARÍNGEO Saindo do seu núcleo no bulbo, emerge em filamentos radiculares no sulco posterolateral, os quais se reúnem para formar o tronco do N. glossofaríngeo. Este atravessa o forame jugular e se direciona para a raiz da língua e da faringe O exame do IX será realizado junto ao exame do X. Nevralgia do IX: crises dolorosas no 1/3 posterior da língua e na faringe, podendo se irradiar para a orelha. @lanacpb @neurocurso_ Página 30 Origem craniana Forame Jugular Origem encefálica Sulco posterolateral do bulbo Função Sensitiva - geral+gustativa do 1/3 posterior da língua + faringe + seios e corpos carotídeos Motora - alguns músculos da faringe e parótida Classificação Sensibilidade - aferentes viscerais gerais Motricidade - eferentes viscerais gerais LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos X. VAGO Emerge do sulco posterolateral e atravessa o forame jugular junto aos Nn. glossofaríngeo e acessório. Percorre o pescoço, tórax e termina no abdome. Durante o caminho, emite ramos para as vísceras cervicais, torácicas e abdominais, compondo o sistema nervoso parassimpático. Disfagia: problemas na deglutição; ocorre por lesão do IX e/ ou do X, visto que inervam o palato mole (direciona a comida para baixo na faringe). Disfonia: lesão das fibras do laríngeo recorrente, ocorre bastante nas cirurgias de cabeça e pescoço para abordar a tireoide, devido à proximidade desta com o N. laringeo recorrente (ramo do vago). Se ocorre lesão, o paciente apresenta rouquidão, i.e. disfonia. Além de pedir que o paciente fale (avalia-se a voz), tente beber água (avaliar a competência do palato mole), podemos avaliar o véu palatino pedindo que o indivíduo diga “Ahhh!’. Se algum dos lados (ou ambos) do véu não se eleva, dizemos que há o sinal da cortina, indicativo de lesão do IX e/ou do X. @lanacpb @neurocurso_ Página 31 Origem craniana Forame Jugular Origem encefálica Sulco posterolateral do bulbo Função e Classificação Fibras eferentes parassimpáticas para tórax e abdome Fibras eferentes viscerais especiais para faringe e laringe (voz) Fibras aferentes viscerais gerais para sistema digestório e vias aéreas LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos XI. ACESSÓRIO O nervo acessório possui fibras que saem do sulco posterolateral do bulbo (raiz cranial) e outras que emergem da face lateral de C1-C5 ou C1-C6. Todas se unem, entrando no foram magno, para depois sair pelo forame jugular, dividido em dois ramos: interno e externo. O interno, originado da raiz cranial, desce com o vago para inervar vísceras torácicas. O externo desce para os Mm. trapézio e ECM. Para avaliar o acessório, vamos testar as funções do trapézio e do ECM. Assim, pede-se que o paciente realize rotação da cabeça e elevação do ombro. Além disso, realiza-se a palpação dos músculos para avaliar se existe atrofia. O paciente com lesão do acessório tende a apresentar o “ombro caído”. @lanacpb @neurocurso_ Página 32 Origem craniana Forame Jugular Origem encefálica Sulco posterolateral do bulbo + raízes cervicais Função Motora - inerva os Mm. trapézio e ECM Visceral - Fonação e sistema autônomo Classificação Eferentes viscerais especiais — laríngeo recorrente e Mm. trapézio e ECM Eferentes viscerais gerais — vísceras torácicas LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos XII. HIPOGLOSSO Ao emergir do sulco pré-olivar, o N. hipoglosso (XII) segue atravessando o canal do hipoglosso, desce e depois se dirige para diante, para inervar a musculatura da língua. Não cabe, neste momento, comentarmos os 4 músculos intrínsecos e 4 músculos extrínsecos da língua. Na lesão unilateral do hipoglosso, ocorre paresia unilateral da língua. Com isso, ao pedir que o paciente estire a língua, esta é desviada em direção ao lado l e sa d o , p e l a m u s c u l a t u r a contralateral se sobressair. Podem ocorrer também fasciculações ou atrofia no lado lesado. RESUMO DA INERVAÇÃO DA LÍNGUA @lanacpb @neurocurso_ Página 33 Origem craniana Canal do hipoglosso Origem encefálica Sulco pré-olivar Função Motricidade da língua Classificação Eferentes somáticas V Sensibilidade geral dos 2/3 anteriores VII Sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores IX Sensibilidade geral e gustativa do 1/3 posterior XII Motricidade da língua LANAC-Neurocurso Nervos Cranianos FÁBIO ANTÔNIO SERRA DE LIMA JÚNIOR Acadêmico do 7º período de Medicina da UFPB (Aprovado em 1º. lugar geral na UFPB) Presidente e Membro Fundador da Liga Acadêmica de Neuroanatomia Clínica (LANAC) Sócio e Palestrante do Neurocurso Monitor de Neuroanatomia e Anatomia Sensorial 2017.2-18.1 Monitor de Anatomia Humana 2018.2-19.1 Monitor de Bases da Técnica Cirúrgica e Anestésica 2019.2 Prêmio de Excelência em Anatomia Humana (2017.2) Pesquisador do Grupo de Estudos em Neuromorfologia clínica e cirúrgica da UFPB Extensionista do Projeto LANACExplica 2018-2020 Membro da Cochrane Brazil e Centro Cochrane Brazil Paraíba Diretor de Estágios da Liga Acadêmica de Neurologia e Neurocirurgia da UFPB (LANN-UFPB) Presidente da Liga Acadêmica de Cardiologia e Cirurgia Cardíaca da UFPB (LACC-UFPB) Pesquisador do Núcleo de Estudos em Cardiologia e Evidências (NECORE-UFPB) Extensionista do projeto Glaucoma em Evidência 2018-2020 Colaborador do II BRNeuro Spine Hands-on Course (Miami, FL) @lanacpb @neurocurso_ Página 34
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