Queimaduras- PHTS

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THAYNÁ FIGUEIRÊDO - MEDICINA 
 
QUEIMADURAS 
 Frequente em meio urbano e rural. 
 Todas as faixas etárias. 
 Lesões pequenas até catastróficas. 
 Grandes queimaduras – lesões extensas e 
multissistêmicas. 
 Causa mais comum de morte em vítima de 
incêndio – complicações da insuficiência 
respiratória. 
OBS.: O que mata mais em incêndios é a inalação 
de fumaça. 
CARACTERÍSTICAS DA QUEIMADURA 
 Queimadura (temperatura elevada ou 
congelante, radiação ou agentes químicos) 
– lesão grave das proteínas com sua 
desnaturação. 
 Três zonas de lesão tecidual: 
o Zona de estase: 
 São lesadas mas não de maneira irreversível 
(tratamento preserva o fluxo sanguíneo). 
 Uso de gelo agrava mais a vasoconstrição. 
o Zona de hiperemia: 
 Mais externa, lesão celular mínima. 
 Aumento do fluxo sanguíneo secundário a reação 
inflamatória iniciada pela queimadura. 
QUEIMADURA DE PRIMEIRO GRAU 
 Afeta apenas a epiderme. 
 São avermelhadas e dolorosas. 
 Raramente têm significado clínico (exceto 
em grandes áreas de queimadura solar). 
 Saram dentro de uma semana. 
 Não deixam cicatriz. 
OBS.: No atendimento pré e intra-hospitalar 
não classifica desta forma, mas em área de 
superfície corpórea queimada. 
O ESTIMATIVA DIFÍCIL. 
O PRIMEIRO GRAU – TERCEIRO GRAU EM 24-48H. 
O RETARDAR O JULGAMENTO DA PROFUNDIDADE 
POR ATÉ 48H. 
 Com o passar das horas uma queimadura 
que aparentemente é de primeiro grau com 
o passar das horas pode ser de maior 
gravidade, sendo classificada por área de 
superfície corpórea queimada. 
QUEIMADURA DE SEGUNDO GRAU 
 Envolve a epiderme e partes variáveis da 
derme subjacente. 
 Podem ser superficiais ou profundas. 
 São dolorosas e formam bolhas ou áreas 
queimadas sem epiderme (com base 
brilhante e úmida). 
 Saram em duas a três semanas. 
O ESPESSURA PARCIAL – ZONA DE COAGULAÇÃO 
ENVOLVE TODA A EPIDERME E DERME 
SUPERFICIAL. 
O ESPESSURA PROFUNDA – EXIGE CORREÇÃO 
CIRÚRGICA. 
 Não é recomendado estourar as bolhas. 
Elas são ricas em proteínas e vão puxando 
mais líquido pela ação coloidosmótica que 
vai puxar o líquido para a região da bolha, 
comprimindo as terminações nervosa 
livres e aumentando a intensidade da dor 
do paciente. Romper apenas em centro 
cirúrgico ou unidade de queimados 
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(semelhante ao centro cirúrgico no quesito 
assepsia). Apresenta muita dor. 
QUEIMADURA DE TERCEIRO GRAU 
 Pode apresentar várias aparências. 
 Espessas, secas, esbranquiçadas e com 
aspecto de couro. 
 Casos graves – aparência carbonizada com 
trombose visível dos vasos sanguíneos. 
 A dor é decorrente da queimadura de 2° 
grau circunvizinha. A de terceiro grau 
mesmo apresenta pouca ou nenhuma dor 
por destruição das terminações nervosas 
livres. 
O PODEM SER INCAPACITANTES. 
O NECESSÁRIA EXCISÃO CIRÚRGICA IMEDIATA E 
REABILITAÇÃO INTENSIVA. 
QUEIMADURA DE QUARTO GRAU 
 Ultrapassa todas as camadas da pele: 
o Tecido adiposo. 
o Músculos. 
o Ossos. 
o Órgãos interno subjacentes. 
ESTIMATIVA DO TAMANHO DA 
QUEIMADURA 
 Importante para reanimar o paciente de 
maneira adequada. 
 Evita complicações como o choque 
hipovolêmico. 
 Regra dos nove em adultos: 
o Grande regiões do corpo = 9%. 
o Períneo ou área genital = 1%. 
o Palma da mão = 1%. 
 Não tem como se fazer uma estimativa 
correta do nível de queimadura no 
atendimento inicial e nem nas primeiras 
horas. 
 Regra dos nove: divide as áreas corpóreas 
em porcentagem e vai somando. 
 
 Crianças: a quantidade de líquido na 
criança é maior, a contagem é feita para 
mais. 
 Importante! Saber calcular a área de 
superfície corpórea queimada do paciente. 
 Atenção! Atendimento inicial do paciente 
queimado continua sendo o ABCDE. 
 O corpo de um paciente queimado se 
comporta como um “balde vazando”, a 
medida que vai hidratando ele vai 
perdendo líquido em grande quantidade o 
que pode levá-lo ao choque. 
REANIMAÇÃO VOLÊMICA 
 Imperiosa administração de grande volume 
de líquido. 
 Evitar choque hipovolêmico. 
 Após queimadura – perda de líquido na 
forma de edema corporal total obrigatório e 
evaporação. 
 “Balde vazando”. 
 Objetivos: 
o Reposição das perdas intravasculares previstas. 
o Ringer lactato – de escolha. 
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 Não existe consenso entre os tipos de soro, 
porém o mais utilizado é o ringer lactato. A 
partir daí faz-se o cálculo da área de 
superfície corpórea queimada do paciente- 
Regra de Parkland. 
 Regra de Parkland: 4 ml x Kg x % de área 
queimada. Metade do resultado final vai 
infundir nas primeiras 8h após a 
queimadura do paciente. E o restante do 
cálculo vai repor nas 16h seguintes. 
 Atenção! Ter cuidado com o tempo de 
deslocamento até o incidente. Caso tenha 
perdido 1h faz o cálculo para 7h. A 
hidratação deve ser feita em cima do tempo 
de queimadura do paciente. 
 Etapa inicial: tirar do paciente adornos. 
Caso esteja com roupa grudada na pele, só 
poderá ser retirada no hospital sob 
anestesia geral. 
TRATAMENTO INICIAL DA QUEIMADURA 
 Etapa inicial – PARAR A QUEIMADURA. 
 Irrigação com grande quantidade de água 
à temperatura ambiente. 
 Água fria e gelo são contraindicados. 
 Remover toda a roupa e adornos. 
 Administrar água em temperatura 
ambiente, jamais água fria ou gelada para 
não expandir a área de lesão máxima 
porque vai levar a vasoconstricção e o 
tecido que estava viável vai morrer. 
EXAME PRIMÁRIO E REANIMAÇÃO 
 ABCDE: 
o Vias aéreas: 
 Permeabilidade de via aérea – mais alta prioridade. 
 Edema de VA acima das cordas vocais. 
 Avaliação cuidados e contínua. 
 Intubação difícil e perigosa. 
 Paciente intubado – cuidado com a fixação. 
o Respiração: 
 Queimaduras circunferenciais da parede torácica. 
 Complacência pulmonar. 
 Excarotomia imediata da parede torácica. 
o Circulação: 
 PA difícil ou impossível (queimadura de espessura 
total e o edema de membros). 
 PA “normal” – perfusão distal reduzida. 
 Queimaduras > 20% ASCT – obter 2 acessos venosos 
de grosso calibre. 
o Incapacidade/estado neurológico: 
 Pacientes queimados podem ter outras 
lesões. 
 Avaliar as lesões com risco de morte. 
o Exposição: 
 Expor completamente o paciente (avaliar cada cm). 
 Controlar o ambiente. 
 Não se verifica a PA. 
 Não tem problema em pegar acesso venoso 
no braço queimado e caso a área seja >20% 
são necessários dois acessos venosos 
calibrosos curtos e grossos (jelco 14). 
EXAME SECUNDÁRIO 
 Idêntico a qualquer paciente traumatizado. 
 Curativo – evitar continuação da 
contaminação e impedir fluxo de ar sobre 
as feridas. 
 Não se passa nenhum tipo de pomada no 
pré-hospitalar. No intra-hospitalar toda 
pele inviável é retirada e posto sobre ele 
pomada, gases e compressas envolvendo 
toda a região e todo dia ele vai ser 
submetido a uma nova anestesia até 
melhora da lesão. É necessário sempre 
colocar lençol limpo na área queimada 
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para evitar que o próprio vento aumente a 
dor devido as terminações livres estarem 
expostas. 
O FAZER ANALGESIA DO PACIENTE. MENSURAR A 
DOR PELA ESCALA DA DOR. 
O ESCALA 3-4: ANALGÉSICO MAIS LEVE DIPIRONA 
30- 50MG/KG. 
O ESCALA >6: ANALGÉSICOS DERIVADOS DA 
MORFINA, FENTANIL. 
OBS.: O transporte deve ser feito para hospital 
apropriado. 
QUEIMADURAS ELÉTRICAS 
 Devastadoras – subestimadas. 
 Destruição tecidual e necrose extensas em 
comparação com trauma aparente. 
 Lesão de entrada e saída. 
 Destruição maciça de massa muscular: 
 Rabdomiólise: liberação de potássio e mioglobina. 
Desenvolvimento de insuficiência renal pela 
liberação de mioglobina e pode desenvolver 
hiperpotassemia. Por isso que nesse paciente não 
pode usar o ringerlactato (contém potássio), usa-se 
o soro fisiológico. 
 Ruptura da membrada timpânica. 
 Contração muscular intensa - fratura de 
coluna. 
 Coluna vertebral imobilizada. 
 Todo paciente vítima de choque elétrico é 
considerado grande queimado até que se 
prove o contrário. 
OBS.: Paciente vítima de choque elétrico é 
considerado politraumatizado. 
 
QUEIMADURAS CIRCUNFERENCIAIS 
 Efeito semelhante a torniquete – membros. 
 Constrição da parede torácica. 
 Emergência médica. 
 Escarotomias. 
 Perda da funcionalidade da musculatura 
esquelética, fica rígida. 
 Realizar escarotomia (semelhante a 
síndrome compartimental). 
INALAÇÃO DE FUMAÇA 
 Principal causa de morte em incêndios. 
 Queimadura na face ou fuligem no escarro 
– risco para uma lesão por inalação de 
fumaça. 
 Auto índice de suspeição. 
 Três elementos da inalação de fumaça: 
o Lesão térmica. 
o Asfixia. 
o Lesão pulmonar tardia induzida por toxina. 
 Exemplo da boate kiss: inalação de 
cianeto. 
 Ar seco: lesões de queimaduras nas partes 
superior das vias aéreas (cavidade oral e 
parte superior da faringe), jamais vai até as 
regiões inferiores. 
 Edema de VA em progressão resultante 
de queimadura por ar seco quente: 
dificuldade respiratória, queimadura de 
bigode, queimadura de vibrissas nasais, 
tosse, escarro carbonáceo (cor de cinza, 
marrom escuro), rouquidão, estridor 
inspiratório. Mesmo estando com 15 na 
escala de coma de Glasgow ele precisa ser 
intubado imediatamente. 
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 Caso a VA esteja fechada fazer 
cricotireoidostomia por punção ou 
cricotireoidostomia cirúrgica. 
OBS.: Atenção! Traqueostomia não é um 
procedimento de emergência (raras as exceções), é 
eletivo e realizado no centro cirúrgico. 
 
 Inalação de vapor: capacidade > 4000x de 
transportar calor até as VA mais inferiores 
(alvéolos), paciente terá insuficiência 
respiratória grave por lesão alveolar. 
 
 Monóxido de carbono (CO): letal, 300x 
mais afinidade pela hemoglobina do que o 
oxigênio. “Engana” a oximetria de pulso, 
resultado falso positivo. 
 
 Tratamento intoxicação CO: ofertar 
oxigênio à 100%. Quadro clínico: cefaleia, 
taquicardia, hipertensão, dependendo do 
grau pode apresentar rebaixamento do 
nível de consciência, letargia. Se estiver 
falando com boa FR e regularidade pode 
colocar máscara de Hudson. Se não, 
unidade de bolsa máscara acoplado ao 
oxigênio, alguns casos necessário intubar. 
 Gás Cianeto (CN): produz uma intoxicação 
a nível intracelular, intramitocondrial no 
citocromo aa3. Ele se liga à essa porção do 
citocromo impedindo que haja produção de 
ATP e as células morrem. Mesmo 
recebendo 100% de oxigênio, pode ser 
letal. 
 “Kit Lilly”: utilização do nitrato de amila e 
nitrato de sódio que vai transformar a 
hemoglobina em metemoglobina 
deslocando o citocromo aa3 e depois 
utilizar o nitrato de sódio em gás cianeto. 
 
LESÃO PULMONAR INDUZIDA POR TOXINAS 
 Pode não se manifestar por vários dias. 
Evolui com insuficiência respiratória leve 
podendo chegar à óbito. 
 “Período de lua-de-mel”. 
 Gravidade da lesão – tempo de exposição e 
componentes da fumaça (dióxido de 
enxofre, amônia, cloreto de hidrogênio). 
 Lesam as células que revestem as VA e os 
pulmões. 
 
 
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ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 
 Mudança no caráter da voz, dificuldade em 
manusear secreção, salivação excessiva – 
obstrução das VA. 
 Transportados para centros de queimados 
mesmo sem queimaduras. 
 
 Atenção! Não pode prender o tubo com 
esparadrapo, mas com fita, porque o rosto 
incha e pode empurrar o tubo para frente 
e exturbar o paciente. 
ABUSO INFANTIL 
 20% dos casos de abuso infantil – 
queimaduras intencionais. 
 Idade: 1 a 3 anos. 
 Imersão forçada. 
 Queimaduras na mão e pés em “luva”. 
 Simétricas e sem respingo. 
 Escaldadura – poupa as pregas (flexão 
excessiva). 
 Fazer o atendimento e depois avisar às 
autoridades sem que o agressor tenha 
conhecimento. 
 
 
OBS.: Atenção! Saber tratamento do manual. 
 Três zonas: 
o Quente: bombeiros (com roupa e cilindro de 
oxigênio). Obs.: se for pó químico, bater e escovar 
para depois jogar água. 
o Morna. 
o Fria: equipe médica. Paciente vindo da zona quente 
já descontaminado realiza o ABCDE primário e 
secundário e transporta paciente para hospital. 
OBS.: Ler todas as substâncias químicas do 
capítulo de queimaduras do PHTLS. 
Classificação dos agentes: 
ÁCIDOS 
 PH entre o 0 e 7,0. 
 Necrose de coagulação. 
 Impede a penetração mais profunda do 
ácido. 
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BASE 
 Necrose de liquefação. 
 Liquefaz os tecidos. 
 Permite que as substâncias penetrem mais 
profundamente. 
 Exposição do olho- irrigação abundante. 
 Lente de Morgan: irriga o olho do paciente 
abundantemente. 
TRATAMENTO 
 Segurança da cena. 
 Cuidado com a contaminação da 
ambulância. 
 Remover as roupas do paciente – 
descartada com cuidado. 
 Retirar substâncias particulada na pele – 
escovação/lavar com água 
abundantemente. 
 Cuidado com o escoamento do líquido – 
recolher a água contaminada. 
 Evitar agentes neutralizantes – 
produzem calor. 
CONTROLE DA CONTAMINAÇÃO 
 Exposição – riscos importantes para 
socorristas e profissionais da saúde. 
 Zonas de controle: 
o Zona quente: 
 Ninguém entra sem EPI apropriado. 
 Região imediatamente adjacente ao incidente. 
 Evacuar os pacientes contaminados sem 
atendimento. 
o Zona morna: 
 Os pacientes são descontaminados antes de ir para 
zona fria. 
o Zona fria: 
 Prestado atendimento pelos profissionais de saúde. 
 
 A maca é desnivelada, a cabeceira é bem 
mais alta do que a parte das pernas porque 
a água vai escorrendo para ela ser 
descartada. Água na temperatura 
ambiente ou morna, jamais água fria. 
Todos os dias são anestesiados para trocar 
curativos. Banho, cremes antibióticos e 
depois envolvem eles com gases estéreis, 
compressas estéreis e depois faixas 
estéreis.