Infecções odontogênicas

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Infecções odontogênicas
Microbiologia das infecções odontogênicas
· As infecções odontogênicas são oriundas dos dentes e têm uma flora característica:
· Cáries, doença periodontal e pulpite são as infecções iniciais que podem disseminar-se além dos dentes para o processo alveolar e os tecidos profundos da face, cavidade oral, cabeça e pescoço;
· Elas podem variar desde infecções de baixo grau e bem localizadas que requerem somente tratamento mínimo até infecções graves nos espaços fasciais profundos que causam risco de vida;
· Embora a imensa maioria das infecções odontogênicas seja tratada facilmente, com técnicas cirúrgicas simples e terapia médica de suporte que inclui administração antibiótica, o clínico deve sempre ter em mente que essas infecções ocasionalmente podem tornar-se graves e pôr a vida em risco em um curto prazo de tempo.
· As infecções odontogênicas são causadas por bactérias nativas da flora oral normal: 
· Aquelas que integram a placa bacteriana, aquelas encontradas nas superfícies mucosas e aquelas encontradas no sulco gengival;
· Tais bactérias são principalmente cocos aeróbios grampositivos, cocos anaeróbios gram-positivos e bastonetes anaeróbios gram-negativos;
· Essas bactérias causam uma variedade de doenças comuns, como cáries dentárias, gengivite e periodontite. Quando ganham acesso aos tecidos profundos subjacentes, através da polpa dentária necrosada(infecção endodôntica) ou de uma bolsa periodontal profunda, elas causam infecções odontogênicas. Conforme a infecção progride mais profundamente, diferentes membros da flora infectante podem encontrar melhores condições de crescimento e começam a exceder em número as espécies previamente dominantes.
· Papel das bactérias anaeróbicas nas infecções odontogênicas:
· As bactérias aeróbias predominantes nas infecções odontogênicas (encontradas em cerca de 65%dos casos) são do grupo dos Streptococcus milleri, que consiste em três membros do grupo de bactérias S. viridans: S. anginosus, S. intermedius e S. constellatus;
· Bactérias miscelâneas contribuem com 5%ou menos das espécies aeróbias encontradas nessas infecções. Bactérias raramente encontradas incluem estafilococos, organismos Streptococcus do grupo D, outros estreptococos, Neisseria spp., Corynebacterium spp.e Haemophillus spp;
· Bactérias anaeróbias 🡪 dois grupos principais predominam:
· Os cocos anaeróbios gram-positivos são encontrados em cerca de 65%dos casos. Tais cocos são Streptococcus anaeróbio e Peptostreptococcus. Prevotella e Porphyromonas spp. são encontradas em cerca de 75%destas, e os organismos Fusobacterium estão presentes em mais de 50%. Das bactérias anaeróbias diversos cocos gram-positivos (ou seja, Streptococcus anaeróbios e Peptostreptococcus spp.) e bastonetes gram-negativos (ou seja, Prevotella e Fusobacterium spp.) exercem papel patogênico mais importante. 
· O método pelo qual bactérias aeróbias e anaeróbias mistas causam infecções é conhecido com alguma precisão:
· Após a inoculação inicial nos tecidos profundos, os organismos facultativos do grupo S.milleri podem sintetizar hialuronidase, a qual permite que os organismos infectantes disseminem-se pelos tecidos conjuntivos, iniciando o estágio de celulite da infecção;
· Os subprodutos metabólicos oriundos dos estreptococos criam um ambiente favorável para o crescimento dos anaeróbios: liberação de nutrientes essenciais, pH reduzido nos tecidos e consumo do suprimento local de oxigênio;
· As bactérias anaeróbias são, então, capazes de crescer, e, conforme o potencial local de oxidação-redução é reduzido posteriormente, as bactérias anaeróbias predominam e causam a necrose de liquefação dos tecidos por meio da síntese de colagenases;
· Conforme o colágeno é sintetizado e os glóbulos brancos invasores necrosam e sofrem lise, microabscessos se formam e podem coalescer em abscessos clinicamente reconhecíveis;
· No estágio de abscesso, as bactérias anaeróbias predominam e podem eventualmente se tornar os únicos organismos encontrados na cultura;
· Infecções que aparecem inicialmente como uma celulite podem se caracterizar como infecções estreptocócicas aeróbicas, e, mais tarde, abscessos crônicos podem ser caracterizados como infecções anaeróbicas.
· Fases das infecções odontogênicas:
· Fase 1: a infecção está confinada a estrutura óssea e restrita a região periapical, o paciente pode ter um quadro de pericementite e quando se trata de dentes unirradiculares pode gerar até extrusão dentária e em dentes multirradiculares o paciente passa a ter maior sensibilidade no dente afetado( toque prematuro), respondendo mais a percussão vertical, dor a mastigação. Radiografia: espessamento do ligamento periodontal e pode ter uma área radiolúcida próximo a região periapical → polpa já necrosada.
· Fase 2: uma vez que a infecção purulenta não for tratada vai evoluir para o tecido ósseo e posterior envolvimento do tecido mole. Rompe a cortical óssea → rompe periósteo→ começa a se acumular nós tecidos moles. Já se começa a visualizar uma resposta inflamatória reacional, com um aumento de volume e um processo inflamatório difuso e generalizado e sem necessariamente a formação de uma loja com secreção purulenta. 
· Fase 3: secreção purulenta se organiza e forma uma loja caracterizando um abscesso. Já se começa a ver uma tendência da secreção se exteriorizar extra ou intrabucal. Visualiza-se o ponto de flutuação que é quando a secreção se superficializa pela evolução natural da doença. A fístula já se caracteriza quando a secreção rompe o tecido mais externo, a mucosa, e drena espontaneamente a secreção. Antes da fístula é uma infecção aguda e quando fistula se torna crônica. 
· As infecções odontogênicas parecem passar por quatro estágios:
· Primeiros 3 dias dos sintomas🡪 estágio de inoculação: Edema mole, pastoso, levemente sensível, no qual os estreptococos invasores estão começando a colonizar o hospedeiro;
· 3-5 dias 🡪 estágio de celulite: edema torna-se endurecido, vermelho e altamente sensível, já que a flora mista infectante estimula a resposta inflamatória intensa;
· 5-7 dias 🡪 estágio de abscesso: após o início do edema, os anaeróbios começam a predominar, causando abscesso liquefeito no centro da área edemaciada com uma loja organizada de secreção purulenta;
· Estágio de resolução: finalmente, quando o abscesso drena espontaneamente pela pele ou mucosa, ou é cirurgicamente drenado, o estágio de resolução inicia conforme o sistema imune destrói as bactérias infectantes e o processo de cicatrização e reparo acontece.
OBS.: Celulite sempre em uma fase aguda, o abscesso pode estar em fase aguda ou crônica. Abscesso pode sim ter gravidade alta, gravidade pequena é quando já está fistulado.
História natural da progressão das infecções odontogênicas
· Algumas vezes o dente pode ser recuperado, evitando uma extração, mas diante da gravidade do quadro ou pela agressividade da infecção ou ainda pela morbidade do paciente (inter-relacionados). Assim, mesmo que se possa ser tratado, deve-se considerar se vale a pena insistir na endodontia;
· Outras vezes, dependendo da fase da infecção, só a extração do dente não resolverá o problema, por estar evoluindo por conta própria a infecção;
· Na infecção inicial, restrita a região periapical, a extração com a limpeza resolve o problema ou a endodontia resolve, com a limpeza e a cobertura antibiótica para a manipulação endodôntica da infecção e para a extração;
· O tratamento da polpa necrótica por meio de terapia endodôntica convencional ou da extração do dente resolverá a infecção. Antibióticos, sozinhos, apenas irão paralisar, mas não curar a infecção, pois esta provavelmente vai recidivar quando a terapia antibiótica tiver terminado, sem tratamento da causa dentária subjacente;
· Não se deve fazer o uso de AINEs sem a devida cobertura antibiótico, se não há o risco de agravar ainda mais esse quadro infeccioso. Assim, pode sim ser feito o AINEs, mas SEMPRE com cobertura antibiótica. Pode ser lançado mão de analgésicos mais potentes, como opióides, mas se a analgesianão for suficiente pode ser associado com AINEs, porém com cobertura antibiótica. Além disso, remover a causa o mais rápido possível da infecção por via endodôntica ou extração dentária;
· As infecções odontogênicas têm duas origens principais:
· Periapical, como resultado da necrose pulpar e invasão bacteriana subsequente do tecido periapical;
· Periodontal, como resultado da bolsa periodontal profunda que possibilita a inoculação da bactéria nos tecidos moles subjacentes.
· Quando a infecção perfura a lâmina cortical do processo alveolar, ela se dissemina por localizações anatômicas previsíveis. A localização e a evolução da infecção oriunda de um dente específico é determinada por dois fatores principais: 
· A espessura do osso que cobre o ápice do dente;
· A relação do local da perfuração no osso com as inserções (fascias) musculares na maxila e mandíbula.
· A necrose da polpa dental como resultado da cárie profunda cria uma via para as bactérias penetrarem nos tecidos periapicais:
· Uma vez que o tecido torna-se inoculado pela bactéria e uma infecção ativa é estabelecida, esta se dissemina igualmente em todas as direções, mas preferencialmente ao longo das linhas de menor resistência;
· A infecção se dissemina pelo osso esponjoso até encontrar uma lâmina cortical. Se a lâmina cortical for fina, a infecção perfurará o osso e penetrará nos tecidos moles circunjacentes;
· A infecção perfura o tecido ósseo → perfura o periósteo → estravasa para o tecido mole:
· Mesmo que se extraia o dente, nem sempre a infecção vai voltar pelo alvéolo. Assim, como na endodontia, no qual dificilmente a secreção vai voltar via canal. Assim, nesses casos já será necessário completar o tratamento com uma drenagem;
· Assim que a infecção perfura o osso, sua localização precisa no tecido mole será determinada pela posição da perfuração relativa às inserções musculares:
· A: A infecção produziu uma erosão do lado vestibular do processo alveolar e inferior à inserção do músculo bucinador → abscesso vestibular;
· B: A infecção perfurou o osso superior à inserção do músculo bucinador, manifestando-se como uma infecção no espaço bucal ( aumento de volume na face) pois o músculo bucinador separa os espaços bucal e vestibular. As vezes em molares decíduos o aumento da secreção está envolvendo mais o terço inferior da face, mas o dente responsável é superior. 
· OBS.: Bochecho com água morna e gelo não direciona a secreção purulenta, pode só diluir a secreção. 
· Infecções oriundas da maioria dos dentes superiores perfuram a lâmina cortical vestibular. Tais infecções também perfuram através do osso abaixo da inserção dos músculos que se inserem na maxila, o que significa que a maioria dos abscessos dos dentes superiores aparece inicialmente como abscessos vestibulares:
· Ocasionalmente, um abscesso palatino surge do ápice de um incisivo lateral gravemente inclinado ou da raiz palatina de um primeiro molar ou pré-molar superior;
· PM: raiz vestibular pode evoluir para o vestibulo, para a face, raiz palatina para o palato e pode evoluir para dentro do seio maxilar; 
· MS: causam infecções que perfuram o osso superior à inserção do músculo bucinador, o que resulta em infecção do espaço bucal;
· Raiz longa do canino superior permite que a infecção perfure o osso superior à inserção do músculo elevador do ângulo da boca e cause infecção do espaço infraorbitário (canino);
· IC: drenar para a vestibular, afetando o lábio (m. orbicular do lábio). Próximos a cavidade nasal → decoração evoluir para dentro da cavidade nasal. 
· Na mandíbula, as infecções dos incisivos, caninos e pré-molares usualmente perfuram o osso pela lâmina cortical vestibular superior à inserção dos músculos do lábio inferior, resultando em abscessos vestibulares:
· ICI: maioria das vezes para o vestíbulo, pode também evoluir para o espaço submentual;
· As infecções nos molares inferiores drenarão pela cortical lingual com mais frequência do que os dentes anteriores;
· As infecções nos primeiros molares vão drenar pela vestibular ou lingual;
· Infecções no segundo molar podem perfurar a cortical vestibular ou lingual (mas usualmente a lingual), e as infecções no terceiro molar quase sempre perfuram a lâmina cortical lingual;
· O músculo milo-hióideo determina se as infecções que drenam lingualmente vão se dirigir superiormente a esse músculo para o espaço sublingual ou abaixo dele para o espaço submandibular.
Princípios de terapia das infecções odontogênicas
1) Determinar a gravidade da infecção: essa determinação é baseada na história completa da doença infecciosa atual e no exame físico:
· História completa;
· Exame físico:
· Em resumo, o edema representa o estágio de inoculação inicial da infecção, o qual é tratado com mais facilidade. A celulite é uma infecção aguda e dolorosa com tumefação mais extensa e bordas difusas. Tem consistência dura à palpação e não contém secreção purulenta visível. Pode ser um processo que se dissemina rapidamente, transformando-se em infecção séria. O abscesso agudo é uma infecção mais madura com dor mais localizada, menor edema e bordas bem-limitadas. É flutuante à palpação, pois é uma cavidade tecidual preenchida de secreção purulenta. Um abscesso crônico geralmente progride lentamente e é menos sério que uma celulite, especialmente se drenou espontaneamente para o ambiente externo.
· Os sinais de Celsius podem estar presentes: dor, tumor/edema, calor, rubor e a perda de função (trismo, disfagia e dispnéia, no qual já são sinais graves. 
2) Avaliar o estado dos mecanismos de defesa do hospedeiro:
· Comprometimento das defesas do hospedeiro:
· Doenças metabólicas não controladas:
· Diabetes não controlado;
· Etilismo;
· Desnutrição;
· Doença renal em estágio terminal.
· Doenças que suprimem o Sistema Imune;
· Vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida;
· Linfomas e leucemias;
· Outras malignidades;
· Doenças congênitas e imunológicas adquiridas.
· Terapias Imunossupressoras:
· Quimioterapia contra o câncer;
· Corticosteroides;
· Transplante de órgãos.
3) Determinar quando o paciente deve ser tratado por um Cirurgião-dentista Clínico ou Cirurgião Oral e Maxilofacial:
· Infecções odontogênicas, quando tratadas com pequenas cirurgias e antibióticos, se indicado, respondem quase sempre rapidamente:
· Contudo, algumas infecções odontogênicas põem potencialmente em risco a vida de seus portadores e requerem tratamento médico e cirúrgico agressivo;
· Nessas situações especiais, o reconhecimento precoce da gravidade potencial é essencial, e tais pacientes devem ser encaminhados a um cirurgião oral e maxilofacial para tratamento definitivo.
· Critérios para encaminhar ao CBMF:
· Dificuldade de respirar;
· Dificuldade de deglutir;
· Desidratação;
· Trismo moderado a grave (abertura interincisal menor que 20 mm);
· Edema estendendo-se além do processo alveolar;
· Temperatura elevada (maior que 38,3 °C);
· Mal-estar grave e aparência tóxica;
· Defesas comprometidas do hospedeiro;
· Necessidade de anestesia geral;
· Insucesso no tratamento prévio
4) Tratamento cirúrgico da infecção: 
· O princípio básico no tratamento da infecção odontogênica é realizar a drenagem cirúrgica e remover a causa da infecção;
· O tratamento cirúrgico pode variar desde algo muito simples, como a abertura de um dente e a extirpação da polpa necrosada, até um tratamento muito complexo, como incisão ampla nos tecidos moles das regiões submandibular e cervical para uma infecção grave ou até mesmo drenagem aberta do mediastino;
· O objetivo principal no manejo cirúrgico da infecção é remover a causa da infecção, a qual comumente se origina de polpa necrosada ou de bolsa periodontal profunda. O objetivo secundário é promover a drenagem da secreção purulenta acumulada e dos resíduos necróticos;
A remoção da causa já deve ser feita logo no momento inicial, quando possível, logo após a cobertura antibiótica;
Preservação com drenagem intracanal ou extração. Pode ser feita as anestesias tronculares com o auxílio de anestesias de recursosou ainda associar com uma analgesia mais potente no paciente antes de iniciar o tratamento;
Em um abscesso superficial deve- se fazer uma anestesia, não injetar o anestésico dentro da secreção purulenta (irá gerar dor ao paciente e pode ser disseminado o anestésico). A cobertura antibiótica já deve ter sido feita. Assim, deve-se fazer o bloqueio a distância, com uma incisão e a drenagem e no mesmo momento deve-se procurar remover a causa;
Casos com progressão extrabucal, a drenagem intrabucal já não será mais efetiva na maioria das vezes;
A drenagem da infecção deve ser feita tomando cuidado com a anatomia, devido a proximidade com estruturas nobres, assim deve ser feito uma incisão → divulsionar os tecidos com tesoura (não fechar a tesoura dentro do tecido, entrando fechada, abre dentro da loja e sai aberta) ou pinça hemostática → retirar o máximo de decoração possível → lavar abundantemente com soro fisiológico para que se tenha progressão mais rápida;
O dreno deve ser colocado e pode ser feito com dedo de luva estéril ou comprar o dreno. Assim, ele deve ser introduzido no interior da loja → deve ser prendido com dois pontos de sutura para não se soltar → permanecer por pelo menos 48hrs e reavaliar o paciente. Assim, se a drenagem foi feita de forma correta, remoção da causa de forma correta e se a eleição do antibiótico (qual, dosagem e frequência) for feita de maneira correta, o dreno pode ser retirado. 
Obs.: Evitar a drenagem próximo ao nervo mentoniano. Assim, tentar aprofundar a drenagem mais afastado de estruturas nobres a fim de alcançar a secreção mais a distância. 
Quanto tempo deixar o dreno? Na maioria das vezes não mais que 48hrs, porque:
· Conduta efetiva: o quadro já está evoluindo positivamente;
· A decoração que se acumula no dreno passa a fazer uma reação de corpo estranho. Então, o próprio dreno passa a retroalimentar o processo infeccioso.
Logo, se avaliou o paciente 48hrs e ele evoluiu bem → retira o dreno. Mas, se tirar o dreno e continuar a drenagem de secreção, rever a conduta (será que drenou de forma correta?será que removeu a causa? Será que o antibiótico está com a prescrição correta?). Por que com 48hrs o paciente deve ter uma melhora, se há drenagem ainda, retira o dreno e coloca um novo. Caso, contrário, retira o dreno e deixa a ferida aberta, pois vai granulando gradativamente (cicatrização por segunda intenção) e acompanha a evolução do paciente;
Drenagem no palato: cuidado na drenagem na região mais posterior, devido a artéria palatina. Mas, é considerado mais fácil, porque a coleção de pus acaba ficando mais superficial, devido ao tecido palatino não ser muito profundo. O incoveniente é que a drenagem é mais dolorosa → garantir melhor bloqueio;
Infecção de seio maxilar pode ter origem dentária; pode advir de procedimentos cirúrgicos como extrações dentárias e enxertos. Quando se tem acúmulo de secreção no seio maxilar, drena no meato nasal médio na altura do óstio. Se o óstio estiver fechado, a secreção não evolui para a saída pela cavidade nasal ou rinofaringe. Assim, essa infecções de seio maxilar de origem odontogênicas deve-se ter uma boa drenagem no local, muitas vezes, exige um tratamento associado com o otorrino. Se há comunicação bucossinusal, ela precisa ser fechada e abrir a drenagem intranasal(óstio), se não fechar há uma retroalimentação do processo infeccioso e se não ampliar a drenagem ela acaba rompendo o fechamento intrabucal anteormente realizado. Deve-se fazer cobertura antibiótica;
Não se deve esperar a drenagem da secreção até flutuar, intervir antes. Se não houver flutuação, ir atrás da loja divulsionando os tecidos;
Pericoronarite derivada de uma infecção odontogênicas: a evolução desse processo infeccioso para a faringe é próximo, muitas vezes, o paciente tem limitação de abertura bucal (muitas vezes o 3M tá incluso). A abordagem deve ser com antibiótico, se tiver acúmulo de secreção deve ser feita a drenagem e manter os antibióticos até que se tenha uma abertura de boca suficiente para se alcançar esse dente e extrair. Logo, liberar primeiro o processo infeccioso e depois extrair o dente, devido ao risco da cirurgia disseminar o processo infeccioso;
Para a drenagem procurar o ponto mais superificial e mais baixo, a fim de facilitar o escoamento da secreção;
Lembrar de respeitar as linhas de tensão da face → linhas de Langerhans;
5) Suporte médico para o paciente;
6) Escolher e prescrever os antibióticos apropriados:
Amoxicilina + Clavulanato como primeira indicação. Alérgico a penicilina: Clindamicina. A azitromicina não é uma boa opção para a evolução de infecções com origem dentária;
Associação de Clindamicina + Ceftriaxona(Rocefin) → uso intravenoso;
7) Administração o antibiótico corretamente:
Antibiótico para se tratar infecção precisa de algumas regras:
1- Recolher a infecção e encaminhar para a cultura e antibiograma e depois sabendo qual microrganismo, prescrever a antibioticoterapia;
2- Nos primeiros 2-3 dias deve-se utilizar uma dose de ataque (dose que aumenta a dosagem do medicamento). Ex.: amoxicilina + clavulanato de 1m de 8/8hrs. Deve-se tentar remover a causa nesse tempo, se for possível e fazer a drenagem quando necessário e colocação do dreno. Se caso o paciente não ter abertura bucal suficiente, fazer a drenagem e colocar o dreno → avaliar em 48hrs, caso o paciente tenha evoluído positivamente e consiga abrir a boca, deve-se fazer a remoção da causa (endodontia ou extração). O antibiótico não deve ser suspenso até que se garanta a remoção da causa do processo infeccioso, porque pode recidivar;
3- Dose de manutenção de 5-7 dias: paciente evoluindo bem, sem frente, sem linfadenipatia, sem secreção e a ferida já começou a cicatrizar. Deve-se fazer mais uns 2 dias de antibiótico - dose de reforço- e depois suspender. 
Dependendo da gravidade este tratamento pode se estender mais. 
Quando fazer cultura e antibiograma? Em casos em que há história de infecção hospitalar, quando o paciente vem de tratamentos dentários frequentes. Algumas vezes, quando vem o resultado do exame, o antibiótico escolhido pelo profissional não bate com o resultado, assim o microorganismo não é sensível ao antibiótico. Desse modo, o antibiótico não deve ser trocado imediatamente, pois deve-se avaliar a progressão do paciente, caso seja positiva, porque a colheita do material, muitas vezes, vem com muita falha. Se a evolução do paciente não for satisfatória, deve-se rever o tratamento e o antibiótico administrado ao paciente;
Se houver presença de microrganismos anaeróbicos associar amoxicilina + metronidazol.
8) Avaliar o paciente frequentemente:
Após a drenagem: compressa com água morna, fisioterapia e curativo ( troca de rotina). Acompanhar o paciente por 2 semanas e após isso se for positiva a evolução, pode liberar o paciente.