Osseointegração

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Osseointegração
Histórico e evolução
· Desde muito tempo as pessoas já ficavam desconfortáveis com as perdas dentárias;
· Primeiro implante endósteo instalado pelo Alvin Strock em 1938:
· RX após 18 anos em posição;
· Implante em forma de parafuso liga de cromo-cobalto e molibdênio;
· Diferentes desenhos de implante, no qual a característica em comum era o índice de falha ser altos. Alguns tinham sucesso, mais não era previsível;
· Implante do tipo Scialom, 1960, no qual lançou as agulhas de tântalo;
· Implantes subperiosteais, 1943 – Dahl; arcabouço metálico encima da cópia do osso, adaptável no osso sob pressão muita pressão absorvia; ou parafusado no osso para maior estabilidade, mas também tinham altos índices de falhas, por causa do metal, devido ao osso com o tempo dar uma reação desfavorável;
· Não poderia prometer longevidade e previsibilidade;
· 1974: implantes colocados por fora da boca pelo mento ou Le Fort. Mas, o nível de morbidade muito alto, inviabilidade para fazer implantes parciais na mandíbula; 
· Implantes subperiosteais com lâminas de Lincoln e com agulhas de tântalo do tipo Scialom metal não compatível com o osso;
· 1952Branemark: 
· Estudos sobre microcirculação em reparação óssea utilizando câmera de titânio em tíbias de coelhos: ele observava que quando ele queria remover o titânio da tíbia dos coelhos, a câmera não sai, assim as vezes ele tinha que fazer a remoção de parte do osso, porque a câmera estava aderida ao osso;
· Percebeu que a câmera de titânio se aderia firmemente ao osso e começou a fazer a substituição de dentes perdidos. Passou por uma parte experimental em cães. Realizou testes de capacidade de ancoragem dos implantes percebeu que os implantes ficavam estáveis;
· Até que lançou um tipo de tratamento dentário – protocolo Branemark, no qual envolvia de 5/6 implantes na mandíbula anterior, entre os forames mentonianos, e 6-8 implantes na maxila e fazia próteses fixas sob barras metálicas, no qual era prótese acrílico, sendo que esse conjunto (próteses e barras) era parafusado sob os implantes. Essa prótese se tornava fixa;
· Depois esses trabalhos foram avançados para dente unitários, perdas parciais, etc. 
· Osseointegração: é uma conexão direta estrutural e funcional entre o tecido ósseo vivo e organizado e a superfície de um implante submetido à carga (Branemark, 1985). Como funciona:
· A partir do momento que instala o implante no osso coágulo se forma em torno das espiras ósseas células migram, como hemácias, plaquetas e fibrinas migração de células ósseas para a região onde o coágulo foi formado;
· A superfície do implante, titânio, fosse atrativa para os osteoblastos, fazendo uma aposição e emitindo seus filamentos ósseos e fazendo adesão e contato ósseo, sem mobilidade, como se fosse uma anquilose entre o tecido ósseo e o implante;
· Inicialmente o Branemark aconselhava que fizesse a instalação dos implantes e o deixasse por 3 meses na mandíbula e 4-6 meses na mandíbula depois do período de osseointegração iniciava a etapa protética;
· Implantes de titânio: excelente biocompatibilidade, alta resistência à corrosão e baixa resistência mecânica, isso foi compensado pela forma do desenho do implante, distribuição de forças e pelo estudo de componentes protéticos que proporcionava um bom índice de sucesso;
· Ligas de titânio: 
· O mais utilizado é o titânio grau 4, com oxigênio, ferro, carbono, hidrogênio e nitrogênio com índice de dureza muito bom e com bons resultados;
· Grau 5 tem esses metais acima e ainda alumínio e vanádio, apresentam índices numéricos de resistência maiores, mas tem certo índice de toxicidade, assim foi tirado do mercado;
· Titânio e zircônia: 85% de titânio e 15 de zircônia com cerca de 30% a mais de resistência em relação aos implantes tradicionais do titânio grau 4;
· Titânio hard:endurecimento do titânio por uma técnica a frio, não mexendo na composição da liga, mas conseguiram um índice de resistência muito grande.
Tipos de implantes
· Implante de Branemark: hexágono externo, porque acima da plataforma dele tem uma elevação na forma de um hexágono, encima dessa plataforma é acoplado um componente protético e é fixo no interior do implante por meio de um parafuso e assim a prótese era construída, sendo unitária ou não:
· O componente apresenta uma possibilidade de se movimentar muito grande, porque tem uma estrutura e para sua fixação deve-se ter um parafuso muito bom e que fixava por muito tempo fragilidade;
· Ao longo do tempo isso foi sendo trabalhado. 
· Implantes cilíndricos: 
· Forma cilíndrica lisa com conexão interna;
· Implantes parafusados: 
· Combinação cilíndrico-rosqueado: 
· Instalados no osso por compressão, sendo batidos para entrarem, na cavidade óssea. Praticamente saíram do mercado. Ex.: Bycon;
· O corpo do implante pode ser cilíndrico, cônico, rosqueado, com ranhuras e podem receber diferentes tipos de tratamentos de superfícies;
· Em relação à plataforma do implante, pode ser:
· Hexágono externo (segura à prótese) tradicional e com conexão interna: parafuso tipo TPZ – Ledermann – Branemark ITI Bonefit:
· Conexão interna (os componentes protéticos é que se adaptam dentro do implante e a parte polida fica para fora do osso);
· Muitas vezes, o parafuso podia afrouxar e essa união entre a prótese e o implante também apresentava alterações, principalmente em relação aos micro-gaps. Tentou-se resolver tal situação no hexágono interno;
· O componente protético ficava mais estável, porque uma parte dele entrava ou era adaptada no interior do implante e era parafusado por meio de um parafuso que era torqueado no interior do implante.
· Hexágono interno;
· Cone morse: mais utilizado atualmente. Maior estabilidade em relação aos hexágonos interno e externo. Praticamente sem gap nenhum e o índice de sucesso são altos:
· Também é fixo por meio de um parafuso, mas o contato metal-metal (implante e parafuso) é ótimo, logo o nível de estabilidade é muito grande.
· Implante de zircônia: acontecia de fraturar no osso, mas não dava para retirar, devido a alta força de osseointegração;
· Implante IMZ - Integral- Frialit 1 e 2 não era rosqueado e sim batido, mas tinha as ranhuras que facilitavam a aposição óssea com alta estabilidade;
· Ao longo do tempo os implantes foram saindo da forma cilíndrica para uma forma cônica com diferentes tipos de estrias/espiras em relação ao desenho. Foi modificado com o intuito de se adquirir maior longevidade e estabilidade óssea:
· Ex.: Hexágono externo já no primeiro ano se sabia que haveria perda de cerca de 1 mm de osso e depois ao longo do tempo iria perder 0,1mm a cada ano. Estabilidade óssea relativamente boa, mas havia essa perda. Assim, ao longo do tempo foi sendo compensando com desenhos de implantes que proporcionava uma perda óssea menor.
Marcas de implantes
· Marcas internacionais:
· Nivel Biocare: lançou o implante do Branemark;
· Straumann: uma parte intraóssea e uma parte polida supraóssea. Conexão por cone morse, alta estabilidade, sem perda óssea previsível no primeiro ano, como no de Branemark:
· Às vezes deiscência óssea;
· O segundo implante - SP- escondido pela gengiva e usado também em áreas estéticas, com alta longevidade, mas em regiões estéticas tinha que haver cautela para ser bem posicionado;
· Implantes B: sem a parte metálica, sendo instalado ao nível ósseo, do tipo cone morse. Alta estabilidade;
· BLT implante cônico;
· PURE implante cerâmico, no qual não aceitava erros. Depois lançaram um implante cerâmico que instalava o componente protético em seu interior sem perda óssea na região anterior e não aparecer o implante;
· Foram evoluindo e o mais recente é o BLX, com espiras bem pra fora do corpo do implante, ótimo para implantes imediatos. 
· Marcas nacionais:
· Conexão: linha porous/ Vulcano. Cônico do tipo cone morse, hexágono externo e hexágono interno:
· Hexágono externo: costumava ter afrouxamento do parafuso, devido às forças que recebiam;
· Atualmente o mais utilizado é do tipo morse, bem adaptado no interior do implante;
· Neodent: cone morsepara diferentes alturas, espessuras e qualidades ósseas;
· Conexão grande morse: estrutura cônica, boa adaptação, baixo contato metal-metal diminuindo gaps;
· Os desenhos dos implantes de diferentes maneiras para compensar os diferentes tipos de ossos.
· OBS.: Implantes de Hexágono externo: estão até hoje esperado perda óssea até que se estabilizasse. Hoje já se pode compensar utilizando um tipo de implante com desenho e conexão protética adequada.
Tipos de implantes e estabilidade óssea perimplantar
· Existem componentes protéticos para próteses temporárias, próteses múltiplas, para implante angulado e etc. De acordo com cada situação na boca, de modo a compensar as diferentes situações protéticas dos diferentes pacientes;
· A perda óssea ocorre, devido: 
· Os implantes sofrem determinado torque (sofrem determinado movimento) e em ter o componente protético e a plataforma com presença de um gap que pode se contaminar por bactérias.
· Não submersos: 
· Permite melhor conexão implante/prótese;
· Força de alavanca é menor;
· Ausência de microespaço.
· Submersos:
· Segunda fase cirúrgica prejudica tecidos conjuntivos;
· Existência de microespaço, causando movimento de altura óssea.
· Plataforma switching: 
· Plataforma maior que o componente protético;
· Plataforma reduzida: não se tem a união da plataforma com o componente protético e isso é favorável para contaminação bacteriana e de micro-movimentos. Mantém-se mais estável e com perda óssea pequena;
· Plataforma convencional: plataforma justa com o componente protético, mas há uma perda óssea muito maior.
· Mais utilizado quando se quer estabilidade óssea, importante em área anterior, onde não se quer alteração de nível ósseo. 
Micro-movimentos entre conexões protetivas e implantes: causas e consequências
· Hexágono externo:
· Os componentes apresentavam soltura das coroas, fratura dos componentes protéticos, fratura dos implantes, afrouxamento dos parafusos;
· Apresentavam um espaço entre o componente protético e o componente do implante, assim esse micro-gap provocava um acúmulo de bactérias e fluídos da boca;
· Implante do tipo cone morse que apresentava plataforma do tipo switching apresentavam uma estabilidade óssea maior, por isso que os implantes de hoje em dia que saem de dentro do implante apresentam maior aceitação, por causa da estabilidade óssea, do que os de hexágono externo;
· Em relação às forças mastigatórias, os implantes e os componentes protéticos estarão submetidos a estas cargas. Assim, quando se tem tais cargas em implantes de 4 e 5mm de plataforma, quando submetidos a uma força, sofrem um tipo de deformação elástica. Já em plataforma switching, que é reduzida, apresenta micro-gaps. Já em cone morse a movimentação e micro-gap muito menor, porque a área de contato é muito maior;
· Logo, os implantes e os componentes protéticos sofrem deformação elástica que gerava micro-fendas que poderiam ser colonizadas por bactérias e fluidos e tais movimentos poderiam ser responsáveis pela fratura dos parafusos que seguravam as próteses;
· Os micro-movimentos geram micro-gap e perda óssea;
· Deformação elástica Micro-movimentos, micro-gap, colonização bacteriana perda óssea e responsável por fraturas da prótese e parafusos podem afrouxar ao longo do tempo; Hexágono externo pior e grande capacidade de contaminação. Componentes do tipo cone morse tem uma aceitação maior, devido a perda óssea menor e menor possibilidade de formação de micro-gap com redução de micro-movimentos e colonização bacteriana.
Superfícies de implantes 
· Superfícies macrotexturizadas:
· Spray de plasma de titânio derretido e incorporado à superfície do implante para torná-lo mais rugoso;
· Spray de plasma de hidroxiapatita;
· Modificada por laser.
· Superfícies microtexturizadas:
· Jateamento + ataque ácido;
· Superfícies nanotexturizadas.
Tratamento de superfícies 
· Superfície usinada:
· Por adição: implante que foi retirado da maneira que ele foi feito com titânio grau 4 com polimento, adicionando de plasma de titânio e hidroxiapatita.
· Por subtração: jateamento de areia e ataque ácido na superfície do implante para gerar rugosidade, gerando maior possibilidade de adesividade óssea; 
· Vulcano: textura criada pela conexão;
· Evolução da superfície: tratamento na topografia do implante e na química do implante
· Duas propriedades únicas do Slactive hidrofílico e parte quimicamente ativo:
· Hidrofílica = “adora água”: essa superfície atrai o sangue a uma área maior da superfície do implante. A atividade química promove osseointegração mais rápida:
· Otimiza a topografia da superfície;
· Proporciona uma maior área de superfície em contato com sangue no momento da colocação do implante.
· A atividade química da superfície do implante atrai sangue e as proteínas, iniciando o processo de osseointegração (mais rápido);
· Perda de estabilidade óssea muito pequena.
· SLA ainda melhor: DÚVIDA
· Hidrofilia atrai o sangue a uma área maior da superfície do implante;
· Atividade química promove osseointegração mais rápida. 
· SLActive alcança a estabilidade secundária antes que o SLA no período inicial da cicatrização, reduzindo assim o tempo de osseointegração. 
Avaliação óssea: qualitativa e quantitativa
· Lekholm e Zarb apresentaram uma classificação de perda óssea dos ossos maxilares desdentados em 1985;
· Ossos com diferentes tipos de compactação:
· Osso tipo 1 é mais duro, mais compacto;
· Osso tipo 4 mais mole: não muito adequado para implantes, pode não sustentar o implante;
· Osso bom é 2 e 3 maior índice de sucesso.
Prognóstico de implantes dentários
· Região anterior da mandíbula: melhor sucesso, devido ao osso tipo 2 e mais posterior, com quantidade óssea menor, pior prognóstico. 
· Maxila: osso 3 e 4. Osso mais poroso. 
Teorema do tratamento da tensão
· Falhas de sobreaquecimento gerando fibrose no osso e o implante falha;
· Cavidade óssea menor que o implante;
· Alterações ósseas pós-extração e as relações com os implantes: 
· Biológico:
· Fracasso do implante:
· Falha cirúrgica;
· Cicatrização.
· Perda de osso marginal:
· Reflexão do periósteo;
· Osteotomia;
· Autoimune (bactéria);
· Microespaço biológico.
· Complicações protéticas: Mecânica
· Perda do parafuso;
· Fratura do componente;
· Fratura do corpo do implante;
· Fratura da porcelana ou acrílico;
· Fratura da infraestrutura.
· Biomecânico:
· Falha de carga inicial;
· Micromovimento células ósseas não aderem fibrose óssea;
· Biomecânica celular;
· Mecânica do osso;
Imagens em implantodontia
· Radiografia panorâmica;
· Tomografia linear: panorâmica modificada com imagem esfumaçada não era confiável;
· TC: possibilidade de planejamento de implantes medindo a altura e espessura óssea. Com a TC de cone beam a medição (altura, largura e espessura óssea) é quase em tamanho real;
· Fluxo digital: cirurgia com planejamento guiado por computador. TC e arquivar como DICOM scanear o paciente, e salvar como arquivo STL. Depois, casa o arquivo DICOM com o STL planejar no computador a instalação do implante construir uma guia que vai se adaptar na boca do paciente confecciona a moldeira e posterior perfuração igual no computador. Alto nível de previsibilidade e segurança. 
Complicações em implantodontia
· Implante deslocado para a cavidade orbitaria;
· Fratura de implantes e componentes (dente, prótese, cerâmica da prótese, coroas dentárias);
· Afrouxamento do parafuso;
· Perimplantite: infecção perimplantar. Colonização de bactérias no tratamento de superfícies do implante proliferação bacteriana gerando perda óssea que pode inviabilizar o implante:
· Com tratamento inicial e rápido pode haver a limpeza com terapia de raspagem, tratamento químico, implatoplastia. Se não, remoção do implante:
· Remover sem ser muito traumático com o retrieval, removendo o conteúdo protético e inserir essa peça fazendo desrosqueamento para afrouxar o implante rosca reversa. Às vezes, o próprio componente quebra no interior do implante. 
Considerações finais
· Avaliação do paciente;
· Avaliação óssea por imagem- qualitativae quantitativa;
· Seleção dos implantes e das conexões protetivas;
· Complicações possíveis: biológicas e mecânicas;
· Orientações de higiene, manutenções, regulares e periódicas;
· Aprimoramento profissional constante.