ANESTÉSICOS LOCAIS

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ANESTÉSICOS LOCAIS  
 
Os anestésicos locais são substâncias que bloqueiam a condução nervosa de maneira temporária, 
podendo desenvolver perda de sensibilidade e de motricidade dependendo da dose e do local de 
sua administração. Quando aplicados localmente nos tecidos nervosos em concentrações 
adequadas, eles podem atuar em qualquer parte do sistema nervoso e em qualquer tipo de fibra 
nervosa, bloqueando de maneira reversível os potenciais de ação responsáveis pela condução 
nervosa. 
➔ São classificados do tipo éster e do tipo amida. 
➔ São todos ​bases fracas​ com um pKa entre 7 e 8 (pH onde encontra-se 50% da substância 
na forma ionizada e 50% na forma não ionizada). 
➔ Todos apresentam uma região lipofílica (anel aromático) que faz com que eles consigam 
transpor as membranas axonais. Uma cadeia hidrofílica aminada que pode ser do tipo éster 
nos anestésicos que possuem uma cadeia intermediária do tipo éster e outra cadeia 
hidrofílica aminada do tipo amida nos que possuem uma cadeia intermediária do tipo amida. 
➔ AL apresentam uma latência muito pequena, ou seja, rapidamente desenvolvem seus 
efeitos. 
 
Propriedades físico-químicas:​ devido a característica do anestésico em ser uma base fraca, vai 
depender do pH do meio se ele vai conseguir ou não atravessar a membrana neuronal. Em um pH 
favorável (básico) a forma que irá predominar é a não ionizada, ou seja, lipossolúvel. Caso o pH 
seja ácido, a reação entre um ácido e uma base irá ionizar essa base fraca, ou seja, fica 
hidrossolúvel e então não é capaz de ultrapassar a membrana. Alterações pequenas de pH são 
capazes de determinar essa passagem, ex.: em um pH= 7,9 50% do anestésico está hidrossolúvel 
e 50% lipossolúvel. Já em um pH= 7,4 apenas 24% do anestésico é capaz de atravessar a 
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membrana neuronal. O pKa desse anestésico em questão é de 7,9 e isso significa que é nesse 
valor de pH que temos 50% dele hidrossolúvel e 50% lipossolúvel. 
Pegando o exemplo da lidocaína: 
● em um pH= 7,9 50% dela chega até o 
SNC. 
● em um pH=7 apenas 11% dela 
ultrapassa a membrana neuronal. 
● a medida que vai aumentando o pH, 
aumenta a % de lidocaína que consegue 
chegar até o SNC, sendo o pH=7,8 o pH ótimo 
para sua ação onde 44% chegam. 
A benzocaína é uma exceção pois seu pKa= 3,5 faz com que em qualquer série de pH ela tenha 
100% da sua configuração lipossolúvel/não ionizada. É utilizada apenas para anestesia de 
mucosas. 
O grau de ionização do AL depende do meio em que ele se encontra, portanto quanto menor 
o pH do meio ​→​ maior é a ionização do AL ​→​ menor a penetração ​→ ​menor efeito será 
observado. 
B= forma original do anestésico (não ionizada) 
BH+ = forma 
Para ultrapassar a membrana é importante que o AL 
esteja na sua forma B e no momento em que ele 
ultrapassa e entra no axoplasma ele encontra um pH 
ácido (presença de lipossomas com enzimas ácidas, 
DNA, RNA, etc). Isso faz com que o AL (B) se ionize no 
interior do axoplasma - o que não interfere no seu 
mecanismo de ação. 
Para exercerem seus efeitos - bloqueio de geração e condução do estímulo nervoso - irão atuar em 
uma porção do axônio que seja capaz de gerar e propagar o estímulo nervoso. 
 
 
 
 
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Mecanismo de ação 
Eles bloqueiam a condução reduzindo ou impedindo o grande aumento da permeabilidade das 
membranas excitáveis ao Na+, que normalmente é produzido pela despolarização da membrana. 
Essa ação é decorrente de sua interação direta com os canais de Na+ regulados por voltagem. À 
medida que a ação anestésica desenvolve-se progressivamente no nervo, ​o limiar da 
excitabilidade elétrica aumenta, a velocidade de elevação do potencial de ação diminui, a 
condução dos impulsos fica mais lenta e o fator de segurança da condução diminui​. O AL 
precisa ultrapassar a membrana na sua configuração não ionizada e precisa se ligar ao canal de 
sódio na sua configuração interna, onde existe a estrutura da subunidade alfa (onde o AL vai 
bloquear o canal). Mas para conseguir expor essa subunidade para o AL se ligar o canal precisa 
estar aberto. 
No momento em que é bloqueado o canal de sódio é possível observar que a fase ascendente do 
potencial de ação desaparece, o que culmina na não condução nervosa. 
➔ Injeção de AL em uma região que esteja inflamada: essa região possui diversos mediadores 
da inflamação que reduzem o pH local, fazendo com que o AL não consiga entrar no axônio 
e não haja o efeito anestésico. 
➔ O AL precisa bloquear 4 nódulos de Ranvier​ para que o potencial de ação não progrida 
pela fibra A delta (mielinizada, conduz dor aguda). 
➔ Bloqueio uso-dependente: bloqueio que depende da FREQUÊNCIA de abertura dos canais 
de sódio, ou seja, quanto mais abrir -> maior vai ser a exposição do sítio de ligação -> mais 
rapidamente acontece o bloqueio nas células onde a frequência é mais elevada. 
O grau de bloqueio produzido por determinada concentração do anestésico local depende da forma 
como o nervo tenha sido estimulado e do seu potencial de membrana em repouso. Desse modo, o 
nervo em repouso é muito menos sensível a um anestésico local do que um que está sendo 
estimulado repetidamente; frequências mais altas de estimulação e potencial de membrana mais 
positivo acentuam o bloqueio produzido pelo anestésico. Esses efeitos dos anestésicos locais 
dependentes da frequência e da voltagem ocorrem porque as moléculas desses fármacos em sua 
forma polar têm acesso ao seu local de ligação situado dentro do poro apenas quando o canal de 
Na+ está aberto e porque o anestésico liga-se mais firmemente e estabiliza o canal de Na+ em seu 
estado inativado. 
 
 
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Fatores que influenciam na ação do AL  
➔ Lipossolubilidade 
➔ Concentração no sítio de ação 
➔ pH do meio 
➔ Frequência de ativação dos canais 
➔ AL + vasoconstritor 
Os AL são substâncias que apresentam propriedade vasodilatadora. Por isso, rapidamente são 
absorvidos no local da injeção. A duração da ação do anestésico local é proporcional ao tempo de 
contato com o nervo. Por essa razão, as manobras usadas para conservar o fármaco no nervo 
prolongam a duração da anestesia. A associação entre um AL e um vasoconstritor possui a 
finalidade de promover vasoconstrição no local (impede a absorção sistêmica) e mantém o AL em 
contato com a estrutura nervosa por um tempo maior. Mas, houve uma grande preocupação com 
as consequências dessa associação no sistema cardíaco, o que levou ao desenvolvimento de 
derivados do ADH/vasopressina que não tem ação no coração, apenas na parte vascular => AL + 
octapressina nos pacientes cardiopatas ao invés de AL + epinefrina. 
É importante lembrar que a epinefrina também dilata os vasos sanguíneos da musculatura 
esquelética por ações nos receptores β2 e pode aumentar os efeitos tóxicos sistêmicos do 
anestésico depositado nos tecidos musculares. 
Essa associação não é indicada para regiões que tem baixo fluxo sanguíneo (como dedos), pois a 
injeção é feita em um feixe vasculonervoso, se a circulação no local é baixa, o AL tem altas 
chances de causar vasoconstrição nos vasos sanguíneos próximos ao nervo, o que irá diminuir 
ainda mais a circulação, podendo causar isquemia, necrose e gangrena. 
 
Bloqueio diferencial   
Fibras como as do tato, dor, do SN Simpático são bloqueadas primeiramente do que as fibras mais 
grossas (alfa) pois o bloqueio da condução nervosa depende do bloqueio de 4 nódulos de Ranvier 
e as fibras alfa, por apresentarem um diâmetro maior e um alto grau de mielinização, em um 
determinado espaço, não possui as 4 fibras necessárias pois elas estão muito afastadas umas das 
outras. 
 
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Em geral, as fibras dos nervos autônomos, ​as fibras C​ pequenas e não mielinizadas (que 
transmitem sensações dolorosas) ​e​ ​as fibras Aδ​ pequenas e mielinizadas (que transmitem 
sensações de dor e temperatura) ​são bloqueadas antes das fibras Aγ, Aβ e Aα​ mielinizadas e 
mais grossas (quetransmitem as sensibilidades postural, tátil e de pressão e estímulos motores). 
O diâmetro das fibras motoras é muito maior do que os das fibras do tipo C, o que faz com que 
essa não seja uma parâmetro para determinar a preferência do bloqueio. 
Em grandes troncos nervosos o nervo sensitivo é mais central e o nervo motor é mais periférico. Já 
nas extremidades, onde a fibra sensorial tem localização proximal, o nervo motor está localizado 
em uma posição mais central. Onde a fibra sensorial tem localização mais distal, o nervo motor se 
encontra periférico. Isso é importante pois quando for fazer uma anestesia de um dedo, por 
exemplo, onde é preciso uma anestesia na porção distal, deve-se fazer a anestesia na posição 
mais proximal dessa extremidade. 
 
Tipos de anestesia 
1. Tópica:​ anestesia das mucosas do nariz, da boca e garganta, da árvore traqueobrônquica, 
do esôfago e do trato geniturinário pode ser conseguida com a aplicação tópica das 
soluções aquosas dos sais de alguns anestésicos locais, ou pela suspensão dos 
anestésicos locais pouco hidrossolúveis. Em geral, as preparações usadas são tetracaína 
(2%), lidocaína (2-10%) e cocaína (1-4%). Este último anestésico é usado apenas no nariz e 
na nasofaringe, boca, garganta e orelha, nos quais geralmente produz vasoconstrição e 
anestesia. Os anestésicos locais são rapidamente absorvidos na circulação depois da 
aplicação tópica nas mucosas ou na pele exposta. Por essa razão, a anestesia tópica 
sempre acarreta o risco de reações tóxicas sistêmicas!!! 
 
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2. Infiltrativa:​ requer a injeção do anestésico local diretamente nos tecidos, sem levar em 
consideração o trajeto dos nervos cutâneos. Faz o bloqueio de poucas terminações 
nervosas. 
3. Regional:​ bloqueio de campo. O AL é injetado dentro de troncos maiores, abrangendo uma 
maior área de bloqueio. A vantagem da anestesia por bloqueio regional é que se pode usar 
uma quantidade menor do fármaco para conseguir uma área mais ampla de anestesia, do 
que se fosse aplicada a técnica por infiltração. 
4. Troncular:​ bloqueio do tronco nervoso. O bloqueio dos nervos periféricos e plexos nervosos 
mistos geralmente também alcança os nervos motores somáticos e causa relaxamento dos 
músculos esqueléticos, que é essencial em alguns procedimentos cirúrgicos. 
Bloqueios do plexo braquial -> procedimentos realizados no membro superior e no ombro. 
Bloqueios dos nervos intercostais -> anestesia e relaxamento da parede abdominal anterior. 
Bloqueio do plexo cervical -> cirurgias do pescoço. 
Bloqueios dos nervos ciático e femoral -> operações distais do joelho. 
Quatro fatores principais determinam o início da anestesia sensorial depois da injeção do 
anestésico nas proximidades de um nervo: 
 • proximidade da injeção ao nervo; 
 • concentração e volume do anestésico; 
 • grau de ionização do fármaco; 
 • tempo. 
5. Peridural ou Epidural:​ anestesia no espaço peridural (espaço limitado pelo ligamento 
amarelo posteriormente, pelo periósteo das vértebras lateralmente e pela dura máter 
anteriormente). A anestesia epidural pode ser realizada no hiato sacral - anestesia caudal - 
ou nas regiões lombar, torácica ou cervical da medula. A medula espinal termina acima da 
segunda vértebra lombar; entre este ponto e a terminação do saco tecal no sacro, as raízes 
lombares e sacrais ficam banhadas pelo líquor. Desse modo, nessa região há um volume 
relativamente grande de LCS no qual o fármaco pode ser injetado, reduzindo assim a 
possibilidade de traumatismo direto dos nervos. Nesse tipo ocorre uma potência menor do 
que a raquidiana, devido a um espaçamento maior entre o local de infiltração e o feixe 
nervoso. 
 
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O local primário de ação dos anestésicos locais administrados no espaço epidural são as 
raízes dos nervos espinais. Entretanto, os anestésicos locais administrados no espaço 
epidural também podem agir na medula espinal e nos nervos paravertebrais. 
Quantidades pequenas dos opioides injetados no espaço epidural ou no intratecal produzem 
analgesia segmentar. Assim como ocorre com a anestesia local, a analgesia limita-se aos 
nervos sensoriais que entram no corno dorsal da medula espinal nas proximidades do local 
da injeção. Os receptores opióides pré-sinápticos inibem a liberação da substância P e de 
outros neurotransmissores pelos aferentes primários, enquanto os pós-sinápticos diminuem 
a atividade de alguns neurônios do corno dorsal dos tratos espinotalâmicos 
6. Raquidiana ou Espinhal:​ difere da peridural pela sua maior potência e menores efeitos 
adversos. A maioria dos efeitos colaterais fisiológicos da anestesia espinal é decorrente do 
bloqueio simpático produzido pelo anestésico local, que bloqueia as fibras simpáticas das 
raízes dos nervos espinais. Se for em doses muito altas, pode correr pelo líquido sinovial e 
atingir a parte supra-segmentar do encéfalo, gerando dores de cabeça e náuseas no 
paciente, por isso o anestesista deve manter sempre a cabeça do paciente em um nível 
acima do local onde foi infiltrado o AL. 
7. Regional intravenosa (bloqueio de Bier): ​a irrigação sanguínea leva a solução anestésica 
local aos troncos nervosos e às terminações dos nervos. O preferido para essa técnica é a 
lidocaína em solução a 0,5% sem epinefrina. 
 
 
 
 
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Efeitos adversos/intoxicação  
Os excesso de dose e injeção em vasos sanguíneos são umas das principais causas de 
intoxicação por AL. 
Os efeitos adversos começam a surgir em uma determinada ordem: primeiro se inicia com a 
anestesia perioral, dormência da língua, alterações de fala e sonolência seguidos de agitação 
súbita, ansiedade, tremor de extremidades, ataxia, convulsão tônico clônica com insuficiência 
respiratória aguda e choque. Ao mesmo tempo, ocorre uma diminuição da RVP com hipotensão 
arterial. Além disso, ocorrem distúrbios de condução como arritmias cardíacas e falência do 
coração. 
Para reverter essa situação são usados benzodiazepínicos, cateter, oxigenação, retirada da 
infiltração do AL, verificar a permeabilidade aérea e avaliar quais os eventos apresentados pelo 
paciente para que o médico possa ordenar a etapa em que ele está. 
 
Os anestésicos locais deprimem a motilidade intestinal, relaxam a musculatura lisa dos brônquios e 
dos vasos sanguíneos, embora as concentrações baixas possam inicialmente causar 
vasoconstrição. Também podem aumentar o tônus em repouso e reduzir as contrações do músculo 
uterino humano. Contudo, apenas em casos raros as contrações uterinas são deprimidas 
diretamente durante a anestesia regional do parto. 
Embora a queixa mais comum resultante das ações dos anestésicos locais no SNC seja a 
sonolência, a lidocaína pode causar disforia ou euforia e abalos musculares. Além disso, a 
lidocaína e a procaína podem provocar perda da consciência precedida apenas por sintomas de 
sedação. 
➔ Hipersensibilidade​: essa reação pode apresentar-se como dermatite alérgica ou uma crise 
típica de asma. É importante que o médico saiba diferenciar entre as reações alérgicas 
 
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associadas aos efeitos colaterais tóxicos e os efeitos dos vasoconstritores administrados 
junto com o AL.​ Parece ocorrer com frequência maior com os anestésicos locais do 
tipo éster​ e geralmente também ocorre com os compostos com estruturas químicas 
semelhantes, ex: indivíduos hipersensíveis à procaína também podem reagir aos compostos 
estruturalmente semelhantes como a tetracaína. 
As preparações dos anestésicos locais contendo vasoconstritor também podem provocar 
reações alérgicas atribuídas ao sulfito acrescentado como antioxidante à catecolamina ou ao 
vasoconstritor. 
O tratamento das intoxicações por AL podem ser: 
a) Preventivo: respeito das doses máximas recomendadas; aspiração antes e durante a injeção 
para evitar injeção intravascular; e acesso venoso, equipamento para assistência 
respiratória e circulatória. 
b) Imediato: oxigenação eassistência ventilatória; administração de diazepam (até 10 mg por 
via parenteral) caso haja convulsão tônica-clônica; administrar efedrina ou dopamina em 
caso de colapso circulatório; e realizar massagem e desfibrilação caso haja parada cardíaca. 
*​Bupivacaína leva a depressão cardíaca de grave difícil reversão!!! 
 
Uso terapêuticos 
● Antiarrítmicos (lidocaína) 
● Indução de anestesia local 
 
Farmacocinética 
➔ Apresentam ampla metabolização​ hepática​ pelas CYP através de N-alquilação seguida de 
hidrólise, geralmente os AL ligados a amidas são os mais propensos a sofrer esse tipo de 
metabolização. Por isso, O uso indiscriminado dos anestésicos locais ligados a um grupo 
amida em pacientes com doença hepática grave deve ser evitado. 
Os anestésicos locais desse tipo apresentam-se inteiramente ligados às proteínas 
plasmáticas (55-95%), principalmente à glicoproteína α1-ácida. Muitos fatores aumentam (p. 
ex., câncer, cirurgia, traumatismo, infarto do miocárdio, tabagismo e uremia) ou diminuem (p. 
ex., anticoncepcionais orais) o nível dessa glicoproteína e, dessa forma, alteram a 
 
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quantidade de anestésico apresentado ao fígado para metabolismo e afetam sua toxicidade 
sistêmica. Mas, as proteínas plasmáticas não são o único determinante da disponibilidade 
desses anestésicos. A captação pulmonar também pode desempenhar um papel importante 
na distribuição dos anestésicos locais com grupos amida no corpo. A redução do débito 
cardíaco retarda a liberação dos compostos amídicos ao fígado e, por esta razão, diminui 
seu metabolismo e prolonga suas meias-vidas plasmáticas. 
➔ Butirilcolinesterase plasmática​ - principal enzima que metaboliza os AL do tipo éster. 
Durante este metabolismo ocorre a liberação de PABA (ácido para-aminobenzóico), que é 
uma substância extremamente alergênica (podendo causar desde urticária até choque 
anafilático). Antibióticos como as sulfas também promovem a liberação de PABA, então 
pessoas alérgicas a determinados tipos de AL provavelmente também são alérgicos às 
sulfas. Como o líquido cerebrospinal contém pouca ou nenhuma esterase, a anestesia 
produzida pela injeção intratecal de um anestésico persistirá até que o fármaco tenha sido 
absorvido na circulação. 
O fato de estar associado ou não a um vasoconstritor é importante porque além de promover uma 
menor absorção sistêmica do anestésico, a taxa de degradação varia significativamente e esse é 
um fator determinante para a segurança do agente anestésico específico. Como a toxicidade está 
relacionada à concentração livre do fármaco, a ligação do anestésico às proteínas plasmáticas e 
aos tecidos diminui a concentração da substância livre na circulação sistêmica e, por esta razão, 
atenua os efeitos tóxicos. 
Metabolização da prilocaína gera um metabólito altamente tóxico denominado o-toluidina, que gera 
metemoglobinemia (que não altera a capacidade de transportar O2 e pode ser reconvertida a Hb 
com a paralisação do uso do anestésico). 
A bupivacaína é altamente tóxica ao coração. 
Cocaína  
As ações clinicamente desejáveis da cocaína são o bloqueio dos impulsos nervosos e a 
vasoconstrição local secundária à inibição da recaptação local da NE. Os efeitos tóxicos graves 
desse anestésico são decorrentes da diminuição da recaptação das catecolaminas nos sistemas 
nervosos central e periférico. Suas propriedades euforizantes são atribuídas principalmente à 
inibição da recaptação das catecolaminas no SNC, em especial da dopamina. 
 
 
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Lidocaína 
Produz anestesia mais rápida, intensa, prolongada e ampla do que as concentrações equivalentes 
da procaína.​ É uma opção alternativa para indivíduos sensíveis aos anestésicos locais do 
tipo éster. 
É absorvida rapidamente depois da administração parenteral e pelos tratos respiratório e 
gastrintestinal . Além das preparações injetáveis, a lidocaína é formulada para uso tópico, 
oftálmico, nas mucosas e transdérmico. 
A lidocaína é desalquilação no fígado pelas CYP. 
Bupivacaína  
É um anestésico local amídico com estrutura bastante semelhante à lidocaína. A bupivacaína é um 
fármaco potente capaz de produzir anestesia prolongada e essa ação, combinada com sua 
tendência a produzir mais bloqueio sensorial do que motor, tornou esse anestésico popular para 
produzir analgesia prolongada durante o trabalho de parto ou período pós-operatório. 
Esse fármaco é muito tóxico ao coração, causando arritmias ventriculares e depressão miocárdica 
graves depois da administração intravascular acidental. Embora a lidocaína e a bupivacaína 
bloqueiem rapidamente os canais de Na+ do coração durante a sístole, este segundo anestésico 
dissocia-se muito mais lentamente que a lidocaína durante a diástole e, desse modo, uma 
porcentagem significativa dos canais de Na+ nas frequências cardíacas fisiológicas permanece 
bloqueado pela bupivacaína ao final da diástole. 
Ao menos uma parte dos efeitos cardíacos tóxicos da bupivacaína pode ser mediada por 
mecanismos centrais, pois a injeção direta de quantidades pequenas no bulbo pode causar 
arritmias ventriculares malignas. 
Cloroprocaína 
É um derivado clorado da procaína cujas principais propriedades são o início de ação rápido, a 
duração de ação curta e a menor toxicidade aguda atribuída a seu metabolismo rápido (meia-vida 
plasmática de aproximadamente 25 s). 
Mepivacaína 
É uma aminoamida de ação intermediária e suas propriedades farmacológicas são semelhantes às 
da lidocaína. Contudo, a mepivacaína é mais tóxica em recém-nascidos e, por esta razão, não é 
 
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utilizada na anestesia obstétrica. A toxicidade mais grave da mepivacaína nos recém-nascidos está 
relacionada com a sua retenção iônica, que é atribuída ao pH mais baixo do sangue dos 
recém-nascidos e ao pKa da mepivacaína, em vez de ao metabolismo mais limitado no período 
neonatal. Nos adultos ela tem índice terapêutico um pouco maior do que o da lidocaína. O início da 
ação é semelhante e a duração é ligeiramente mais prolongada (cerca de 20%) do que os da 
lidocaína, desde que não seja administrado simultaneamente um agente vasoconstritor. A 
mepivacaína não é eficaz como anestésico tópico. 
Prilocaína 
Suas propriedades farmacológicas são semelhantes às da lidocaína. As diferenças principais são 
que esse anestésico causa pouca vasodilatação e, deste modo, pode ser usado sem vasoconstritor 
e seu volume de distribuição mais amplo causa menos toxicidade no SNC, o que a torna 
apropriada para bloqueios regionais intravenosos descritos posteriormente. O uso da prilocaína é 
limitado para a odontologia porque o fármaco é único entre os anestésicos locais com propensão a 
causar metemoglobinemia (administração de doses na faixa de 8 mg/kg). 
Procaína  
Sua utilização limita-se à anestesia por infiltração e a algumas modalidades de bloqueio nervoso 
com finalidade diagnóstica. Isso ocorre porque ela é pouco potente, tem início de ação lento e a 
duração da ação é curta. 
Tetracaína 
Pode causar toxicidade sistêmica mais grave porque é metabolizada mais lentamente do que os 
outros ésteres anestésicos locais comumente usados. Esse anestésico é amplamente utilizado 
hoje em anestesia espinhal, quando há necessidade de usar um fármaco com duração prolongada. 
 
 
 
 
 
 
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