Estudo Dirigido - Vascularização do Membro Superior

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Vascularização do MS
Homem, 32 anos, foi encaminhado à emergência após acidente de moto. Encontrava-se consciente, vias respiratórias preservadas, exames respiratório e cardiovascular sem alterações, escore de Glasgow 15, com escoriações importantes em dorso e membros inferiores. Relatou dor grave em membro superior direito, com deformidade importante em terço distal do braço, associada a pequena lesão cortocontusa com sangramento ativo, além de palidez e redução de temperatura cutânea de antebraço e mão direita. Ao exame físico, havia intensa dor com impotência funcional do membro superior, instabilidade à palpação e ausência de pulsos radial e ulnar. A radiografia simples do membro superior confirmou fratura de diáfise umeral (Figura A), sendo diagnosticada lesão de artéria braquial. O paciente recebeu reposição volêmica e foi submetido a correção cirúrgica da fratura e reparo vascular (Figura B).
A) Indique o início e o término da artéria braquial. Quais são os seus ramos terminais? 
R:O início da artéria braquial é marcado pela margem inferior do músculo redondo maior, onde deixa de ser artéria axilar e passa a ser a artéria braquial. Então, inicialmente, situa-se medialmente ao úmero, onde sua palpação é possível no sulco bicipital medial, anteriormente ao tríceps braquial e braquial. Descende junto com o nervo mediano (ao lado do m. bíceps braquial), nervo ulnar e cutâneo medial do braço (no lado oposto). Em seguida passa anteriormente à crista supraepicondilar medial e tróclea do úmero, lateral ao bíceps braquial. Seguindo o trajeto inferolateral, o nervo mediano cruza anteriormente a artéria. Por fim, a artéria ao chegar posterior a aponeurose do m. bíceps forma as artérias Ulnar e Radial.
O primeiro ramo que surge é a A. Braquial Profunda que circunda posteriormente o úmero junto com o nervo radial, passando posterior a cabeça lateral do m. tríceps braquial e anterior a cabeça medial do tríceps braquial. Dessa artéria surgem ramos, a A. Colateral Radial que descende posteriormente junto com o nervo radial, passando pelo septo intermuscular lateral do braço, até chegam ao cotovelo para realizar a anastomose. Além dessa, tem a A. Colateral Média, descende pela cabeça média do tríceps para anastomosar no cotovelo. Ainda da A. Braquial Profunda, sai um ramo ascendente, o ramo Deltoideo, que faz anastomose com a A. Circunflexa Posterior do Úmero, para irrigar todo o m. deltoideo.
Próximo a a. braquial profunda forma-se a A. Nutrícia, que entra no canal nutrício e vai seguir distalmente até o cotovelo.
Outro ramo que sai da artéria braquial, mais no meio do braço, é a A. Colateral Ulnar Superior, que descende, junto com o nervo ulnar até chegar posteriormente ao epicôndilo, se anastomosando com a A. Recorrente Ulnar Posterior.
Na parte mais distal da artéria braquial surge o ramo da A. Colateral Ulnar inferior, bem próximo ao cotovelo, passando anteriormente ao epicôndilo, se anastomosando com a A. Recorrente Ulnar Anterior
B) Qual o trajeto e o território de vascularização dos ramos colaterais da artéria braquial? 
R:Respondio a cima
C) Qual o trajeto e o território de vascularização dos ramos colaterais da artéria radial? 
R:Para se observar a artéria radial descendendo é necessário afastar o m. Braquiorradial, que a protege ao longo do seu caminho. Chegando no punho essa artéria fica envolvida só por pele e fáscia, por isso esse é o local ideal para medir o pulso radial. O ramo que surge dessa artéria aparece próximo a aponeurose do m. bíceps braquial, A. Recorrente Radial, que ascende para o cotovelo para fazer a anastomose.
D)Qual o trajeto e o território de vascularização dos ramos colaterais da artéria ulnar? 
R:A. Ulnar fica protegida pelo m. Flexor Superficial dos Dedos, sendo necessário rebatê-lo para visualizá-la. Ela descende sobre o m. Flexor Profundo dos Dedos, junto com o nervo Ulnar até chegar a mão para a vascularização junto com a a. radial. Forma dois ramos que ascendem para o cotovelo a A. Recorrente Ulnar Posterior (anastomose com a. colateral ulnar superior) e A. Recorrente Ulnar Anterior (anastomose com a a. colateral ulnar inferior). Tem o ramo que descende, A. Interóssea Comum, a qual forma ramos, dois descende pela membrana interóssea (entre rádio e a ulna) a A. Interóssea Posterior (posterior a membrana) e A. Interóssea Anterior (anterior a membrana), e um ramo que ascende para o cotovelo, A. Recorrente Interóssea. 
E) Descreva a circulação colateral do cotovelo (anastomose). A lesão vascular deste paciente ocorreu proximal ou distal a essa circulação? Justifique
R:A rede de anastomose do cotovelo é bem grande, chegando ramos tanto da artéria braquial, quanto das artérias Ulnar e Radial. A a. colateral radial descende até o cotovelo, passando pelo epicôndilo lateral e faz anastomose com a a. recorrente radial, a qual passa pelo colo do rádio e se conecta com a a. radial. Já a a. colateral média chega posteriormente ao cotovelo e faz anastomose com a. colateral radial e a. colateral ulnar inferior. Além dessas, há a a. colateral ulnar superior que descende posterior ao epicôndilo medial, se anastomosa também com a a. colateral ulnar inferior e com a. recorrente ulnar posterior (ramo da a. ulnar). A a. colateral ulnar inferior lança um ramo para posterior do cotovelo e outro anterior ao epicôndilo medial fazendo anastomose com a a. recorrente ulnar anterior (ramo da a. ulnar). Da a. ulnar ainda sai o ramo da a. recorrente interóssea, que passa entre o radio e a ulna e ascende posteriormente, realizando anastomose com a a. colateral média.
F) Por que o cotovelo precisa ser tão bem vascularizado? 
R: A articulação do cotovelo é do tipo sinovial, então dentro da capsula há o liquido sinovial que é de grande importância para que ocorra o movimento dos ossos para evitar atrito. Esse liquido é formado pelo filtrado de sangue, por isso que nessa região é de grande importância manter uma grande rede de vascularização, para a manutenção desse liquido sinovial, como consequência, da articulação.
Mulher, 69 anos, procurou ambulatório de reumatologia em vigência de dores articulares nas mãos e nos punhos, associadas a rigidez matinal de aproximadamente 40 minutos. Relatou que nos últimos 9 meses apresentava episódios de parestesia, palidez e diminuição de temperatura nas faces radiais de ambas as mãos. Ao exame físico, observaram-se resistência da flexão passiva dos punhos e deformidades sutis nas articulações interfalangianas proximais, associada a manobra de Allen positiva para redução de viabilidade dos arcos palmares. Foram solicitadas radiografias de mãos e punhos e dosagem sanguínea de fator reumatoide, que foi titulado em altas doses, corroborando o diagnóstico de artrite reumatoide. O exame radiológico não evidenciou lesões avançadas da doença, porém artérias radiais extremamente calcificadas, justificando as queixas isquêmicas presentes nas mãos da paciente (Figura 1). Foi iniciada terapia imunossupressora, e a paciente foi encaminhada ao ambulatório de cirurgia vascular
A) Quanto à vascularização arterial da mão, explique a formação dos arcos palmares superficial e profundo.
R:O Arco Palmar Superficial é uma continuação direta da artéria ulnar que, junto com o nervo ulnar, entra na mão passando posteriormente ao retináculo dos músculos extensores e anteriormente ao retináculo dos músculos flexores. Depois, curva-se lateralmente, sendo profundo a aponeurose palmar, mas superficialmente aos tendões dos mm. Flexores longos. Esse arco é completado pelo Ramo Palmar Superficial da Artéria Radial. Desse arco superficial saem 3 aa. Palmares Digitais Comuns, que seguem em sentido distal sobre os mm. Lumbricais até a região interdigital, essas se anastomosam com Artérias Metacarpais Palmares do arco palmar profundo. Cada a. palmar digital comum se divide em 2 aa. Digitais Palmares Próprias, (sendo que uma artéria digital palmar própria do 5º dedo sai diretamente do arco superficial) que seguem ao longo das laterais do 2º ao 5º dedo.
O Arco Palmar Profundo é formado principalmentepela artéria radial, a qual entra na mão curvando-se dorsalmente ao redor dos ossos escafoides e trapézio e atravessando o assoalho da tabaqueira anatômica. Então entra na palma da mão passando entre as cabeças do 1º músculo interósseo dorsal e depois gira medialmente passando entre as cabeças do músculo adutor do polegar. Por fim, termina se anastomosando com o Ramo Profundo da Artéria Ulnar para formar o Arco Palmar profundo. Desse arco saem 3 aa. Metacarpais Palmares e a a. Principal do Polegar, que se divide na base da falange proximal em dois ramos que seguem ao longo das laterais do polegar. Ainda surge a a. Radial do Indicador, que segue ao longo da face lateral do dedo indicador, podendo se originar da a. Radial ou da a. Principal do Polegar.