Fármacos Cardiotônicos e de Insuficiência Cardíaca

Prévia do material em texto

Cardiotônicos e Farmacoterapia da Insuficiência Cardíaca
Luciano Sampaio Guimarães - Medicina UFPE 144
· Fisiologia
· As principais causas da IC são: HAS, isquemia miocárdica (IAM), doenças valvares
· Ocorre quando o débito cardíaco é insuficiente para prover o oxigênio necessário
· A pressão elevada no sistema arterial (RVP) por longos períodos faz com que o m. cardíaco precise de uma contração maior, gerando hipertrofia ventricular (não significa IC, mas é um sinal)
· Remodelação: substituição do tecido cardíaco (células vivas, contráteis) por tecido fibroso. É muito prejudicial, gera dilatação ventricular.
· O coração ejeta 55-65% de seu volume numa sístole; 
· Na insuficiência, sobra mais volume residual:
· Esquerda: ventrículo esquerdo está mais cheio do que o normal após a sístole → átrio esquerdo fica mais cheio → as veias pulmonares não conseguirão desembocar totalmente o sangue → há congestão pulmonar porque o sangue não flui. 
· Gera quadro clínico de dispneia (comprometimento do lado esquerdo do coração)
· Direita: geralmente ocorre após comprometimento do lado esquerdo; artéria pulmonar não desemboca toda → ventrículo direito cheio → átrio direito não consegue desembocar totalmente → veias cavas não conseguem desembocar no átrio direito. 
· Gera quadro clínico de hepatomegalia, ascite, edema de m. inferior
· Causa primária: hipertensão arterial pulmonar (+ comum), estenose pulmonar, IAM
OBS: geralmente, a art. pulmonar fica cheia justamente pelo pulmão já estar congestionado porque a veia pulmonar estava cheia.
· Classes Funcionais da IC
· I: sintomas (dispneia) apenas com esforços extra-habituais. Nenhuma limitação, apesar de doença cardíaca diagnosticada
· II: paciente assintomático em repouso, sintomas com esforços habituais; limitação física leve
· III: sintomas com esforços menores que os habituais, limitação física moderada
· IV: sintomas em repouso, grave limitação física
· Objetivos do Tratamento da ICC
· Diminuir a pré-carga e a pós-carga
· Reduzir os efeitos do SNS e do SRAA
· Evitar remodelamento do tecido muscular cardíaco
· Quando não consegue se atingir os objetivos acima, o objetivo passa a ser aumentar a contração muscular cardíaca
· Classes Farmacológicas
1. Cardiotônicos: aumentam a força de contração cardíaca (inotrópicos positivos)
[1.1] Glicosídeos digitálicos
· Ação: inibição da Na+/K+ ATPase da célula muscular cardíaca
· Aumenta o Na+ intracelular, inibindo o trocador Na+/Ca2+ e aumentando o Ca2+ intracelular → ↑ força de cont.
· Em dose terapêutica, reduzem a FC por aumentarem a atividade do nervo vago (parassimpático), retardando a condução atrioventricular, lentificando-a
· Inotropismo positivo e cronotropismo negativo
· Efeitos adversos: arritmias, distúrbios visuais, desorientação, alucinação, agitação, crises convulsivas, ginecomastia, náusea, vômito e diarreia
[1.2] Agonistas adrenérgicos:
· Utilizados em situação de grave redução do DC (IC descompensada), geralmente em UTIs ou no choque cardiogênico
[1.3] Inibidores da fosfodiesterase III: 
· Provocam aumento do AMPc intracelular, gerando ↑ contratilidade cardíaca e ↓ RVP
[1.4] Levosimendana/Sensibilizador do Ca2+:
· ↑ afinidade da troponina ao cálcio, estimulando a contração do m. cardíaco
· Ativa canais de K+ dependentes do ATP, gerando hiperpolarização da musculatura lisa arterial, causando vasodilatação, melhorando o DC
· Usado em ambiente hospitalar e na IC descompensada
2. Diuréticos:
· Usados para a redução do componente congestivo da ICC e para o tratamento de complicações agudas (EAP)
· No início, pode-se usar diuréticos tiazídicos, mas os de escolha são os diuréticos de alça (↓ volemia – ↓ pré-carga)
3. Bloqueadores β-adrenérgicos
· Usa-se os de 3ª geração, porque além de β-bloqueadores, possuem ações cardiovasculares adicionais
· Carvedilol: antagonista β não seletivo e antagonista α1 – vasodilatação, ↓ RVP, ↓ pós-carga
· Metoprolol, bisoprolol e nebivolol: antagonista β1 seletivo e indutor da formação de NO
· NO: ação vasodilatadora, diminui pré-carga, melhora pós-carga
· Seu uso gera diminuição do tônus simpático (↓ FC e PA) e ↓ liberação de renina no aparelho justaglomerular
· ↓ FC: aumenta o tempo de enchimento ventricular
· A diminuição indireta da RVP pela inibição da lib. de renina facilita o débito cardíaco
· ↓ remodelamento cardíaco por bloquear ação da noradrenalina
4. Inibidores do SRAA: cumprem todos os objetivos do tratamento da IC, exceto o último
· Antagonistas da Renina
· Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (iECA)
· Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina II (BRA)
· Diminui remodelamento cardíaco (angt. II é muito fibrogênica); 
· Reduzem pré-carga (↓ lib. de aldosterona – ↓ volemia, portanto ↓ enchimento ventricular) e pós-carga (vasodilatação)
· Benefícios:
· Diminuição da pré-carga (por redução da retenção de sal e água via aldosterona e via própria angiotensina II)
· Diminuição da pós-carga (por redução da resistência vascular periférica)
· Diminuição do tônus simpático
· Diminuição da remodelação do tecido cardíaco
5. Antagonistas da Aldosterona:
· Diminuição da pré-carga
· Diminuição da remodelação do tecido cardíaco
· Se uso concomitante com diurético de alça, reduz o risco de hipocalemia (faz parte do grupo dos poupadores de potássio)
6. Inibidor da Neprisilina: nova classe, só existe um (SACUBITRIL)
· A neprisilina é uma enzima que degrada os peptídeos natriuréticos (produzidos por átrios e ventrículos), que têm liberação estimulada pela distensão da parede do coração (↑ volemia) e seriam responsáveis pelo aumento da natriurese – ↑ excreção de Na+ – ↑ excreção de água
· Ao inibir a enzima que degrada, há ↑↑ dos níveis de peptídeo natriurético
· A neprisilina degrada, também, a bradicinina, gerando ↑↑ níveis de bradicinina (vasodilatação)
· Casos Práticos
· Paciente de 60 anos, com diagnóstico de HAS de longa data, recebe o diagnóstico recente de ICC. Não apresenta queixa de dispneia quando realiza as atividades habituais, somente quando as extrapola. 
↳ iniciar protocolo de IC. Se ele já usa algum desses fármacos, associa com os outros, se não, inicia-los.
↳ uso de inibidor de SRAA (iECA ou BRA), β-bloqueador de 3ª geração e bloqueador de aldosterona
· Paciente de 52 anos, com história de IAM há 6 anos, chega ao ambulatório queixando-se de dispneia que surgiu recente, mesmo realizando as atividades que executava antes sem sintomas, além de edema de membros inferiores. 
↳ edema de m. inferiores já indica congestão, comprometimento do lado direito do coração
↳ uso de inibidor de SRAA (iECA ou BRA), β-bloqueador de 3ª geração, bloqueador de aldosterona e diurético de alça (devido ao edema, sinal de congestão)
· Paciente de 63 anos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca há 3 anos, em uso de carvedilol, enalapril, furosemida e espironolactona, vem referindo piora progressiva da dispneia.
↳ já usa tudo em dose máxima, déficit contrátil significativo; entrar na fila de transplante; pouco antes, usar fármaco digitálico (cardiotônico) para ter menos dispneia, melhorar qualidade de vida