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Artrite reumatóide -

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as articulações metacarpofalangianas (MCFs) e interfalangianas proximais das mãos (IFPs), interfalangianas dos polegares, os punhos e as articulações metatarsofalangianas (MTFs) são as mais frequentemente envolvidas na enfermidade precoce. 
· AGUDA E SUBAGUDA: Em aproximadamente 15-30% dos pacientes o início da doença se faz de forma aguda ou subaguda. Os sintomas articulares clássicos da doença desenvolvem-se em um período de poucos dias a algumas semanas e não é infrequente a presença de mialgia, fadiga, febre baixa, hiporexia, emagrecimento e depressão.
· DOENÇA DE STILL DO ADULTO: Mais raramente, apresenta-se em uma forma sistêmica. A maioria dos pacientes tem febre > 38,5ºC, com um padrão cotidiano de 1 a 2 picos diários. Acompanhando os picos febris, geralmente ocorre um eritema róseo de natureza evanescente. A coluna cervical é mais frequentemente acometida e as serosites são mais comuns que nas demais formas iniciais da AR. Participam ainda do cortejo clínico a linfoadenopatia e a leucocitose. Os estudos sorológicos para FR, anticorpos anti-CCP e anticorpos antinucleares são habitualmente negativos e os pacientes geralmente não desenvolvem nódulos subcutâneos. Muitos deles são submetidos a extensa propedêutica clínica, sobretudo à procura de infecções ou neoplasias, pois o diagnóstico da doença de Still do adulto permanece como de exclusão.
· PADRÃO PALINDRÔMICO: outra forma menos frequente de apresentação da AR. A artrite é mono ou oligoarticular e o início dos sintomas é súbito, habitualmente de forte intensidade e acompanhado por calor, edema e rubor. O quadro articular perdura, em média, de 12 horas a alguns dias e evolui por crises, com períodos de remissão variando de dias a vários meses. Pode ser semelhante à artrite gotosa aguda. Cerca de 1/3 dos casos de reumatismo palindrômico evolui para AR típica. 
· Na AR as articulações mais frequentemente envolvidas no início da enfermidade são os punhos, as MCFs, as IFPs, as MTFs, os ombros e os joelhos. Com a evolução da doença, outras articulações costumam ser afetadas: os tornozelos, os cotovelos, as IFPs dos pés, a coluna cervical, as esternoclaviculares, as temporomandibulares, as coxofemorais, as cricoaritenóideas e, de forma menos frequente, as articulações entre os ossículos dos ouvidos e as interfalangianas distais (IFDs) de mãos e pés.
· Esse acometimento articular se dá de maneira aditiva, sendo que a forma simétrica de cometimento é a regra na doença já estabelecida. 
· De modo geral, a dor é moderada e permite ao paciente realizar, pelo menos em parte, suas atividades da vida diária. Caracteristicamente, a dor é de ritmo inflamatório (pior pela manhã e à noite) e, via de regra, o paciente se queixa de rigidez articular ao levantar-se pela manhã e após períodos de imobilização prolongada. 
· Rigidez matinal > 60 minutos
· Alterações locais de inflamação articular são frequentes, com a presença de calor, edema com ou sem efusão (derrame articular), rubor (geralmente leve) e limitação de movimentos articulares. Nos casos de evolução mais longa ou sem tratamento adequado são comuns as instabilidades articulares e as deformidades.
· A doença articular resulta, em última análise, de alterações locais e periarticulares, cujo aspecto é bastante peculiar. Nas mãos e punhos, pode-se observar tumefação das articulações MCFs, em especial da segunda e terceira, bem como tumefação dos punhos.
· Frequentemente há uma hipotrofia dos músculos interósseos do dorso das mãos. Esse conjunto de alterações denomina-se "mãos em dorso de camelo". Outra característica da mão reumatoide é a semiflexão dos punhos, com saliência da cabeça da ulna e o desvio ulnar dos dedos, ligado a um afrouxamento dos meios de contenção das articulações MCFs. Ocorre subluxação das articulações MCFs e dos tendões extensores dos dedos nos espaços intermetacarpianos. Outras deformidades dos dedos que podem ser vistas na AR estabelecida são as seguintes:
Dedos em fuso: secundários à tumefação das articulações IFPs.
Dedos em pescoço de cisne: ocorrem pela hiperextensão das articulações IFPs e flexão das IFDs.
Dedos em botoeira: caracterizados por uma flexão das articulações IFPs e hiperextensão das IFDs.
Dedos em martelo 
Polegares ocorre em uma posição em Z, secundária a flexão das articulações MCFs e hiperextensão das articulações interfalangianas; o polegar em adução pela artrite trapeziometacarpiana se deve à luxação para cima e para dentro do primeiro metacarpiano. 
Os cotovelos, tumefeitos e dolorosos pela presença de inflamação, podem apresentar-se em rigidez viciosa: semiflexão com semipronação de antebraços. 
Os ombros tendem a uma posição de adução e rotação interna, levando à dificuldade na execução de tarefas da vida diária.
Nos pés e tornozelos, são inicialmente acometidas as articulações MTFs e as do tarso. A retificação, ou desabamento, do arco anterior (metatarsiano) cria um pé plano anterior seguido por calosidades localizadas nas regiões de apoio sob as cabeças metatarsianas luxadas. Essas alterações levam a queixa de dor ao pisar e deambular, em que o paciente diz que se sente como "andando sobre pedregulhos". Podem ocorrer, ainda, hálux valgo e calos sobre as articulações IFPs, que muitas vezes se encontram em hiperflexão. 
O acometimento dos tornozelos e das articulações subtalares pode levar à claudicação durante a marcha. O acometimento da articulação subtalar leva a redução da inversão e eversão do pé, precedendo e ocorrendo de forma mais frequente que o acometimento da articulação do tornozelo, responsável pelos movimentos de flexoextensão do pé. 
A sinovite das articulações subtalar e talonavicular causa dor e rigidez. A medida que ocorrem perda da cartilagem e erosão óssea, aparece a deformidade em valgo com progressivo achatamento do arco plantar longitudinal.
Os joelhos são acometidos de forma precoce e quase sempre apresentam efusões articulares de intensidade variável. A posição de repouso e alívio da dor é a semiflexão, tornando-se necessário impedi-la, por ser naturalmente incompatível com a marcha normal. A artrite ativa e persistente dessas articulações, somada às atitudes viciosas, podem resultar em relaxamento das formações ligamentotendinosas e em deformidades do tipo valgo ou varo.
O acometimento das coxofemorais (CXFs) ocorre de forma mais rara, mas essas articulações podem ser afetadas tanto diretamente pela doença como indiretamente, pelo aparecimento de osteoartrite secundária. A artrite de CXFs tende a levar a uma atitude de semiflexão e adução, muito incapacitante para a marcha, para a relação sexual e para o parto. 
O acometimento da coluna vertebral é, na maioria das vezes, limitado à coluna cervical, particularmente à sua porção superior. Pode haver envolvimento da articulação sinovial entre o ligamento transverso do atlas (Cl) e o aspecto posterior do processo odontoide de C2. O ligamento transverso impede que ocorra o deslizamento anterior de C 1 sobre C2 e a sinovite dessa articulação pode comprometê-lo, levando ao aparecimento de subluxação ou luxação. As manifestações clínicas dessas alterações são dores cervicais altas, rigidez do pescoço e, às vezes, sinais neurológicos de compressão medular. A compressão, dependendo do seu grau, pode ser potencialmente fatal. A presença de subluxação atlas-áxis pode ser avaliada na radiografia de coluna cervical em perfil com flexão máxima. Se a distância entre a apófise odontoide do áxis (C2) e o arco anterior do atlas (Cl) for~ 3 mm, considera-se presente a subluxação. As articulações interapofisárias podem também ser acometidas, especialmente nas partes mais superiores. 
O acometimento das articulações temporomandibulares pode provocar dor local e dificuldades na mastigação. Ocasionalmente, a articulação cricoaritenóidea pode ser acometida, levando a rouquidão.
· As manifestações periarticulares são resultantes da extensão do processo inflamatório articular para outras estruturas do tecido conjuntivo. Como consequência, podem ocorrer: Tenossinovite estenosante estilorradial (tenossinovite