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Artrite reumatóide -

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não invasivo e de custo acessível que tem capacidade de detectar sinovite, acúmulo de fluido articular e erosão óssea na AR. Os transdutores de US de alta frequência permitem a avaliação de articulações pequenas e podem ser usados para visualizar outras estruturas, como cartilagem, superfície óssea, bainhas tendinosas e proliferação sinovial.
· Doppler colorido permite a avaliação da vascularização sinovial
· RM: é possível identificar e estimar o volume de tecido sinovial hipertrofiado, que, por sua vez, correlaciona-se com o desenvolvimento futuro de dano cartilaginoso e erosões ósseas. Na RM a sinovite é definida pelo espessamento sinovial com realce pelo meio de contraste e espessura > 1 mm, e a erosão óssea como uma lesão justa-articular de margens regulares e visível em dois planos, com ruptura da cortical vista pelo menos em um plano. 
EXAME FÍSICO
 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da é basicamente clínico, não existindo exame complementar (laboratorial, de imagem ou histopatológico) que isoladamente possa confirmá-lo ou descartá-lo. 
Quando se apresenta em sua forma bem definida, com todos os achados típicos, o reconhecimento é facilitado. Na fase inicial, o diagnóstico pode ser difícil, já que as alterações sorológicas e radiográficas características muitas vezes estão ausentes. 
Com propósitos de classificação, em 1987, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) elaborou critérios para a AR. Um paciente é considerado reumatoide se apresentar pelo menos 4 dos 7 critérios. Os critérios de 1-4 devem estar presentes por um período mínimo de 6 semanas, sendo que pacientes com 3 ou 2 critérios clínicos não são excluídos (AR possível ou provável).
Aliados a esta observação e à descoberta dos novos anticorpos anti-CCP, o ACR e a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) desenvolveram em conjunto novos critérios de classificação com o objetivo de aumentar, principalmente, a sensibilidade do diagnóstico em fases mais precoces da doença. 
Pontuação > 6 é necessária para a classificação definitiva. Somente devem ser avaliados pelos critérios de 2010 os indivíduos que apresentem pelo menos uma articulação com sinovite clínica definida (edema) que não seja mais bem explicada por outra doença. Os critérios podem ser preenchidos de forma prospectiva ou retrospectiva, se houver registro adequado. Se o paciente apresentar uma história compatível com AR, mesmo que não documentada, e erosões radiográficas típicas, pode-se proceder diretamente à classificação como AR, independentemente do preenchimento dos critérios. O domínio acometimento articular refere-se a qualquer articulação dolorosa ou inchada (excluindo interfalangianas distais de pé ou mão, primeira metatarsofalangiana e primeira carpometacarpiana). 
Consideram-se pequenas articulações, as metacarpofalangianas, interfalangianas proximais, metatarsofalangianas (da 2ª à 5ª), 1 ª interfalangiana e punhos. Como grandes articulações, ombros, cotovelos, quadril, joelhos e tornozelos. Articulações adicionais (temporomandibular, esternoclavicular, acromioclavicular, entre outras) podem ser contadas na avaliação de "mais de 1 articulações", desde que ao menos 1 pequena articulação esteja acometida. 
Não há recomendação para que se substituam os critérios de 1987 pelos de 2010, podendo ambos ser utilizados ou um dos, para fins de classificação. É importante ressaltar que nenhum dos critérios, de 1987 e de 2010, é diagnóstico, mas, sim, classificatórios, tendo sido desenvolvidos basicamente com a finalidade de definir populações homogêneas para inclusão em estudos clínicos. O diagnóstico da AR é complexo e inclui diversos aspectos que dificilmente poderiam ser resumidos na forma de escores. Eventualmente, esses critérios formais podem servir como guias para o estabelecimento do diagnóstico clínico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Infecções: Virais (dengue, HIV, parvovírus, citomegalovírus, hepatite), bacterianas (N. Gonorrhoeae, S. Aureus)
· Espondiloartrites: artrite reativa, EA, APSo, artrite enteropática;
· Doenças do tecido conjuntivo: LES, SS, polimialgia reumática, vasculites;
· Artrites microcristalinas: gota, condrocalcinose;
· Neoplasias: metástases, linfoma;
· Outras: doenças da tireóide, OA, sarcoidose, amiloidose
ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA RESPOSTA
Uma avaliação inicial sistemática da atividade da doença e do dano articular facilita a avaliação da progressão da AR e da resposta ao tratamento. Essa avaliação deve incluir os seguintes parâmetros:
· A – Dados subjetivos (sintomas de atividade da doença):
Presença e duração da rigidez matinal e da fadiga.
Grau de dor articular relatada pelo paciente (pode ser avaliada por uma escala visual analógica [EVA]).
· B – Exame físico (evidências objetivas de atividade da doença):
Número de articulações edemaciadas.
Número de articulações dolorosas.
Presença de manifestações viscerais: nódulos subcutâneos, episclerite, neuropatia sensorial, serosite, vasculite, síndrome de Felty, neuropatia motora, doença intersticial pulmonar.
· C – Laboratório (evidências objetivas de atividade da doença ou presença de comorbidades e toxicidade por drogas):
VHS e PCR
Hemograma (anemia na ausência de perda crônica ou hematúria, leucocitose e trombocitose são sinais de doença ativa).
Testes de funções hepática e renal, com urinálise.
Análise do líquido sinovial (leucocitose acentuada e viscosidade alta são características do líquido inflamatório).
· D – Avaliação do estado funcional e da qualidade de vida (questionários padronizados):
Avaliação global, realizada pelo paciente e pelo médico, da atividade da doença (avaliada por EVAs).
Grau de capacidade e de limitação funcional
Índices de qualidade de vida
· E – Imagem:
Radiografias de articulações acometidas selecionadas (mãos, pés, outras).
US e RM articular em casos selecionados.
INDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA
A remissão da doença é alcançada quando sua atividade se encontra ausente. Para se definir essa remissão clínica, de modo a se entenderem melhor a história natural da AR e os efeitos do tratamento, o Colégio Americano de Reumatologia propôs os seguintes critérios:
· Rigidez matinal inferior a 15 minutos.
· Ausência de fadiga.
· Ausência de dor articular.
· Ausência de dor à mobilização articular.
· Ausência de edema articular e das bainhas tendinosas.
· VHS < 30 mm/hora (mulheres) ou 20 mm/hora (homens).
A doença é considerada em remissão quando o paciente apresentar pelo menos 5 dos 6 critérios mencionados anteriormente, com duração mínima de 2 meses consecutivos. Sem manifestações clínicas de vasculite ativa, serosite, miosite, febre e emagrecimento recente e inexplicável.
TRATAMENTO
RECOMENDAÇÕES DO EULAR:
· Terapia com DMARD deve ser iniciada assim que for feito o diagnóstico (preferencialmente biológico)
· Podem ser associados glicocorticoides a curto prazo
· Se intolerância ao metotrexato, pode ser usado leflunomida ou sulfassalazina
· Se não há resposta com os primeiros DMARDs e se o paciente tem fatores de mau prognóstico, pode-se associar um biológico com um sintético 
Dmards sintéticos: Dmards biológicos: