Artrite reumatóide -

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ARTRITE REUMATOIDE
DEFINIÇÃO
É uma doença sistêmica do tecido conjuntivo cujas alterações predominantes ocorrem nas estruturas articulares, periarticulares e tendinosas.
Manifesta-se por meio dos sinais cardinais de inflamação, e o substrato anatômico mais característico desse acometimento está sediado na membrana sinovial. 
Como se trata de doença sistêmica, embora as manifestações articulares lhe sejam típicas, muitos órgãos podem ser envolvidos, sobretudo naqueles pacientes com doença articular.
Continua sendo uma enfermidade de causa desconhecida, apesar da descoberta de alguns fatores que podem participar do desencadeamento e da perpetuação da doença. Uma grande variedade de manifestações é possível não somente em sua apresentação, mas também durante o curso clínico, podendo causar desconforto que dura de semanas a meses ou até mesmo anos de profunda incapacidade.
EPIDEMIOLOGIA
· Doença articular inflamatória mais comum com incidência de 0,5 – 1,0%
· Mais comum em mulheres (3:1) 
· Faixa etária de 30-50 anos
· A prevalência é maior em parentes de primeiro grau
· A mortalidade está aumentada, em especial pelo aumento do risco cardiovascular
ETIOPATOGENIA
Doença de patogênese complexa e multifatorial, com a participação de fatores genéticos, hormonais e ambientais. Trata-se de doença em que há, desde a fase inicial pré-articular, perda da autotolerância e consequente autoimunidade traduzidas por ativação linfocitária e produção de autoanticorpos.
Fatores neuroendócrinos, genéticos e ambientais determinam o aparecimento das manifestações articulares, fase caracterizada pelo desequilíbrio entre citocinas pró e anti-inflamatórias e recrutamento articular de macrófagos, neutrófilos, células T, B e natural killers, além de ativação de fibroblastos, osteoclastos e condrócitos.
Esse influxo celular é responsável por inflamação sinovial crônica, cujos mediadores principais são as citocinas interleucina (IL) 1, 17 e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), assim como prostaglandinas e metaloproteinases. Os resultados histopatológicos são a destruição da cartilagem articular e a erosão óssea mediadas por fibroblastos, condrócitos e osteoclastos, e o resultado clínico, por sua vez, se traduz pela ocorrência das deformidades e incapacidade funcional. 
· Genética: estudos genéticos já documentaram a ocorrência da enfermidade com características familiares, mas a predisposição genética explica 15% da suscetibilidade à AR. Vários genes estão relacionados com a AR, com evidências mais estabelecidas para a doença soropositiva (fator reumatoide ou anticorpos contra peptídeos citrulinados Anti-ccp). Depois do sexo feminino (mulheres são acometidas 3 a 4 vezes mais do que homens), o principal predisponente genético é o antígeno leucocitário humano (HLA). Como fatores desencadeantes do processo de doença, em indivíduos geneticamente predispostos, a homeostasia imunológica seja rompida por fatores externos, levando à perda da autotolerância. 
DR1 (mais frequente) e DR4 (doença mais grave e FR alto).
· Tabagismo: tem intensa relação com a artrite reumatoide, é um fator de risco passível de intervenção. É importante não somente para o aparecimento da doença, como também está relacionado com a gravidade, a concomitância de manifestação extra-articular e a presença do FR. A ação lesiva do tabagismo e outros agressores brônquicos seriam responsáveis pela transformação de resíduos de arginina em citrulina (através da PAD4), evento denominado citrulinização que gera aminoácidos que dão origem, por perda de tolerância, a uma reação contra proteínas citrulinadas que pode ser identificada pela pesquisa de anticorpos antipeptídeo citrulinado (anti-CCP).
O risco de AR diminuiu com a cessação do tabagismo, mas ainda é mais alto do que naqueles que nunca fumaram. Esses pacientes apresentam menor resposta aos DMARDs.
· Bactérias e vírus: também têm sido implicados na etiopatogênese da AR, entre eles os vírus parvovírus e Epstein-Barr, o micoplasma, o Mycobacterium e bactérias da microbiota intestinal. Admite-se que, durante a infecção por esses agentes, a formação de imunocomplexos pode determinar o aparecimento do FR. Há também evidências indicando que pacientes com AR apresentam maior incidência de doença periodontal e vice-versa. A infecção pela bactéria Porphyromonas gingivalis, que expressa a enzima PAD4, desencadearia uma resposta autoimune a partir da citrulinização de proteínas, o que explicaria a presença de anti-CCP e o desenvolvimento posterior da doença clínica nesses pacientes. 
· Linfócitos T nas articulações: ativados, os linfócitos estimulam os monócitos, macrófagos e fibroblastos sinoviais a produzirem mais citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF-alfa, fundamentais no processo de inflamação da AR, além de metaloproteinases. Assim, citocinas ativam outras citocinas e outras células, criando uma rede de citocinas pró-inflamatórias. O TNF-alfa desempenha um papel importante ao proporcionar estímulo aos fibroblastos da sinóvia para a síntese da colagenase (enzima proteolítica) e estímulo à reabsorção óssea. As erosões ósseas decorrem, também, de um desequilíbrio entre o ligante do receptor ativador do fator nuclear NFK-B (RANK), a osteoprotegerina e o RANK, os quais participam da maturação e ativação dos osteoclastos. O ligante do RANK (RANKL) é o fator mais importante para a diferenciação dos osteoclastos. A osteoprotegerina, também conhecida como fator inibidor dos osteoclastos, é uma citocina antagonista, produzida e liberada pelos osteoclastos ativados, e possui um papel importante na regulação do metabolismo ósseo, já que inibe a maturação dos osteoclastos. Na membrana sinovial inflamada de pacientes com AR encontra-se maior expressão de RANKL nos locais de erosões ósseas. 
· Fator Reumatoide: promove a ativação do complemento por meio da formação de imunocomplexos com fixação de complemento estimulando a inflamação e levando a sinovite crônica. Contudo, o papel específico do FR na AR não está, ainda, totalmente esclarecido. O FR pode ser de qualquer classe de imunoglobulina (IgM, IgG ou IgA), mas os testes comumente empregados detectam apenas a classe IgM, e títulos mais elevados de FR têm sido relacionados com doença mais grave.
Os comprometimentos articular e periarticular têm início com alterações observadas na membrana sinovial. 
Na fase de exsudação, a congestão e o edema são mais acentuados na superfície interna da membrana sinovial, particularmente próximo às bordas da cartilagem articular. Sua contrapartida é a formação de derrame no espaço articular. 
A fase crônica é caracterizada por uma membrana sinovial hiperplasiada, com a formação de um tecido de granulação que recobre a cartilagem e o osso subcondral (pannus). O pannus é um tecido invasivo composto por células que produzem grandes quantidades de enzimas destrutivas que progressivamente substitui a cartilagem hialina. Apresenta uma rica formação vascular, a angiogênese, que é fundamental para o desenvolvimento e a manutenção da fase crônica. Tem capacidade de maturação pluripotencial e pode apresentar metaplasia em tecido sinovial, cartilaginoso hialino, fibroso ou ósseo. O resultado final é a anquilose fibrosa ou óssea.
· Hormonais: O estrogênio diminui a apoptose de LT B que seleciona a autorreatividade. A gravidez é um estado protetor. Menarca precoce aumenta o risco da doença.
FATORES DE RISCO
· Suscetibilidade genética
· Tabagismo
· Infecção viral ou bacterina
· Fator reumatoide em títulos altos (acometimento extra articular)
· Anti-ccp positivo
QUADRO CLÍNICO
· FORMA CLÁSSICA: Se instala de maneira insidiosa e progressiva – levando de semanas a meses até o seu estabelecimento completo. 
Os sintomas iniciais podem ser articulares e/ ou sistêmicos. Em alguns pacientes, consistem em astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa ou dores musculoesqueléticas vagas antes do início das queixas articulares.
Noutros pacientes, as queixas iniciais consistem em uma poliartrite aditiva, periférica, simétrica, associada a edema e rigidez articular. Tipicamente,as articulações metacarpofalangianas (MCFs) e interfalangianas proximais das mãos (IFPs), interfalangianas dos polegares, os punhos e as articulações metatarsofalangianas (MTFs) são as mais frequentemente envolvidas na enfermidade precoce. 
· AGUDA E SUBAGUDA: Em aproximadamente 15-30% dos pacientes o início da doença se faz de forma aguda ou subaguda. Os sintomas articulares clássicos da doença desenvolvem-se em um período de poucos dias a algumas semanas e não é infrequente a presença de mialgia, fadiga, febre baixa, hiporexia, emagrecimento e depressão.
· DOENÇA DE STILL DO ADULTO: Mais raramente, apresenta-se em uma forma sistêmica. A maioria dos pacientes tem febre > 38,5ºC, com um padrão cotidiano de 1 a 2 picos diários. Acompanhando os picos febris, geralmente ocorre um eritema róseo de natureza evanescente. A coluna cervical é mais frequentemente acometida e as serosites são mais comuns que nas demais formas iniciais da AR. Participam ainda do cortejo clínico a linfoadenopatia e a leucocitose. Os estudos sorológicos para FR, anticorpos anti-CCP e anticorpos antinucleares são habitualmente negativos e os pacientes geralmente não desenvolvem nódulos subcutâneos. Muitos deles são submetidos a extensa propedêutica clínica, sobretudo à procura de infecções ou neoplasias, pois o diagnóstico da doença de Still do adulto permanece como de exclusão.
· PADRÃO PALINDRÔMICO: outra forma menos frequente de apresentação da AR. A artrite é mono ou oligoarticular e o início dos sintomas é súbito, habitualmente de forte intensidade e acompanhado por calor, edema e rubor. O quadro articular perdura, em média, de 12 horas a alguns dias e evolui por crises, com períodos de remissão variando de dias a vários meses. Pode ser semelhante à artrite gotosa aguda. Cerca de 1/3 dos casos de reumatismo palindrômico evolui para AR típica. 
· Na AR as articulações mais frequentemente envolvidas no início da enfermidade são os punhos, as MCFs, as IFPs, as MTFs, os ombros e os joelhos. Com a evolução da doença, outras articulações costumam ser afetadas: os tornozelos, os cotovelos, as IFPs dos pés, a coluna cervical, as esternoclaviculares, as temporomandibulares, as coxofemorais, as cricoaritenóideas e, de forma menos frequente, as articulações entre os ossículos dos ouvidos e as interfalangianas distais (IFDs) de mãos e pés.
· Esse acometimento articular se dá de maneira aditiva, sendo que a forma simétrica de cometimento é a regra na doença já estabelecida. 
· De modo geral, a dor é moderada e permite ao paciente realizar, pelo menos em parte, suas atividades da vida diária. Caracteristicamente, a dor é de ritmo inflamatório (pior pela manhã e à noite) e, via de regra, o paciente se queixa de rigidez articular ao levantar-se pela manhã e após períodos de imobilização prolongada. 
· Rigidez matinal > 60 minutos
· Alterações locais de inflamação articular são frequentes, com a presença de calor, edema com ou sem efusão (derrame articular), rubor (geralmente leve) e limitação de movimentos articulares. Nos casos de evolução mais longa ou sem tratamento adequado são comuns as instabilidades articulares e as deformidades.
· A doença articular resulta, em última análise, de alterações locais e periarticulares, cujo aspecto é bastante peculiar. Nas mãos e punhos, pode-se observar tumefação das articulações MCFs, em especial da segunda e terceira, bem como tumefação dos punhos.
· Frequentemente há uma hipotrofia dos músculos interósseos do dorso das mãos. Esse conjunto de alterações denomina-se "mãos em dorso de camelo". Outra característica da mão reumatoide é a semiflexão dos punhos, com saliência da cabeça da ulna e o desvio ulnar dos dedos, ligado a um afrouxamento dos meios de contenção das articulações MCFs. Ocorre subluxação das articulações MCFs e dos tendões extensores dos dedos nos espaços intermetacarpianos. Outras deformidades dos dedos que podem ser vistas na AR estabelecida são as seguintes:
Dedos em fuso: secundários à tumefação das articulações IFPs.
Dedos em pescoço de cisne: ocorrem pela hiperextensão das articulações IFPs e flexão das IFDs.
Dedos em botoeira: caracterizados por uma flexão das articulações IFPs e hiperextensão das IFDs.
Dedos em martelo 
Polegares ocorre em uma posição em Z, secundária a flexão das articulações MCFs e hiperextensão das articulações interfalangianas; o polegar em adução pela artrite trapeziometacarpiana se deve à luxação para cima e para dentro do primeiro metacarpiano. 
Os cotovelos, tumefeitos e dolorosos pela presença de inflamação, podem apresentar-se em rigidez viciosa: semiflexão com semipronação de antebraços. 
Os ombros tendem a uma posição de adução e rotação interna, levando à dificuldade na execução de tarefas da vida diária.
Nos pés e tornozelos, são inicialmente acometidas as articulações MTFs e as do tarso. A retificação, ou desabamento, do arco anterior (metatarsiano) cria um pé plano anterior seguido por calosidades localizadas nas regiões de apoio sob as cabeças metatarsianas luxadas. Essas alterações levam a queixa de dor ao pisar e deambular, em que o paciente diz que se sente como "andando sobre pedregulhos". Podem ocorrer, ainda, hálux valgo e calos sobre as articulações IFPs, que muitas vezes se encontram em hiperflexão. 
O acometimento dos tornozelos e das articulações subtalares pode levar à claudicação durante a marcha. O acometimento da articulação subtalar leva a redução da inversão e eversão do pé, precedendo e ocorrendo de forma mais frequente que o acometimento da articulação do tornozelo, responsável pelos movimentos de flexoextensão do pé. 
A sinovite das articulações subtalar e talonavicular causa dor e rigidez. A medida que ocorrem perda da cartilagem e erosão óssea, aparece a deformidade em valgo com progressivo achatamento do arco plantar longitudinal.
Os joelhos são acometidos de forma precoce e quase sempre apresentam efusões articulares de intensidade variável. A posição de repouso e alívio da dor é a semiflexão, tornando-se necessário impedi-la, por ser naturalmente incompatível com a marcha normal. A artrite ativa e persistente dessas articulações, somada às atitudes viciosas, podem resultar em relaxamento das formações ligamentotendinosas e em deformidades do tipo valgo ou varo.
O acometimento das coxofemorais (CXFs) ocorre de forma mais rara, mas essas articulações podem ser afetadas tanto diretamente pela doença como indiretamente, pelo aparecimento de osteoartrite secundária. A artrite de CXFs tende a levar a uma atitude de semiflexão e adução, muito incapacitante para a marcha, para a relação sexual e para o parto. 
O acometimento da coluna vertebral é, na maioria das vezes, limitado à coluna cervical, particularmente à sua porção superior. Pode haver envolvimento da articulação sinovial entre o ligamento transverso do atlas (Cl) e o aspecto posterior do processo odontoide de C2. O ligamento transverso impede que ocorra o deslizamento anterior de C 1 sobre C2 e a sinovite dessa articulação pode comprometê-lo, levando ao aparecimento de subluxação ou luxação. As manifestações clínicas dessas alterações são dores cervicais altas, rigidez do pescoço e, às vezes, sinais neurológicos de compressão medular. A compressão, dependendo do seu grau, pode ser potencialmente fatal. A presença de subluxação atlas-áxis pode ser avaliada na radiografia de coluna cervical em perfil com flexão máxima. Se a distância entre a apófise odontoide do áxis (C2) e o arco anterior do atlas (Cl) for~ 3 mm, considera-se presente a subluxação. As articulações interapofisárias podem também ser acometidas, especialmente nas partes mais superiores. 
O acometimento das articulações temporomandibulares pode provocar dor local e dificuldades na mastigação. Ocasionalmente, a articulação cricoaritenóidea pode ser acometida, levando a rouquidão.
· As manifestações periarticulares são resultantes da extensão do processo inflamatório articular para outras estruturas do tecido conjuntivo. Como consequência, podem ocorrer: Tenossinovite estenosante estilorradial (tenossinovitede De Quervain): inflamação do tendão do extensor curto e abdutor longo do polegar e de suas respectivas bainhas. Tenossinovite estenosante dos flexores dos dedos das mãos ("dedos em gatilho"). Síndrome do túnel do carpo e do tarso.
Rupturas tendinosas nas mãos, levando à impotência na extensão dos dedos. Bursites e cistos sinoviais. Esses últimos, quando vistos na região posterior dos joelhos (fossa poplítea), são denominados cistos de Baker. Formam-se na porção medial dos músculos gastrocnêmico e semimembranoso e podem se comunicar com a articulação. Sua ruptura leva a uma invasão dolorosa das partes moles da panturrilha pelo líquido sinovial e, nesse caso, impõe-se o diagnóstico diferencial com tromboflebite ou trombose venosa profunda da panturrilha.
· Manifestações extra-articulares e sistêmicas: podem, eventualmente, ser fatais, a frequência e a gravidade das manifestações extra-articulares variam muito com a própria duração da doença e sua gravidade. No início da enfermidade, são frequentemente encontrados sintomas e sinais sistêmicos como astenia, hiporexia, ansiedade, mialgia e emagrecimento leve. Pode haver também, mais raramente, linfoadenopatia e febre baixa a moderada. Esses sintomas podem preceder ou acompanhar o início das manifestações articulares. 
Pele: pode ser modificada por hipotrofias, eritemas, alterações secundárias a vasculites e, de forma menos frequente, fenômeno de Raynaud. 
Unhas: podem se tornar quebradiças. 
Equimoses: corticoides são responsáveis por atrofia cutânea e pela presença de equimoses.
Nódulos subcutâneos: são, possivelmente, as manifestações extra-articulares mais frequentes, ocorrendo em 20-40% dos pacientes. Eles ocorrem principalmente em pacientes que têm o FR positivo. Tem tamanho variado, de milímetros a centímetros de diâmetro, são indolores e muitas vezes móveis nos planos superficiais. Localizam-se habitualmente sobre superfícies extensoras articulares, áreas submetidas à pressão e, mais raramente, podem ser encontrados em vísceras como olhos, pulmões e cordas vocais. Seu aspecto histológico é considerado característico, apesar de não ser completamente patognomônico, pode ser identificado um foco de necrose fibrinoide central circundado por fibroblastos. Acredita-se que seja o resultado de vasculite de pequenos vasos.
Vasculites: são complicações temidas na doença e sua expressão clínica é de natureza proteiforme. Uma das alterações patológicas iniciais da AR inclui alterações inflamatórias em pequenos vasos. Entretanto, no que se refere à vasculite manifesta como complicação, o foco é nas artérias ou arteríolas que levam a ulceração cutânea, neuropatia periférica ou acometimento de órgãos internos. Felizmente, trata-se de manifestação menos comum
e sua presença geralmente está associada à AR grave, ativa e com anos de evolução. 
Arterite visceral: pode acometer coração, pulmões, intestinos, rins, fígado, baço, pâncreas, linfonodos e testículos. Os achados patológicos das vasculites variam de uma vasculite leucocitoclástica a uma pan-arterite de artérias de pequeno e médio calibres, com os mesmos achados clínicos das poliarterites necrotizantes. A neuropatia periférica, secundária à vasculite dos vasa-nervorum, varia de uma forma sensorial discreta a uma neuropatia mista mononeurite múltipla) de grave evolução. 
Formas de acometimento do sistema nervoso: incluem nódulos no Sistema Nervoso Central (SNC), mielopatia cervical e compressões nervosas periféricas.
Estruturas cardíacas: pericardite, miocardite pela formação de granulomas ou vasculite, distúrbios do sistema de condução, endocardite e arterite coronariana. A pericardite e a miocardite habitualmente não provocam sintomatologia nos pacientes reumatoides. Indivíduos com AR possuem risco até 3 vezes maior de novo evento cardiovascular quando em comparação com indivíduos sem doenças inflamatórias, mesmo após correção para fatores de risco tradicionais para DAC. 
Olhos: são acometidos em cerca de 15-25% dos casos de AR, sendo a ceratoconjuntivite seca a manifestação mais comum, afetando cerca de 10% dos pacientes. Quando se associa a um comprometimento inflamatório das glândulas salivares, cuja tradução mais comum é a xerostomia, tem-se a síndrome de Sjõgren secundária. O quadro ocular é representado por diminuição da secreção lacrimal, conjuntivite papilar crônica e alterações corneanas representadas pelas ceratites. 
Síndrome de Felty: AR em combinação com esplenomegalia e leucopenia. Ocorre em pacientes com doença de anos de evolução, com FR positivo, nódulos e deformidades. Alguns pacientes não apresentam sinovite ativa na época em que a síndrome de Felty se desenvolve. Em muitos pacientes, verifica-se a presença de úlceras em membros inferiores, hiperpigmentação cutânea e anticorpos antinucleares. 
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS
São inespecíficas, mas há habitualmente um conjunto de achados que – adicionados à história clínica, ao exame físico e aos dados de exames de imagem - permitem a formulação do diagnóstico.
· hemograma uma anemia moderada, que é normocítica e hipocrômica ou normocrômica, encontrada nas formas mais ativas da doença, sendo seu mecanismo o habitual das doenças crônicas. A concentração sérica do ferro pode estar baixa, enquanto a ferritina pode estar elevada. E possível encontrar, ainda, leucocitose, eosinofilia (correlação positiva com soropositividade para FR) e trombocitose (correlação positiva com atividade de doença e presença de manifestações clínicas extra-articulares).
· Velocidade de hemossedimentação (VHS) e a dosagem de proteína C reativa (PCR): provas de atividade inflamatória são os marcadores laboratoriais mais utilizados para avaliar o grau de atividade da AR e a evolução do processo inflamatório. 
· FR e anti-CCP: auxiliam no diagnóstico. A pesquisa do FR encontra-se positiva em 70-80% dos pacientes com AR O FR é constituído por autoanticorpos de diferentes classes de imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) Individualmente, sua utilidade como teste diagnóstico é limitado, já que 30% a 50% dos pacientes, no início do quadro, podem ser soronegativos para esse autoanticorpo. curso mais grave da doença. Anti-CCP, demonstraram boa aplicabilidade clínica e podem ser detectados em aproximadamente 70% a 80% dos soros de pessoas com AR com especificidade de 90% a 98%, como aparecem precocemente durante a evolução da doença, sua detecção é útil para auxiliar no diagnóstico nas fases iniciais da enfermidade, especialmente naqueles casos em que há dúvida diagnóstica e o FR é negativo. Existe evidência de que a presença de anticorpos anti-CCP tem correlação com evolução mais grave da AR, podendo ser usados como indicadores de progressão e prognóstico. 
EXAMES DE IMAGEM
· Radiografia convencional: modificações estruturais nas pequenas articulações das mãos e dos pés são as mais precoces e mais frequentes entre as do esqueleto apendicular e constituem boa indicação de lesão articular em geral. Na prática clínica indica-se a realização de radiografias de mãos/punhos e antepés como avaliação básica e, depois do diagnóstico, 12 meses seria o período recomendado para o acompanhamento radiográfico. Entre as manifestações radiográficas na AR citam-se:
1. Simetria: constitui importante critério diagnóstico;
2. Osteopenia: alteração característica e precoce. No início, é periarticular, e com a evolução torna-se mais difusa;
3. Aumento de partes moles: traduz acometimento periarticular ou efusões intra-articulares. E uma alteração precoce;
4. Redução do espaço articular: deve-se à destruição progressiva da cartilagem articular;
5. Erosões ósseas: indicam destruição da cartilagem articular e ocorrem em casos mais avançados da doença;
6. Cistos ósseos ou geodas: são representados por áreas translúcidas subcondrais e se devem à invasão da cartilagem e do osso pelo pannus reumatoide;
7. Deformidades e instabilidades: relacionam-se com as lesões
tendinosas, como frouxidão e rupturas, e às vezes têm relação
direta com destruição cartilaginosa ou óssea, como a
protrusão acetabular. 
· US: métodonão invasivo e de custo acessível que tem capacidade de detectar sinovite, acúmulo de fluido articular e erosão óssea na AR. Os transdutores de US de alta frequência permitem a avaliação de articulações pequenas e podem ser usados para visualizar outras estruturas, como cartilagem, superfície óssea, bainhas tendinosas e proliferação sinovial.
· Doppler colorido permite a avaliação da vascularização sinovial
· RM: é possível identificar e estimar o volume de tecido sinovial hipertrofiado, que, por sua vez, correlaciona-se com o desenvolvimento futuro de dano cartilaginoso e erosões ósseas. Na RM a sinovite é definida pelo espessamento sinovial com realce pelo meio de contraste e espessura > 1 mm, e a erosão óssea como uma lesão justa-articular de margens regulares e visível em dois planos, com ruptura da cortical vista pelo menos em um plano. 
EXAME FÍSICO
 
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da é basicamente clínico, não existindo exame complementar (laboratorial, de imagem ou histopatológico) que isoladamente possa confirmá-lo ou descartá-lo. 
Quando se apresenta em sua forma bem definida, com todos os achados típicos, o reconhecimento é facilitado. Na fase inicial, o diagnóstico pode ser difícil, já que as alterações sorológicas e radiográficas características muitas vezes estão ausentes. 
Com propósitos de classificação, em 1987, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) elaborou critérios para a AR. Um paciente é considerado reumatoide se apresentar pelo menos 4 dos 7 critérios. Os critérios de 1-4 devem estar presentes por um período mínimo de 6 semanas, sendo que pacientes com 3 ou 2 critérios clínicos não são excluídos (AR possível ou provável).
Aliados a esta observação e à descoberta dos novos anticorpos anti-CCP, o ACR e a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) desenvolveram em conjunto novos critérios de classificação com o objetivo de aumentar, principalmente, a sensibilidade do diagnóstico em fases mais precoces da doença. 
Pontuação > 6 é necessária para a classificação definitiva. Somente devem ser avaliados pelos critérios de 2010 os indivíduos que apresentem pelo menos uma articulação com sinovite clínica definida (edema) que não seja mais bem explicada por outra doença. Os critérios podem ser preenchidos de forma prospectiva ou retrospectiva, se houver registro adequado. Se o paciente apresentar uma história compatível com AR, mesmo que não documentada, e erosões radiográficas típicas, pode-se proceder diretamente à classificação como AR, independentemente do preenchimento dos critérios. O domínio acometimento articular refere-se a qualquer articulação dolorosa ou inchada (excluindo interfalangianas distais de pé ou mão, primeira metatarsofalangiana e primeira carpometacarpiana). 
Consideram-se pequenas articulações, as metacarpofalangianas, interfalangianas proximais, metatarsofalangianas (da 2ª à 5ª), 1 ª interfalangiana e punhos. Como grandes articulações, ombros, cotovelos, quadril, joelhos e tornozelos. Articulações adicionais (temporomandibular, esternoclavicular, acromioclavicular, entre outras) podem ser contadas na avaliação de "mais de 1 articulações", desde que ao menos 1 pequena articulação esteja acometida. 
Não há recomendação para que se substituam os critérios de 1987 pelos de 2010, podendo ambos ser utilizados ou um dos, para fins de classificação. É importante ressaltar que nenhum dos critérios, de 1987 e de 2010, é diagnóstico, mas, sim, classificatórios, tendo sido desenvolvidos basicamente com a finalidade de definir populações homogêneas para inclusão em estudos clínicos. O diagnóstico da AR é complexo e inclui diversos aspectos que dificilmente poderiam ser resumidos na forma de escores. Eventualmente, esses critérios formais podem servir como guias para o estabelecimento do diagnóstico clínico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· Infecções: Virais (dengue, HIV, parvovírus, citomegalovírus, hepatite), bacterianas (N. Gonorrhoeae, S. Aureus)
· Espondiloartrites: artrite reativa, EA, APSo, artrite enteropática;
· Doenças do tecido conjuntivo: LES, SS, polimialgia reumática, vasculites;
· Artrites microcristalinas: gota, condrocalcinose;
· Neoplasias: metástases, linfoma;
· Outras: doenças da tireóide, OA, sarcoidose, amiloidose
ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DA RESPOSTA
Uma avaliação inicial sistemática da atividade da doença e do dano articular facilita a avaliação da progressão da AR e da resposta ao tratamento. Essa avaliação deve incluir os seguintes parâmetros:
· A – Dados subjetivos (sintomas de atividade da doença):
Presença e duração da rigidez matinal e da fadiga.
Grau de dor articular relatada pelo paciente (pode ser avaliada por uma escala visual analógica [EVA]).
· B – Exame físico (evidências objetivas de atividade da doença):
Número de articulações edemaciadas.
Número de articulações dolorosas.
Presença de manifestações viscerais: nódulos subcutâneos, episclerite, neuropatia sensorial, serosite, vasculite, síndrome de Felty, neuropatia motora, doença intersticial pulmonar.
· C – Laboratório (evidências objetivas de atividade da doença ou presença de comorbidades e toxicidade por drogas):
VHS e PCR
Hemograma (anemia na ausência de perda crônica ou hematúria, leucocitose e trombocitose são sinais de doença ativa).
Testes de funções hepática e renal, com urinálise.
Análise do líquido sinovial (leucocitose acentuada e viscosidade alta são características do líquido inflamatório).
· D – Avaliação do estado funcional e da qualidade de vida (questionários padronizados):
Avaliação global, realizada pelo paciente e pelo médico, da atividade da doença (avaliada por EVAs).
Grau de capacidade e de limitação funcional
Índices de qualidade de vida
· E – Imagem:
Radiografias de articulações acometidas selecionadas (mãos, pés, outras).
US e RM articular em casos selecionados.
INDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA
A remissão da doença é alcançada quando sua atividade se encontra ausente. Para se definir essa remissão clínica, de modo a se entenderem melhor a história natural da AR e os efeitos do tratamento, o Colégio Americano de Reumatologia propôs os seguintes critérios:
· Rigidez matinal inferior a 15 minutos.
· Ausência de fadiga.
· Ausência de dor articular.
· Ausência de dor à mobilização articular.
· Ausência de edema articular e das bainhas tendinosas.
· VHS < 30 mm/hora (mulheres) ou 20 mm/hora (homens).
A doença é considerada em remissão quando o paciente apresentar pelo menos 5 dos 6 critérios mencionados anteriormente, com duração mínima de 2 meses consecutivos. Sem manifestações clínicas de vasculite ativa, serosite, miosite, febre e emagrecimento recente e inexplicável.
TRATAMENTO
RECOMENDAÇÕES DO EULAR:
· Terapia com DMARD deve ser iniciada assim que for feito o diagnóstico (preferencialmente biológico)
· Podem ser associados glicocorticoides a curto prazo
· Se intolerância ao metotrexato, pode ser usado leflunomida ou sulfassalazina
· Se não há resposta com os primeiros DMARDs e se o paciente tem fatores de mau prognóstico, pode-se associar um biológico com um sintético 
Dmards sintéticos: Dmards biológicos: